鐘莉 劉靜 周曉倩

[摘要]目的：分析治療與康復(fù)一體化模式結(jié)合心理疏導(dǎo)在燒傷患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2016年3月-2019年4月筆者醫(yī)院收治的燒傷患者164例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，兩組患者均接受燒傷后常規(guī)治療，觀察組采取治療與康復(fù)一體化結(jié)合心理疏導(dǎo)模式進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)治療及健康宣教，比較兩組視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分（Visual ananlogue scoring，VAS）及瘢痕指數(shù)（Scar index，SI），采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton depression scale，HAMD）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）對(duì)患者干預(yù)后的焦慮抑郁程度進(jìn)行評(píng)分，采用巴式量表（Barthel index）、簡(jiǎn)明燒傷健康量表（Burn specific health scale，BSHS-A）對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。結(jié)果：觀察組VAS評(píng)分、SI、創(chuàng)面愈合時(shí)間、HMAD評(píng)分、HAMA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組Barthel評(píng)分、BSHS-A評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：燒傷患者實(shí)施治療與康復(fù)一體化結(jié)合心理疏導(dǎo)護(hù)理模式能減輕疼痛，加速創(chuàng)面愈合，減少瘢痕增生，降低抑郁焦慮等負(fù)面情緒，提高日常生活能力和生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]治療與康復(fù)一體化護(hù)理模式;心理疏導(dǎo);燒傷;生活質(zhì)量;焦慮;抑郁

[中圖分類號(hào)]R473? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）06-0174-03

Application of Treatment and Rehabilitation Integrated Nursing Mode Combined with Psychological Counseling in Burn Patients

ZHONG Li，LIU Jing，ZHOU Xiao-qian

（Department of Plastic and Burn Surgery，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To analyze the application effect of treatment and rehabilitation integrated nursing mode combined with psychological counseling in burn patients. Methods? A total of 164 burn patients treated in the hospital between March 2016 and April 2019 were selected and randomly divided into two groups. Both groups received conventional post-burn treatment. The observation group received treatment and rehabilitation integrated nursing mode combined with psychological counseling， while the control group received conventional rehabilitation treatment and health education. The Visual analogue scale （VAS） scores and Scar index （SI） of the two groups were compared. The Hamilton anxiety scale （HAMA） and Hamilton depression scale （HAMD） were used to evaluate anxiety and depression degree. Meanwhile， Barthel index and the Burn specific health scale （BSHS-A） were used to systematically evaluate the patients activities of daily living and quality of life. Results? The VAS score， SI， wound healing time， HMAD score and HAMA score of the observation group were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The Barthel scores and BSHS-A scores were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion? The treatment and rehabilitation integrated nursing mode combined with psychological counseling for burn patients can relieve pain， accelerate wound healing， inhibit scar hyperplasia， alleviate depression and anxiety， and improve activities of daily living and quality of life.

Key words： treatment and rehabilitation integrated nursing mode; psychological counseling; burn; quality of life; anxiety; depression

