陳辛亮 李文志 董永

[摘要]目的：探討鉺激光與E光聯(lián)合重組人源Ⅲ型膠原蛋白治療面部痤瘡凹陷性瘢痕的療效及對(duì)痤瘡瘢痕權(quán)重評(píng)分（Echelle d'Evaluation Clinique des Cicatrices d'acne，ECCA）、p38絲裂原活化蛋白激酶（P38 mitogen activated protein kinase，p38MAPK）通路蛋白的影響。方法：選取筆者醫(yī)院2018年1月-2019年12月面部痤瘡凹陷性瘢痕患者195例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為3組，各65例。對(duì)照1組給予E光聯(lián)合重組人源Ⅲ型膠原蛋白，對(duì)照2組給予鉺激光聯(lián)合重組人源Ⅲ型膠原蛋白，研究組給予鉺激光與E光聯(lián)合重組人源Ⅲ型膠原蛋白。比較三組治療效果、治療前后溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）變化情況、ECCA評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）、血清p38MAPK通路蛋白（ERK1、ERK2、MEK1、MEK2）、炎性因子[腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）]及患者滿意度。結(jié)果：研究組總有效率（95.38%）高于對(duì)照1組（81.54%）、對(duì)照2組（84.62%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療結(jié)束后三組瘢痕厚度、血管分布、色澤、柔軟度評(píng)分、ECCA、VAS評(píng)分低于治療前，研究組低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療結(jié)束后三組血清MEK1、MEK2、ERK1、ERK2、TNF-α、IL-6、CRP低于治療前，研究組低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者滿意度（93.85%）高于對(duì)照1組（80.00%）、對(duì)照2組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：聯(lián)合采取鉺激光、E光、重組人源Ⅲ型膠原蛋白治療面部痤瘡凹陷性瘢痕效果顯著，且患者滿意度較高。

[關(guān)鍵詞]鉺激光;E光;重組人源Ⅲ型膠原蛋白;痤瘡;凹陷性瘢痕;面部;ECCA評(píng)分;p38MAPK通路蛋白

[中圖分類號(hào)]R758.73+3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）06-0030-06

Efficacy of Erbium Laser and E-light Combined with Recombinant Human Collagen Type Ⅲ in the Treatment of Depressed Facial Acne Scars

and p38MAPK Pathway Protein

CHEN Xin-liang，LI Wen-zhi，DONG Yong

（Department of Plastic Surgery，Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of erbium laser and E-light combined with recombinant human collagen type Ⅲ in the treatment of depressed facial acne scars and the effect on Echelle d'Evaluation Clinique des Cicatrices d'acne （ECCA） and P38 mitogen activated protein kinase （p38MAPK） pathway protein. Methods? From January 2018 to December 2019， 195 patients with depressed facial acne scars in our hospital were selected and divided into 3 groups according to the random number method， with 65 cases in each group. The control group 1 was given E-light combined with recombinant human collagen type Ⅲ， the control group 2 was given erbium laser combined with recombinant human collagen type Ⅲ， and the study group was given erbium laser and E light combined with recombinant human collagen type Ⅲ. The treatment effects， changes of Vancouver scar scale （VSS）， ECCA score， Visual analogue scale （VAS） score， and serum p38MAPK pathway proteins （ERK1， ERK2， MEK1， MEK2）， inflammatory factors [tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， C-reactive protein （CRP）] before and after treatment and the degree of patient satisfaction were compared among the three groups. Results? The total effective rate （95.38%） of the study group was higher than that of the control group 1 （81.54%） and the control group 2 （84.62%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the treatment， the thickness， blood vessel distribution， color， softness score， ECCA， and VAS scores of the scars in the three groups were lower than before the treatment， and the study group were lower than the control group 1 and the control group 2 （P<0.05）. After treatment， serum MEK1， MEK2， ERK1， ERK2， TNF-α， IL-6， CRP in the three groups were lower than before treatment， and the study group were lower than the control group 1 and thecontrol group 2 （P<0.05）. The satisfaction degree of patients in the study group （93.85%） was higher than that of the control group 1 （80.00%） and the control group 2 （80.00%）， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? The combined use of erbium laser， E-light， and recombinant human collagen type Ⅲ is effective in treating depressed facial acne scars， and the patients are satisfied with it.

