劉奕麟 南華大學附屬第二醫(yī)院

成本核算和控制是公立醫(yī)院財務管理制度的核心，對于促進醫(yī)院改革發(fā)展極為重要，穩(wěn)定且科學的成本控制體系有利于醫(yī)院穩(wěn)定持續(xù)地發(fā)展，提升醫(yī)療服務水平。特別在新制度背景下，更加需要科學的成本核算方法和完善的成本核算與控制機制來應對復雜、多樣的需求，提高成本管理的效率，使資源得到合理分配，有效控制醫(yī)療服務中的各項成本支出，充分發(fā)揮財務部門在醫(yī)院管理中的職能。本文即以新制度下公立醫(yī)院全成本核算及控制為主題，在明確理論基礎的同時，探究全成本核算的現(xiàn)實意義，并提出具體的措施。

一、新制度下公立醫(yī)院全成本核算的理論基礎

公立醫(yī)院成本核算由幾種方法組成，包括了全成本核算、變動成本核算、不完全成本核算。其中不完全成本核算是早期受制于核算環(huán)境和理論基礎限制下應用的核算手段，變動成本核算也屬于其中的一種，僅僅核算醫(yī)院變動的成本項目，對于固定成本則不核算。而全成本核算是相對不完全成本而言，不管是醫(yī)院的管理活動，還是醫(yī)療活動，所產生的成本項目都會作為醫(yī)院成本的一部分展開核算，所以，這一核算方法包含了固定成本和變動成本。結合新制度來看，醫(yī)院成本項目包括衛(wèi)生材料費、藥品費、人員經費、無形資產攤銷費、固定資產折舊費等類型，那么全成本核算范圍中需要納入科研項目支出、財政項目的補助支出等構成的無形資產攤銷、固定資產折舊。而且醫(yī)療技術、臨床服務等一些輔助類的科室匯集的直接成本，在核算醫(yī)療業(yè)務成本時也相應納入其中。由于公立醫(yī)院成本核算對象具有差異性，那么在核算過程中相應進行明確劃分，包括服務項目成本核算、病種成本核算、科室全成本核算、診次成本核算、床日成本核算、DRG 成本核算。最后，新制度下公立醫(yī)院實施全成本核算和控制時，需要遵循及時性、相關性、真實性、可比性、適應性、全面性以及重要性原則。

二、新制度下公立醫(yī)院全成本核算及控制的現(xiàn)實意義

公立醫(yī)院具有特殊的性質，將全成本核算引入，可以有效監(jiān)控醫(yī)院成本管理工作，發(fā)揮極強的系統(tǒng)規(guī)范作用，而且成本管理上的動態(tài)化運行在很大程度上和公立醫(yī)院的發(fā)展方向相符合，促使公立醫(yī)院可以有效提升醫(yī)療服務質量和管理能力。這種管理模式除了強調精細化，同時也要求持續(xù)性和精確性，一方面成本核算的項目更加具體、標準，就縱向與橫向方面來滿足成本控制的要求，并在執(zhí)行中反饋和考核，達到醫(yī)院各個層級的成本管理目標。比如全成本核算及控制實施后，醫(yī)院績效考核方式、成本和效益的管控更加趨向規(guī)范化與合理化，能夠平衡醫(yī)院各個科室的發(fā)展效益，從而提升整體的績效考核水平。另一方面能夠讓公立醫(yī)院從各個方面強化成本控制，使資源合理分配，比如醫(yī)療設備的購置和使用等環(huán)節(jié)，可以實際情況精細制定成本控制措施和考核制度。而且其具有動態(tài)性和系統(tǒng)性，執(zhí)行中與全面預算、績效考核等管理事項結合，不斷地在實行中發(fā)現(xiàn)成本管理存在的問題，以此針對性解決、完善，從根本上強化醫(yī)院成本管理的水平和效果，提升在市場中的競爭力。

三、新制度下對公立醫(yī)院全成本核算及控制的策略

(一)深入推進DRGS 醫(yī)保付費方式

在新制度背景下，我國相應在全國多個城市組織開展了DRGS 付費試點工作，這種付費管理模式符合醫(yī)改需求，同時可以有效控制醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源。所以公立醫(yī)院在全成本核算及控制中要深入推進DRGS醫(yī)保付費方式，提升成本核算與管理能力[1]。首先要充分了解DRGS 付費方式的特征，其對于醫(yī)療服務的分類較為合理，服務費更加的透明化。在這種情況下，具有相似性的醫(yī)療服務資源可以歸類到相同的結算組中，那么醫(yī)療服務成本管控的質量可以有效提升。同時，DRGS 醫(yī)保付費方式與醫(yī)院績效考核的結合，能夠讓醫(yī)療服務中的資源配置更加有效，提升公立醫(yī)院各科室控制成本費用的積極性，讓總體的醫(yī)療費用能夠達到合理控制水平；其次，在DRGS 醫(yī)保付費方式應用下構建成本核算管理框架。醫(yī)院要根據(jù)實際情況制定完善的成本分析程序，借助大數(shù)據(jù)對病種的成本展開詳細解讀，并組織DRGS 成本分析會議，對比標準成本和成本數(shù)據(jù)波動，深入分析后建立成本控制目標，并分解目標任務，挖掘醫(yī)院當前各項成本費用存在的節(jié)約潛力，對應在實際運行中執(zhí)行[2]。