燒傷是指由火焰、熱液、激光等所造成的皮膚及黏膜損傷，深度燒傷患者可累及肌肉、骨骼[1]。近年來(lái)隨著我國(guó)燒傷救治水平的不斷提升，燒傷治愈率可達(dá)95%[2]。隨著生物醫(yī)學(xué)模式逐步向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，燒傷患者創(chuàng)面愈合后遺留的瘢痕、軀體殘損及心理問(wèn)題引起重點(diǎn)關(guān)注。由于我國(guó)的燒傷康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，既往臨床治療和護(hù)理的重點(diǎn)在于創(chuàng)面愈合和防止感染，對(duì)康復(fù)護(hù)理和創(chuàng)面預(yù)后效果的重視程度較低，造成部分患者愈合后伴隨著增生性瘢痕及功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3]。治療與康復(fù)一體化模式在骨外科[4]、心腦血管外科[5]已獲得廣泛應(yīng)用并取得良好成效。本研究將治療與康復(fù)一體化模式結(jié)合心理疏導(dǎo)應(yīng)用于燒傷患者，通過(guò)與常規(guī)康復(fù)護(hù)理的對(duì)比研究，探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1? 臨床資料：選取2016年3月-2019年4月筆者醫(yī)院收治的燒傷患者164例，年齡18～57歲，平均年齡（35.51±8.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷后24h內(nèi)入院治療;②燒傷部位在四肢且燒傷面積<30% 體表總面積（Total body sueface area，TBSA）;③患者均意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①化學(xué)、熱壓、射線或電擊造成的燒傷者;②合并肝腎等重要器官功能障礙者;③伴有貧血，營(yíng)養(yǎng)不良、自身免疫功能異?；蚰δ苷系K者;④惡性腫瘤者;⑤4周內(nèi)使用免疫抑制劑、抗生素治療者;⑥需植皮治療者。164例患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對(duì)照組81例，觀察組83例。對(duì)照組男45例，女36例;年齡21～55歲，平均（41.76±8.75）歲;受傷至入院時(shí)間0.5～12h，平均（4.74±1.71）h;受傷原因：熱液或蒸汽傷42例，火焰燒傷39例;燒傷面積：4%～22% TBSA，平均（15.21±4.13）% TBSA。觀察組男44例，女39例;年齡18～57歲，平均（43.06±8.26）歲;受傷至入院時(shí)間2～16h，平均（4.65±1.78）h;受傷原因：熱液或蒸汽傷43例，火焰燒傷40例;燒傷面積：3%～25% TBSA，平均（15.45±4.26）% TBSA。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)且自愿參與本研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 干預(yù)方法：入院后兩組患者均接受急救護(hù)理，包括快速清創(chuàng)、消毒引流、去除腐壞組織及包扎等，后期定時(shí)清創(chuàng)、換藥，密切觀察創(chuàng)面情況。恢復(fù)期間對(duì)照組按照常規(guī)模式在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并進(jìn)行健康宣教。

觀察組采用治療與康復(fù)一體化結(jié)合心理疏導(dǎo)進(jìn)行干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①成立治療與康復(fù)一體化小組，由科室主任、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等小組成員構(gòu)成，定期開(kāi)展組內(nèi)討論，針對(duì)臨床存在的問(wèn)題提出解決方案;②心理疏導(dǎo)分為兩個(gè)階段進(jìn)行，入院初期時(shí)患者由于疼痛和活動(dòng)障礙伴隨著不同程度的心理應(yīng)激，此時(shí)應(yīng)密切關(guān)注，指導(dǎo)患者放松情緒及適當(dāng)宣泄，如看書(shū)、讀報(bào)、收看節(jié)目、與人交流等，幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，減輕應(yīng)激，舒緩緊張不安的情緒;中后期以消除負(fù)面情緒，樹(shù)立治療信心為主，治療結(jié)束后通過(guò)交談了解患者內(nèi)心片面及不合理的想法，主動(dòng)介紹治療、康復(fù)的過(guò)程，選取恢復(fù)效果好的患者作為典型病例，樹(shù)立康復(fù)治療信心和積極樂(lè)觀的態(tài)度，幫助患者主動(dòng)配合治療及護(hù)理。鼓勵(lì)親友探訪及參與干預(yù)過(guò)程，提供情感、社會(huì)支持，驅(qū)散負(fù)面情緒;③在繃帶、布?jí)|、矯形器等設(shè)備的輔助下，根據(jù)患者燒傷部位的差異擺放適宜功能體位和抗痙攣體位;物理創(chuàng)面愈合前可使用超聲波治療或紅外線燈照射治療;每日早晚涂抹抗瘢痕藥物后，加強(qiáng)按摩，促進(jìn)局部血運(yùn)。根據(jù)患者燒傷部位的不同，制定個(gè)性化早期康復(fù)計(jì)劃，幫助患者盡早開(kāi)展主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)。手部燒傷患者主要進(jìn)行握拳與放松，強(qiáng)度在5～20次/小時(shí)為宜，定期將手舉過(guò)頭頂，避免肩-手綜合征的發(fā)生;使用作業(yè)療法，從穿衣、行走、進(jìn)食等活動(dòng)中挑選部分作業(yè)進(jìn)行訓(xùn)練，幫助恢復(fù)患者的日常生活能力;也可以根據(jù)患者自身喜好選擇棋牌類消遣類的活動(dòng)，豐富院內(nèi)生活。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄患者創(chuàng)面愈合時(shí)間。干預(yù)兩周后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual ananlogue scoring，VAS）[6]評(píng)估患者疼痛情況。傷后3個(gè)月，參照改良溫哥華瘢痕測(cè)量法對(duì)患者燒傷部位愈合后的瘢痕指數(shù)（Scar index，SI）[7]進(jìn)行評(píng)分，總分為瘢痕的色素性、高度、硬度、血管性及自覺(jué)癥狀相加之和。采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[8]和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[9]對(duì)患者干預(yù)后的焦慮抑郁程度進(jìn)行評(píng)分。干預(yù)兩周后采用巴式量表（Barthel index）[10]對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，總分為100分，得分越高，說(shuō)明患者自主生活能力越強(qiáng)，恢復(fù)越好。干預(yù)結(jié)束后采用簡(jiǎn)明燒傷健康量表（Burn specific health scale，BSHS-A）[10]評(píng)估患者生活質(zhì)量，該量表包括軀體功能、心理功能、社會(huì)關(guān)系和一般健康情況4個(gè)維度，共80個(gè)條目，得分越高，生活質(zhì)量越高。記錄兩組患者創(chuàng)面感染、創(chuàng)面出血、壓力性創(chuàng)傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較：觀察組VAS評(píng)分、SI評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者焦慮抑郁評(píng)分比較：觀察組患者HMAD、HAMA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者日常生活能力及生活質(zhì)量比較：觀察組Barthel評(píng)分、BSHS-A評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組創(chuàng)面感染、創(chuàng)面出血、壓力性損傷的發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3? 討論