Key words： erbium laser; E-light; recombinant human collagen type Ⅲ; acne; depressed scar; facial; ECCA score; p38MAPK pathway protein

痤瘡為毛囊皮脂腺慢性炎癥性病癥，其在青春期后一般可痊愈或減輕，但若痤瘡較嚴(yán)重或治療不及時(shí)，則會(huì)遺留凹陷性瘢痕，對(duì)患者造成了極大困擾[1-3]。同時(shí)，當(dāng)前臨床治療面部痤瘡凹陷性瘢痕的措施較多，但不良反應(yīng)嚴(yán)重及恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，極易增大患者心理壓力，因此如何對(duì)其進(jìn)行安全有效治療成為研究熱點(diǎn)[4-6]。重組人源Ⅲ型膠原蛋白及激光治療在面部痤瘡凹陷性瘢痕中具有重要作用，前者可促使創(chuàng)面自身水溶性清創(chuàng)，減少積液，吸收滲出物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。激光治療包括鉺激光、E光等，其作用于皮膚組織可刺激膠原蛋白增生，促進(jìn)肌膚傷口迅速愈合，在疾病治療中發(fā)揮了重要作用[7-9]。此外，p38MAPK通路為細(xì)胞外信號(hào)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)導(dǎo)的重要通路，為應(yīng)激激活蛋白激酶信號(hào)通路，可參與細(xì)胞中多種病理或生理過(guò)程。基于此，本研究擬選取筆者醫(yī)院面部痤瘡凹陷性瘢痕患者195例進(jìn)行分組探究，通過(guò)p38MAPK通路蛋白等指標(biāo)評(píng)估其應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2018年1月-2019年12月面部痤瘡凹陷性瘢痕患者195例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為3組，各65例。三組性別、年齡、病程、痤瘡瘢痕Pillsbury分級(jí)、瘢痕凹陷深度、皮損面積等臨床資料均衡可比（P>0.05），見(jiàn)表1，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)痤瘡治療指南（2014修訂版）》[10]中痤瘡瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn)，且痤瘡瘢痕Pillsbury分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí);②年齡>18歲;③知曉本研究，簽署同意書;④依從性良好，可配合完成調(diào)查研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入研究前6個(gè)月內(nèi)采取強(qiáng)脈沖激光、磨削或外科治療者;②哺乳期或妊娠期女性;③納入研究前3個(gè)月內(nèi)采取激素等治療者;④合并明顯活動(dòng)性皮損及其他皮膚病者;⑤光敏及瘢痕體質(zhì)者;⑥合并凝血功能障礙者;⑦過(guò)敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法：設(shè)備選取Aurora全功能E光美膚治療儀、鉺激光選取美國(guó)Contour profile超級(jí)平臺(tái)。對(duì)照1組給予E光聯(lián)合重組人源Ⅲ型膠原蛋白。E光：設(shè)定儀器射頻能量為18～22J/cm3，短脈沖18～24J/cm2，長(zhǎng)脈沖為20～25J/cm2，波長(zhǎng)為580～980nm，治療期間參照患者皮膚反應(yīng)情況及耐受度對(duì)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，1次/月，共治療3次;重組人源Ⅲ型膠原蛋白均勻涂抹于患處，1次/天，共治療3個(gè)月。

對(duì)照2組給予鉺激光聯(lián)合重組人源Ⅲ型膠原蛋白。鉺激光：依據(jù)凹陷瘢痕深淺對(duì)單點(diǎn)剝脫深度予以調(diào)節(jié)，設(shè)定能量參數(shù)為5.5～10J/cm2，重復(fù)掃描2～3次，待單點(diǎn)剝脫模式治療結(jié)束，于點(diǎn)陣模式下實(shí)施全面部平掃，設(shè)定治療參數(shù)為37.5～43.8J/cm2，平掃1次，1次/月，共治療3次;重組人源Ⅲ型膠原蛋白治療同對(duì)照1組。

研究組給予鉺激光與E光聯(lián)合重組人源Ⅲ型膠原蛋白，具體治療同對(duì)照1組、對(duì)照2組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 統(tǒng)計(jì)三組治療效果：治愈：瘢痕修復(fù)≥90%，新生皮膚外觀和周邊正常皮膚一致;顯效：瘢痕修復(fù)60%～89%，新生皮膚外觀與周邊正常皮膚較接近;有效：瘢痕修復(fù)30%～59%，皮膚外觀顯著改善，但存在明顯色素沉著;無(wú)效：瘢痕修復(fù)不足30%，皮膚外觀無(wú)改善甚至加劇?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[11]。

