豆舒乾 楊一飛 苗曉燕 鄧正濤 李浩闖 劉英琦 常謹(jǐn)

[摘要]目的：通過對納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行網(wǎng)狀薈萃分析（Network Meta-analysis，NMA），系統(tǒng)評價八種方法治療腋臭（Axillary osmidrosis）的有效率。方法：按照Cochrane系統(tǒng)評價的方法，在計算機(jī)上檢索Cochrane Library、PubMed數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方（WanFang）全文數(shù)據(jù)庫有關(guān)腋臭治療的病例對照研究及隊(duì)列研究。檢索時間為自建庫至2020年6月5日，按預(yù)先制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資料提取，并對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價。運(yùn)用STATA 15.1和RevMan 5.3軟件對納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行網(wǎng)狀薈萃分析和偏倚風(fēng)險評估。結(jié)果：本文共納入25篇相關(guān)文獻(xiàn)，涉及8種治療方式，共3011例腋臭患者。網(wǎng)狀薈萃分析顯示：治療腋臭有效率的排序?yàn)椋浩つw梭形切除>小切口剪切法>射頻微針>皮下搔刮術(shù)>負(fù)壓抽吸術(shù)>肉毒毒素皮下注射>Nd：YAG激光>CO2激光。結(jié)論：目前治療腋臭最可靠的方法為皮膚梭形切除術(shù)，其次為小切口剪切法，手術(shù)治療較非手術(shù)治療的效果普遍更佳，而非手術(shù)治療中射頻微針治療效果最確切。

[關(guān)鍵詞]腋臭;網(wǎng)狀薈萃分析;小切口剪切法;肉毒毒素注射;激光療法

[中圖分類號]R758.74+1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）06-0017-06

Efficacy of Eight Methods in the Treatment of Axillary Osmidrosis： a Network Meta-analysis

DOU Shu-qian1，YANG Yi-fei1，MIAO Xiao-yan2，DENG Zheng-tao1，LI Hao-chuang1，

LIU Ying-qi2，CHANG Jin2

（1.School of Clinical Medicine，Hebei University of Engineering，Handan 056038，Hebei，China;2.Department of Plastic Surgery，Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering，Handan 056002，Hebei，China）

Abstract：? Objective? A Network Meta-analysis was conducted on the data in the included literature to systematically evaluate the efficacy of eight methods in the treatment of axillary osmidrosis. Methods? According to the method of Cochrane systematic evaluation， we searched Cochrane Library， PubMed database， CNKI， VIP and Wanfang for case-control studies and cohort studies on the treatment of axillary osmidrosis. The retrieval time was from the establishment of the database to June 5， 2020. The data were extracted according to the pre-set inclusion and exclusion criteria， and the quality of the included literature was evaluated. Stata 15.1 and Revman 5.3 software were used to conduct a network Meta-analysis and bias risk assessment on the included data. Results? In this paper， a total of 25 related literatures were included， involving 8 treatment methods， and a total of 3 011 cases of patients with axillary osmidrosis were included. Network Meta-analysis showed that the effective rate of treatment for axillary osmidrosis was： fusiform skin resection>the small-incision shear method>radiofrequency microneedle>subcutaneous curettage>negative pressure suction>subcutaneous injection of botulinum toxin A>Nd：YAG laser>CO2 laser. Conclusion? The results showed that the most reliable method for the treatment of axillary osmidrosis was fusiform skin resection， followed by small incision shear method， and the surgical treatment was generally more effective than the non-surgical treatment， while the radiofrequency microneedles were the most effective in the non-surgical treatment.