(二)借助臨床路徑加強醫(yī)院成本核算及控制效果

在公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務中，臨床路徑是在醫(yī)學證據(jù)指導下形成的標準化診療程序，其可以很好地體現(xiàn)醫(yī)療服務和效益，同時能夠防止無效的醫(yī)療成本支出。以往臨床路徑在實踐中的應用并不理想，因為觸動很多利益，執(zhí)行中困難重重。然而在醫(yī)療制度深入改革的今天，醫(yī)保付費方式發(fā)生轉變，公立醫(yī)院的收入結構同時有了調整，那么成本核算為適應變化相應做出改變，臨床路徑的價值得到凸顯，也更加符合醫(yī)院全成本核算與控制的要求[3]。但要注意的是，對于成本的控制，臨床路徑的應用并不成熟，這要求公立醫(yī)院在推進過程中將醫(yī)護人員的臨床工作流程、使用習慣以及相關的系統(tǒng)融合，形成一體化成本核算與控制模式，以為醫(yī)療路徑的執(zhí)行提供保障。最終將醫(yī)院一體化成本核算系統(tǒng)與臨床路徑科學整合，從而形成成本控制機制，更好地利用醫(yī)療資源，減少成本。

除此之外，公立醫(yī)院全成本核算中需要注重信息化的建設，在預算項目中需要引入醫(yī)院財務管理信息系統(tǒng)，逐步優(yōu)化HRP 系統(tǒng)中的功能模塊，促使HPR 系統(tǒng)數(shù)據(jù)端口和HIS 系統(tǒng)進行對接，提高成本信息的提取效率，減少醫(yī)院成本核算的程序，同時保證成本核算的數(shù)據(jù)具有準確性和真實性。另外，結合公立醫(yī)院實際成本費用的支出狀況，設定個性化成本核算流程，充分展現(xiàn)信息系統(tǒng)的集成價值，最終為醫(yī)院經濟決策和成本控制工作提供可靠、全面的信息依據(jù)，使其逐步走向規(guī)?；洜I模式[4]。

(三)結合醫(yī)院成本項目完善全成本核算體系

在成本核算與控制方面，公立醫(yī)院主要圍繞醫(yī)療服務展開，涵蓋了人員經費、醫(yī)療服務成本以及后勤成本，各部分成本存在明顯差異，比如醫(yī)療服務成本由材料成本、消耗的藥品費用、設備折舊費用組成，特別在購置醫(yī)療設備中需要花費大量的資金，而勞務成本在醫(yī)院經營過程中同樣占有較大比例，隨著社會資源進入醫(yī)療市場，公立醫(yī)院要提升自身競爭力，必須要不斷地吸引高端技術和服務管理人員，同樣會導致人力成本提升[5]。因此，新制度背景下公立醫(yī)院需要運用完善的全程成本核算體系優(yōu)化成本管理過程，提高成本控制質量。首先，分析各項成本結構內容，相應確立具體的成本控制標準，在分解后逐級下達合理的預算目標，從醫(yī)院日常運行中就成本形成正面引導；其次，使各項成本管理內容、成本核算流程得到優(yōu)化，在進入核算時需要確定全成本核算的范疇以及內容。從財務角度來說，醫(yī)院全成本核算的內容有衛(wèi)生材料費、藥品費、人員經費、無形資產攤銷費、固定資產折舊費等，核算人員在新制度下需要將月和年作為核算單位分門別類地編制成本報表[6]。最后，公立醫(yī)院需要就成本管理制定相對應的考核體系，就成本預算結果的執(zhí)行來增強各個科室和人員的成本意識，真正在醫(yī)院實際工作和運行管理中發(fā)揮成本精細化管理的作用。

四、結語

新制度背景下公立醫(yī)院全成本核算及控制是持續(xù)性發(fā)展、提高資源分配效率和市場競爭力的重要手段，其具有持續(xù)性、全面化以及規(guī)范化等優(yōu)勢，對于醫(yī)院成本的控制、資源的利用具有現(xiàn)實意義。所以在實踐中要把握DRGS 醫(yī)保付費方式的價值，在醫(yī)院成本項目功能和用途基礎上配置成本費用數(shù)據(jù)，根據(jù)成本驅動因素的差異歸類到醫(yī)院成本屬性模塊中。并且要結合醫(yī)院成本項目來完善核算體系，滿足內部管理和外部管理的需求，為社會提供更優(yōu)質、高水平的醫(yī)療服務。