陶進(jìn)京 黃罡 衣穎杰 吳國(guó)鋒

[摘要]目的：探討虛擬牙合架在計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作（CAD/CAM）銑削氧化鋯中的應(yīng)用，觀察其短期修復(fù)效果。方法：選取2018年9月-2019年9月南京市口腔醫(yī)院修復(fù)科就診的單顆前牙缺失并采用氧化鋯粘接橋修復(fù)的患者為研究對(duì)象，使用虛擬牙合架輔助設(shè)計(jì)，3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后按照美國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察修復(fù)體邊緣、顏色、繼發(fā)齲、松動(dòng)及脫落情況。結(jié)果：共完成12例患者14件氧化鋯粘接橋，其中1件修復(fù)體6個(gè)月內(nèi)脫落，余修復(fù)體邊緣、顏色、繼發(fā)齲、松動(dòng)及脫落評(píng)價(jià)均為A級(jí)。結(jié)論：虛擬牙合架可以為CAD/CAM銑削氧化鋯粘接橋修復(fù)體咬合調(diào)整提供幫助，但長(zhǎng)期應(yīng)用效果仍待觀察。

[關(guān)鍵詞]虛擬牙合架;氧化鋯;CAD/CAM;粘接橋

[中圖分類(lèi)號(hào)]R783.3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）06-0139-04

Application of Virtual Articulator in CAD/CAM Zirconia Bonding Bridge

TAO Jin-jing1，HUANG Gang1，YI Ying-jie2，WU Guo-feng2

（1.Department of Dental Laboratory; 2.Department of Prosthodontics， Nanjing Stomatological Hospital， Medical School of Nanjing University， Nanjing 210008， Jiangsu，China）

Abstract：Objective To investigate the application of virtual articulator in CAD/CAM zirconia bonding bridge and observe its short-term repair effect. Methods Patients suffered from single incisor missing and received zirconia bonding bridge restorations between September 2018 and September 2019 were enrolled. Prosthodontic treatment was aided by virtual articulator.3， 6，12 months after treatment， restorations were evaluated according to the American Public Health Association Standard， including color， restoration margins， secondary caries， loosening and detachment. Results? A total of 14 zirconia bonding bridges were completed in 12 patients， of which 1 was detached within 6 months， and the rest were rated as Grade A for margins，color，secondary caries， and loosening. Conclusion The virtual articulator is helpful for the occlusion adjustment of CAD/CAM zirconia bonded bridge， but the long-term effect remains to be observed.

Key words： virtual articulator; zirconia; CAD/CAM; bonding bridge

單顆前牙缺失牙列缺損的修復(fù)，種植義齒、固定橋及可摘局部義齒修復(fù)雖然都能夠滿(mǎn)足修復(fù)缺失牙的要求，但卻存在著各自不可避免的局限性。骨量、近遠(yuǎn)中間隙不足等限制了種植義齒修復(fù)的應(yīng)用，固定橋修復(fù)對(duì)鄰牙的損害亦是不可避免的，而可摘局部義齒舒適性、美觀性不佳，在單顆前牙缺失修復(fù)中的應(yīng)用也十分有限。全瓷粘接橋因磨牙量少、美觀性好而成為越來(lái)越多口腔修復(fù)醫(yī)師的選擇之一。玻璃陶瓷和氧化鋯是最為常見(jiàn)的兩種全瓷材料，玻璃陶瓷色澤、通透性更好，氧化鋯雖然強(qiáng)度更高，但因無(wú)法被氫氟酸酸蝕，其粘接可靠性一直飽受質(zhì)疑。氧化鋯的粘接也是口腔修復(fù)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，尤其對(duì)于粘接橋修復(fù)技術(shù)而言，粘接可靠與否決定了修復(fù)的成敗。大量的研究發(fā)現(xiàn)含有10-甲基丙烯酰氧基磷酸二氫（10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate，10-MDP）的預(yù)處理劑能夠?yàn)檠趸喬峁┝己玫恼辰訌?qiáng)度[1-2]，但其最佳粘接方式，目前尚無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。