1.4.2 統(tǒng)計(jì)三組治療前及治療結(jié)束后瘢痕變化情況：依據(jù)溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評(píng)估，包括厚度、血管分布、色澤、柔軟度，分值越高癥狀越嚴(yán)重[12]。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)三組治療前及治療結(jié)束后痤瘡瘢痕權(quán)重評(píng)分（Echelle d'Evaluation Clinique des Cicatrices d'acne，ECCA）及疼痛評(píng)分：其中ECCA評(píng)分為痤瘡瘢痕性質(zhì)（a值）和瘢痕密集程度（b值）乘積，a值分值范圍為15～50分，b值分值范圍為0～3分，分值越低則痤瘡瘢痕越輕微。疼痛程度依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）評(píng)估，分值范圍為0～10分，分值越高疼痛感越強(qiáng)[13]。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)三組治療前及治療結(jié)束后血清p38MAPK通路蛋白（ERK1、ERK2、MEK1、MEK2）、炎性因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）]水平：空腹抽取外周血5ml，離心取上清液（3 000r/min，10min），以美國(guó)Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標(biāo)儀與配套試劑盒經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.4.5 統(tǒng)計(jì)三組患者滿意度：自擬滿意度量表（經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本問(wèn)卷內(nèi)部一致性信度Cronbach's α為0.91，效度系數(shù)為0.83）評(píng)估治療后美觀效果，共10分，9～10分為非常滿意，7～8分為滿意，不足7分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：通過(guò)SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料（x?±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 三組治療效果比較：研究組總有效率高于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照1組與對(duì)照2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 三組治療前后瘢痕變化情況比較：治療前三組瘢痕厚度、血管分布、色澤、柔軟度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療結(jié)束后3組瘢痕厚度、血管分布、色澤、柔軟度評(píng)分均低于治療前，且研究組低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但對(duì)照1組與對(duì)照2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 三組治療前后ECCA及VAS評(píng)分比較：三組治療前ECCA、VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療結(jié)束后三組ECCA、VAS評(píng)分均低于治療前，研究組低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但對(duì)照1組與對(duì)照2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 三組治療前后p38MAPK通路蛋白水平比較：三組治療前血清MEK1、MEK2、ERK1、ERK2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療結(jié)束后三組血清MEK1、MEK2、ERK1、ERK2低于治療前，研究組低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照1組與對(duì)照2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 三組治療前后炎性因子水平比較：治療前三組血清TNF-α、IL-6、CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組治療結(jié)束后血清TNF-α、IL-6、CRP較治療前降低，研究組較對(duì)照1組、對(duì)照2組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照1組與對(duì)照2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表6。

2.6 三組患者滿意度比較：研究組患者滿意度高于對(duì)照1組、對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照1組與對(duì)照2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表7。

3? 討論

面部痤瘡凹陷性瘢痕具有較高發(fā)病率，其雖不會(huì)對(duì)皮膚功能產(chǎn)生影響，但可對(duì)患者心理狀態(tài)、日常生活及社交等產(chǎn)生極大困擾[14-15]。重組人源Ⅲ型膠原蛋白在面部痤瘡凹陷性瘢痕中具有重要作用，其能提供良好濕性環(huán)境，加快創(chuàng)面自身水溶性清創(chuàng)及吸收滲出物，減少積液量，促使創(chuàng)面不健康組織快速清除，且能提供低氧、微酸環(huán)境抑制細(xì)菌增殖[16]。但重組人源Ⅲ型膠原蛋白在面部痤瘡凹陷性瘢痕中單獨(dú)治療效果不佳，近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，光電手段在多種疾病治療中的應(yīng)用價(jià)值得到普遍關(guān)注，其中脈沖CO2激光可完全氣化掉表皮與真皮，但并發(fā)癥較多[17-18]。而點(diǎn)陣鉺激光可顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其可引發(fā)淺層皮膚主動(dòng)修復(fù)，加速創(chuàng)面愈合，以此達(dá)到治療目的[19-21]。此外，亞洲人皮膚多是Fitzpatrick皮膚分型中Ⅲ～Ⅳ型，由于痤瘡瘢痕患者多存在色素沉著及紅斑，而單純鉺激光治療難以改善上述問(wèn)題，故整體效果與患者滿意度仍存在提升空間[22]。而E光是在光電結(jié)合技術(shù)基礎(chǔ)上所開(kāi)發(fā)的治療手段，其可造成色素細(xì)胞損壞及分解、代謝，實(shí)現(xiàn)血管凝固與閉塞，改善色素沉著，且能作用于較深層組織，促使膠原增生重新排列，以此使皮膚細(xì)膩光滑[23]。本研究結(jié)果表明，治療后研究組總有效率高于對(duì)照1組、對(duì)照2組，ECCA、VAS評(píng)分低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，瘢痕變化情況優(yōu)于對(duì)照1組、對(duì)照2組，提示重組人源Ⅲ型膠原蛋白、鉺激光與E光聯(lián)合治療方案可更有效改善面部痤瘡凹陷性瘢痕患者瘢痕狀況，提高治療效果。分析其原因主要在于：①采取鉺激光治療痤瘡瘢痕時(shí)選用點(diǎn)陣及剝脫雙模式，其中剝脫能氣化磨削瘢痕邊緣，減小視覺(jué)差異及交界處分界，和正常皮膚過(guò)渡銜接較自然，而點(diǎn)陣模式則于皮膚表面打孔，改變厭氧菌無(wú)菌環(huán)境，且深達(dá)真皮中下層，不僅能產(chǎn)生熱效應(yīng)促進(jìn)膠原新生重新排列，減輕瘢痕，且可損壞增生皮脂腺，減少油脂分泌，減輕皮膚油膩狀態(tài)[24];②E光中光能可改善痤瘡炎癥后色素沉著與毛細(xì)血管擴(kuò)張，且射頻作用時(shí)間較長(zhǎng)，治療期間可補(bǔ)水，活化細(xì)胞，修復(fù)凹陷瘢痕與毛孔粗大，加之其穿透深度較深，故熱作用能減小痤瘡增生皮脂腺體積，殺除痤瘡丙酸桿菌，并可降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[25]。