燒傷部位以頭頸部、四肢最為常見(jiàn)，創(chuàng)面愈合后遺留的瘢痕及功能障礙問(wèn)題嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量?？祻?fù)治療是幫助燒傷患者恢復(fù)身心健康及功能健全的重要途徑。既往由于精細(xì)分科化的原因，康復(fù)和治療分屬于相對(duì)獨(dú)立的科室，造成工作分散，阻礙了患者的功能恢復(fù)及相關(guān)醫(yī)師的協(xié)調(diào)溝通。有學(xué)者提出，燒傷康復(fù)應(yīng)遵循預(yù)防-治療-康復(fù)三位一體的救治理念，即采取精準(zhǔn)的創(chuàng)面處理預(yù)防瘢痕等遺留問(wèn)題的發(fā)生，前期治療及后期康復(fù)一體化可有效減少瘢痕、最大程度保證燒傷部位的功能健全[11]。本研究中，觀察組患者采取治療與康復(fù)一體化結(jié)合心理疏導(dǎo)的模式，從外觀、心理、功能等多方面開(kāi)展護(hù)理工作，取得一定成效。

燒傷作為一種突發(fā)性的事件，給患者生理?yè)p傷的同時(shí)也會(huì)伴隨較為嚴(yán)重的心理應(yīng)激狀態(tài)，患者可能出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮、抑郁、喪失信心等負(fù)面情緒[12]。因此，盡早開(kāi)展心理干預(yù)對(duì)燒傷患者的治療及康復(fù)具有重要意義。李夢(mèng)凡等[13]的研究指出，醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)對(duì)緩解燒傷后患者的恐懼心理具有重要作用。本研究針對(duì)康復(fù)治療時(shí)期不同階段的心理特點(diǎn)，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，極大程度上幫助患者樹(shù)立了康復(fù)信心。干預(yù)后，觀察組患者HMAD、HAMA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示治療與康復(fù)一體化結(jié)合心理疏導(dǎo)可有效降低患者焦慮抑郁等負(fù)面情緒，促進(jìn)了患者心理層面的恢復(fù)。疼痛作為一種強(qiáng)而持久的應(yīng)激源貫穿整個(gè)燒傷治療的過(guò)程中。干預(yù)兩周后，觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，分析原因可能是及時(shí)的心理疏導(dǎo)緩解了患者的應(yīng)激狀態(tài)，傷口恢復(fù)較快;同時(shí)適當(dāng)?shù)膴蕵?lè)活動(dòng)也進(jìn)一步幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛不適感。童紀(jì)文等[14]將治療與康復(fù)一體化護(hù)理模式應(yīng)用于手部深度燒傷患者，結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)康復(fù)治療，一體化模式可顯著縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低SI評(píng)分，增加手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本研究中，觀察組SI評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，與既往研究相符。