除此之外，粘接橋的咬合關(guān)系也是關(guān)乎修復(fù)成功與否的關(guān)鍵因素。隨著CAD/CAM技術(shù)的廣泛應(yīng)用和近年來(lái)虛擬牙合架的出現(xiàn)，修復(fù)體制作與咬合調(diào)整變得更加便捷且精準(zhǔn)。虛擬牙合架已被證明可以提高醫(yī)技工作效率，制作出更為理想的修復(fù)體[3]。本研究擬將虛擬牙合架應(yīng)用于CAD/CAM銑削氧化鋯粘接橋修復(fù)中，探討其在臨床修復(fù)體設(shè)計(jì)與制作中發(fā)揮的作用。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年9月-2019年9月就診于南京市口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科并行前牙區(qū)氧化鋯粘接橋修復(fù)的12例患者為研究對(duì)象，并進(jìn)行1年的隨訪觀察。其中男5例，女7例，年齡19～52歲，完成14件粘接橋修復(fù)體。上頜牙列缺損患者選擇單端粘接橋修復(fù)，下頜牙列缺損患者選擇雙端粘接橋修復(fù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①上下頜單顆牙缺失，缺牙時(shí)長(zhǎng)大于3個(gè)月;②前牙無(wú)深覆牙合、深覆蓋;③鄰牙牙髓活力正常，牙周組織健康，無(wú)傾斜扭轉(zhuǎn)。

1.2 修復(fù)程序

1.2.1 牙體預(yù)備：首次就診時(shí)與患者溝通治療方案，征得患者同意后，制取上下頜研究模型，拍攝正側(cè)面微笑照、咬合照及上下頜牙列照。牙體預(yù)備：粘接橋牙體預(yù)備位于鄰牙舌（腭）側(cè)。切緣下1.0mm，齦上1.0～2.0mm，遠(yuǎn)缺隙側(cè)邊緣嵴內(nèi)0.5～1.0mm或越過(guò)邊緣嵴0.5～1.0mm， 近缺隙側(cè)鄰面的導(dǎo)平面邊緣止于外形高點(diǎn)線上，預(yù)備相互平行的釘?shù)溃睆綖?.8～1.0mm，深約1.0mm，牙體預(yù)備量為0.5～0.8mm。

1.2.2 修復(fù)體設(shè)計(jì)與制作：牙體預(yù)備后，制取硅橡膠印模，牙尖交錯(cuò)位、側(cè)方、前伸位咬合記錄與數(shù)字化口內(nèi)模型（TRIOS，3Shape，丹麥），面弓轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，上合架，根據(jù)咬合記錄提取前導(dǎo)、髁導(dǎo)斜度，并將頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移至虛擬牙合架（Ceramill mind，Amann Girrbach，德國(guó)），修復(fù)技師根據(jù)光學(xué)模型及虛擬牙合架設(shè)計(jì)修復(fù)體邊緣、就位道及外觀，充分檢查牙尖交錯(cuò)位、側(cè)方及前伸位的咬合接觸，確保各頜位均無(wú)接觸或均勻輕接觸，使用數(shù)字化銑削系統(tǒng)（Zenotec select hybrid S1，威蘭德，德國(guó)）銑削氧化鋯盤(pán)（Ideal Zirconia，質(zhì)美，德國(guó)），二次燒結(jié)形成粘接橋的橋基和翼板，翼板厚度為0.5～0.8mm。精修完成后，使用110μm氧化鋁顆粒對(duì)組織面預(yù)噴砂處理，交予修復(fù)醫(yī)師。