此外，p38MAPK信號(hào)通路為細(xì)胞外細(xì)胞轉(zhuǎn)導(dǎo)向細(xì)胞內(nèi)的重要通路，可參與多種皮膚系統(tǒng)疾病病理過(guò)程，若炎性因子、生理應(yīng)激和熱損傷等外源性刺激作用于機(jī)體，細(xì)胞外信號(hào)可發(fā)生改變，并激活p38MAPK信號(hào)通路，細(xì)胞質(zhì)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)入核內(nèi)，實(shí)施轉(zhuǎn)錄調(diào)控，最終參與細(xì)胞的增殖及分化，且p38MAPK活化后可進(jìn)一步促進(jìn)炎癥因子轉(zhuǎn)錄與合成[26]。同時(shí)，p38MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑還可對(duì)創(chuàng)面愈合修復(fù)發(fā)揮重要作用，若p38信號(hào)通路過(guò)度激活或遭受抑制，則極易造成傷口愈合難度增大或瘢痕形成?？敌∑降萚27]研究結(jié)果表明，女性凹陷性痤瘡瘢痕患者采取超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光治療后，血清炎性因子水平明顯降低，且血清p38MAPK通路相關(guān)指標(biāo)含量也較治療前顯著減少，并證實(shí)炎性反應(yīng)也是多種皮膚疾病病理過(guò)程的共同通路，其與p38MAPK通路蛋白均與皮膚疾病病理過(guò)程具有密切關(guān)聯(lián)性，可作為疾病治療的重要靶點(diǎn)。TNF-α、IL-6、CRP為臨床評(píng)估炎性反應(yīng)的重要因子，炎性反應(yīng)參與了痤瘡的發(fā)生，隨著單核細(xì)胞NF-κβ激活，痤瘡炎癥部位的細(xì)胞因子顯著增多，其可影響局部血流，造成炎性細(xì)胞聚集，并激活有絲分裂原活化蛋白激酶，大量合成基質(zhì)金屬蛋白酶、降解膠原纖維，促使瘢痕形成[28]。而MEK1、MEK2、ERK1、ERK2為MAPK家族重要成員，其中MEK1、MEK2在MAPK級(jí)聯(lián)反應(yīng)中可參與細(xì)胞生長(zhǎng)及分化的調(diào)控，且兩者又分別為ERK1、ERK2激活劑。本研究結(jié)果表明，治療后研究組TNF-α、IL-6、CRP、MEK1、MEK2、ERK1、ERK2水平均低于對(duì)照1組、對(duì)照2組，進(jìn)一步證實(shí)鉺激光、E光、重組人源Ⅲ型膠原蛋白聯(lián)合治療方案在面部痤瘡凹陷性瘢痕中具有較高應(yīng)用價(jià)值，分析其原因可能在于：重組人源Ⅲ型膠原蛋白聯(lián)合鉺激光與E光治療瘢痕時(shí)，可通過(guò)刺激皮膚組織重新均勻啟動(dòng)修復(fù)程序，而細(xì)胞遭受刺激作用后可經(jīng)中間環(huán)節(jié)使p38MAPK活化，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，且其可能為該聯(lián)合方案可有效改善患者瘢痕狀況的機(jī)制之一。另由本研究結(jié)果還可得知，研究組患者滿意度高于對(duì)照1組、對(duì)照2組，表明面部痤瘡凹陷性瘢痕患者對(duì)鉺激光、E光、重組人源Ⅲ型膠原蛋白聯(lián)合治療效果滿意度更高。

綜上所述，聯(lián)合采取鉺激光、E光、重組人源Ⅲ型膠原蛋白治療面部痤瘡凹陷性瘢痕，可有效改善瘢痕狀況，減輕疼痛感，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)程度及血清p38MAPK通路蛋白表達(dá)，提高治療效果，且患者滿意度較高。

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[收稿日期]2020-11-12

本文引用格式：陳辛亮，李文志，董永.鉺激光與E光聯(lián)合重組人源Ⅲ型膠原蛋白治療面部痤瘡凹陷性瘢痕的療效及對(duì)p38MAPK通路蛋白的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：30-35.