李琳[15]對(duì)216例福建省燒傷治療中心收治的患者研究發(fā)現(xiàn)，燒傷患者的生活質(zhì)量處于中等偏低水平，其中并發(fā)癥、患者傷殘接受度、家庭支持都會(huì)對(duì)燒傷患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。本研究中觀察組采用治療與康復(fù)一體化結(jié)合心理疏導(dǎo)護(hù)理模式干預(yù)后，燒傷患者日常生活能力、生活質(zhì)量顯著高于對(duì)照組。觀察組患者入院初期通過(guò)心理疏導(dǎo)，同時(shí)親友參與干預(yù)過(guò)程提供情感支持，患者的負(fù)面情緒得到了及時(shí)宣泄;早期的主動(dòng)、被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù);作業(yè)療法幫助患者恢復(fù)日常生活能力，豐富治療生活，生活質(zhì)量也得以提高。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Spronk I，Legemate C，Oen I，et al.Health related quality of life after burn injuries ：a systematic review[J].PLoS One，2018，13（5）：1957-1961.

[2]黃躍生，付小兵，陸樹(shù)良，等.有關(guān)燒傷科與創(chuàng)面修復(fù)科協(xié)調(diào)發(fā)展的思考[J].中華燒傷雜志，2020，36（6）：411-414.

[3]祝紅娟，王淑君，史巍，等.特重度燒傷患者康復(fù)期家庭照護(hù)者生活質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素研究[J].中華護(hù)理雜志，2018，12（4）：215-218.

[4]吳春利.運(yùn)動(dòng)康復(fù)一體化治療對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折后康復(fù)的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，7（11）：950-953.

[5]陳紅斌.北海市居民腦卒中家庭病床一體化康復(fù)治療管理模式的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，10（14）：1685-1687.

[6]孫兵，車曉明.視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（6）：645.

[7]Patino O，Novick C，Merlo A，et al.Message in hypertrophic scars[J].J Burn Care Rehabil，1999，20（2）：268-271.

[8]Hamilton M.The assessment of anxiety by rating scale[J].Brit J Med Psychol，1959，32：50-55.

[9]Hamilton M.Development of psychiatric rating scale for primary Depression [J]. Brit J Soc Chin Psychol，1967，6：278-296.

[10]石雪芹，焦曉春，胡大海，等.多專科綜合干預(yù)在特重度燒傷患者整合治療中的效果觀察[J].中華燒傷雜志， 2018，34（10）：701-704.

[11]劉靜，陳曉娟.支持性心理干預(yù)聯(lián)合階段性健康教育對(duì)燒傷后瘢痕整形患者負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：156-159.

[12]胡婧，王穎，朱桂玲.綜合護(hù)理對(duì)大面積燒傷患者心理行為及預(yù)后的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（10）：150-152.

[13]李夢(mèng)凡，王玲，古蘭.心理干預(yù)對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊咝睦斫】导吧钯|(zhì)量的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（10）：147-149.

[14]童紀(jì)文，李倫蘭，李俊，等.早期治療與康復(fù)一體化護(hù)理模式在手深度燒傷功能恢復(fù)中的應(yīng)用效果[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（3）：1249-1253.

[15]李琳，吳曉蕾，許樂(lè).燒傷患者傷殘接受度及照顧者反應(yīng)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2018，35（6）：21-26.

[收稿日期]2020-10-29

本文引用格式：鐘莉，劉靜，周曉倩.治療與康復(fù)一體化護(hù)理模式結(jié)合心理疏導(dǎo)在燒傷患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：174-176.