1.2.3 試戴與粘接：試戴修復(fù)體，檢查就位、邊緣及固位，檢查試戴時(shí)修復(fù)體咬合接觸。確認(rèn)無(wú)誤后，37%磷酸酸蝕牙面30s，氧化鋯粘接橋使用75%乙醇清潔后吹干，使用氧化鋯底涂劑（Z-Prime Plus;Bisco，美國(guó)）處理修復(fù)體組織面，氣槍輕吹將處理劑吹至均勻薄層，使用樹(shù)脂粘接劑（Choice Ⅱ;Bisco，美國(guó)）粘接修復(fù)體，初步固化后，檢查并去除修復(fù)體邊緣及齦溝內(nèi)多余粘接劑，近遠(yuǎn)中、唇舌側(cè)充分光照固化，再次檢查牙尖交錯(cuò)位、前伸、側(cè)方咬合，確認(rèn)無(wú)接觸或均勻輕接觸后，視為修復(fù)完成。向患者交待粘接橋修復(fù)體使用注意事項(xiàng)，囑患者改善咬合習(xí)慣，避免使用修復(fù)體咬硬物等。

1.3 隨訪：分別于修復(fù)完成后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)診，評(píng)估參照美國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)（American Public Health Association，APHA）的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

2? 結(jié)果

12例患者共完成氧化鋯粘接橋14件，成功率為92.85%，其中1例患者因未遵醫(yī)囑使用修復(fù)體咬硬物致修復(fù)體于修復(fù)完成后5個(gè)月脫粘接，檢查基牙及修復(fù)體無(wú)破損，去除殘留粘接劑，重新粘接，1年內(nèi)未再次脫落;其余患者修復(fù)體在3～12個(gè)月復(fù)診時(shí)，邊緣、顏色、繼發(fā)齲、松動(dòng)及脫落評(píng)價(jià)均為A級(jí)。

3? 典型病例

患者，女，22歲，先天性31、41缺失，缺牙間隙約5 mm，32、42牙體組織完整，牙周組織健康，正常覆牙合、覆蓋（見(jiàn)圖1）。與患者溝通后，修復(fù)體設(shè)計(jì)為32、42基牙舌側(cè)翼板氧化鋯粘接橋修復(fù)缺失牙。32、42舌側(cè)牙體預(yù)備，上牙合架（見(jiàn)圖2），并轉(zhuǎn)移關(guān)系至虛擬牙合架，設(shè)計(jì)修復(fù)體并精確調(diào)整咬合（見(jiàn)圖3），試戴及粘接（見(jiàn)圖4），并對(duì)牙尖交錯(cuò)位、前伸及側(cè)方頜位檢查（見(jiàn)圖5），無(wú)咬合干擾后視為修復(fù)完成。修復(fù)完成后，患者對(duì)外形滿(mǎn)意，3～12個(gè)月隨訪顯示：修復(fù)體使用良好，無(wú)松脫破損，無(wú)繼發(fā)齲，牙周組織健康。

4? 討論

粘接橋修復(fù)技術(shù)自20世紀(jì)70年代問(wèn)世以來(lái)[4]，適應(yīng)證從最初的固定松動(dòng)牙，逐步發(fā)展到如今的修復(fù)單顆缺失的前牙。與傳統(tǒng)固定橋相比，磨牙量更小，并發(fā)癥也相對(duì)更少，失敗后拔牙的幾率也更低[5]。得益于粘接材料的發(fā)展以及牙體預(yù)備的規(guī)范化，粘接橋修復(fù)成功率也越來(lái)越高，據(jù)報(bào)道，經(jīng)過(guò)規(guī)范化的適應(yīng)證選擇及牙體預(yù)備，5年成功率可達(dá)90%以上[6]。雖然現(xiàn)階段粘接橋牙體預(yù)備尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但前人經(jīng)過(guò)大量的研究，已經(jīng)提出了很多行之有效的處理方法，比如軸溝、釘洞及引導(dǎo)溝等輔助固位形[7]。隨著粘接材料的發(fā)展，更多學(xué)者倡導(dǎo)少磨牙或不磨牙[8]。

CAD/CAM技術(shù)的應(yīng)用，無(wú)疑是最近十余年口腔領(lǐng)域最大的進(jìn)步。市面上最好的數(shù)字化口內(nèi)掃描在全牙列掃描的精度已經(jīng)達(dá)到了100微米以上[9]，與傳統(tǒng)的硅橡膠取模精度不相上下。不僅如此，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)使修復(fù)體的制作有了更好的操作性和重復(fù)性，也使修復(fù)技師與醫(yī)師之間的溝通更為直接。虛擬牙合架的出現(xiàn)，更是大大豐富了修復(fù)體設(shè)計(jì)的手段，實(shí)現(xiàn)了以三維空間中的運(yùn)動(dòng)模擬取代實(shí)物牙合架上的手動(dòng)觀察[3]，大大方便了修復(fù)技師在修復(fù)體設(shè)計(jì)過(guò)程中的咬合調(diào)整，從而也大大縮短了修復(fù)醫(yī)師在椅旁調(diào)合的時(shí)間。本研究中的研究對(duì)象—粘接橋，更是需要精準(zhǔn)的咬合控制。眾所周知，在下頜做前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，下頜前牙的切緣沿著上頜前牙的舌側(cè)引導(dǎo)往前下運(yùn)動(dòng)至切端相對(duì)的位置。前人在對(duì)部分脫粘接的粘接橋失敗原因的分析中發(fā)現(xiàn)，不良的咬合接觸可能會(huì)引起最終修復(fù)的失敗[10]。不能改變患者原有的前伸運(yùn)動(dòng)軌跡應(yīng)是修復(fù)體制作的原則，因此，在粘接橋修復(fù)體的設(shè)計(jì)過(guò)程中，要保證在前伸運(yùn)動(dòng)中，修復(fù)體與對(duì)頜牙輕接觸或部分脫離接觸。傳統(tǒng)牙合架存在其局限性，一方面是石膏模型不可避免的磨耗，另一方面是石膏模型阻擋了觀察者的視線，影響了其對(duì)修復(fù)體牙合干擾點(diǎn)的判斷。而虛擬牙合架恰好憑借它的可重復(fù)性和可操作性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)修復(fù)體咬合的控制[3]。本研究中實(shí)現(xiàn)了將患者牙尖交錯(cuò)位、前伸及側(cè)方的咬合關(guān)系轉(zhuǎn)移到了虛擬牙合架，并通過(guò)虛擬牙合架精準(zhǔn)調(diào)牙合，臨床醫(yī)師對(duì)修復(fù)體的咬合控制滿(mǎn)意。

氧化鋯材料具有比玻璃基陶瓷更高的強(qiáng)度[11]，但在粘接強(qiáng)度上與玻璃基陶瓷略有差距[12]。根據(jù)美國(guó)牙科協(xié)會(huì)（American dental association，ADA）的一項(xiàng)調(diào)查表明：對(duì)于氧化鋯修復(fù)體的粘接，絕大多數(shù)醫(yī)生使用自酸蝕的樹(shù)脂粘接劑，70%的醫(yī)生進(jìn)行了修復(fù)體的噴砂處理，而39%的醫(yī)生使用了10-甲基丙烯酰氧基磷酸二氫（10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate，10-MDP）處理修復(fù)體[13]。大量體外實(shí)驗(yàn)證明含有10-MDP的氧化鋯處理劑能夠明顯提高氧化鋯的粘接強(qiáng)度[1-2]。Kern等的研究中發(fā)現(xiàn)氧化鋯粘接橋十年成功率可達(dá)92%[14]。氧化鋯粘接橋在國(guó)內(nèi)應(yīng)用也有十余年的歷史，周團(tuán)鋒等[15]在2010年的一項(xiàng)研究中觀察到氧化鋯粘接橋在前牙單顆牙缺失的修復(fù)中2年累計(jì)存在率可達(dá)90%。本研究中1年成功率為92.85%，與前人研究的結(jié)果接近，但仍需要繼續(xù)跟蹤觀察以得到長(zhǎng)期應(yīng)用效果。

本文初步結(jié)論認(rèn)為，虛擬牙合架可以為CAD/CAM銑削氧化鋯粘接橋修復(fù)體咬合調(diào)整提供幫助，但長(zhǎng)期應(yīng)用效果仍待觀察。

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[收稿日期]2021-01-15

本文引用格式：陶進(jìn)京，黃罡，衣穎杰，等.虛擬牙合架在CAD/CAM銑削氧化鋯粘接橋中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：139-142.