Key words： axillary osmidrosis; network Meta-analysis; small incision shear method; botulinum toxin A injection; laser therapy

腋臭俗稱“狐臭”，又稱“多汗癥”，是臨床上較常見的疾病之一，有研究報道國人患病率為4.56%[1]。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與種族、性別、環(huán)境、情緒、生理狀態(tài)等多種因素相關(guān)[2]。目前普遍較認(rèn)可的理論認(rèn)為，腋窩區(qū)存在小汗腺、頂泌汗腺（大汗腺）及大小汗腺三種汗腺。小汗腺分泌大量清澈、無味的汗液，頂泌汗腺分泌少量乳白色濃稠汗液[3]，其主要成分有脂肪酸、蛋白質(zhì)、類固醇等物質(zhì)，該分泌物被腋窩皮膚表面的致病菌分解后產(chǎn)生氨氣和不飽和支鏈脂肪酸，從而產(chǎn)生類似于狐貍身上的臭味[4]，其中最主要的氣味成分是反式3-乙基-2-己烯酸（E-3-methyl-2-hexenoic acid，E-3M2H），頂泌汗腺分泌汗液主要受交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)控制，與體溫調(diào)節(jié)關(guān)系不大[5]。大小汗腺兼具小汗腺和頂泌汗腺的功能，其機(jī)制尚不清楚[6]。盡管腋臭不會引起機(jī)體發(fā)生器質(zhì)性損傷，但卻嚴(yán)重影響著患者的日常生活和社交活動[7]。由于亞洲人群擁有這種“特殊氣味”的人群較少，因此腋臭往往被認(rèn)為是一種病理狀態(tài)。目前腋臭的治療方法主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)療法主要包括皮膚梭形切除術(shù)、小切口剪切法、負(fù)壓抽吸法、皮下搔刮術(shù)等，而非手術(shù)療法主要包括CO2激光、射頻微針、A型肉毒毒素（Botulinum toxin A，BTX-A）皮下注射、無水乙醇皮下注射、外用抑菌藥物等。目前國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)缺乏對腋臭治療方法有效率的綜合比較。網(wǎng)狀薈萃分析可聯(lián)合直接比較與間接比較進(jìn)行綜合評估并進(jìn)行相關(guān)排序，本文通過各種中、英文的數(shù)據(jù)庫，檢索有關(guān)的腋臭治療方法的相關(guān)文獻(xiàn)，運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)軟件對腋臭治療的有效率進(jìn)行網(wǎng)狀薈萃分析和系統(tǒng)評價。

1? 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略：在計算機(jī)上以“comparison of axillary osmidrosis”、“small incision shear”、“negative pressure suction method”、“injection of botulinum toxin A”等為英文檢索詞，檢索Cochrane Library、Pubmed數(shù)據(jù)庫。以“腋臭比較”“小切口剪切”“負(fù)壓抽吸法”“肉毒素注射”等為中文檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方全文數(shù)據(jù)庫，檢索時間為自建庫至2020-6-5。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計類型：包含本文研究治療腋臭方法的病例對照研究或隊(duì)列研究;②干預(yù)措施：包括小切口剪切法、皮膚梭形切除、射頻微針、肉毒毒素皮下注射、負(fù)壓抽吸術(shù)、Nd：YAG激光、皮下搔刮術(shù)、CO2激光其中的兩項(xiàng)或以上;③主要結(jié)局指標(biāo)：腋臭治療的有效率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏原始數(shù)據(jù)的資料;②研究無對照組;③中英文以外的文獻(xiàn);④無法獲得全文或僅有摘要的文獻(xiàn);⑤與研究主題不相關(guān);⑥數(shù)據(jù)庫重復(fù)的文獻(xiàn);⑦偏倚風(fēng)險較高的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提?。河蓛擅芯繂T依照制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選。篩選與數(shù)據(jù)提取步驟：①剔除數(shù)據(jù)庫交叉重復(fù)的文獻(xiàn);②初篩：閱讀標(biāo)題、摘要篩除與本文主題不相關(guān)的文獻(xiàn);③復(fù)篩：依據(jù)初步篩除的結(jié)果，進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩;④如果兩名研究員對納入、排除文獻(xiàn)有分歧的部分，尋求第3人進(jìn)行商討無爭議后，進(jìn)入數(shù)據(jù)與資料提取階段。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評估：納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括6個條目：是否為隨機(jī)分配、是否隱藏分配方案、是否采用術(shù)者與患者雙盲、數(shù)據(jù)指標(biāo)的完整性、是否選擇性報道研究結(jié)果、其他偏倚是否存在。偏倚風(fēng)險評估結(jié)果包括3種：“高風(fēng)險偏倚”“低風(fēng)險偏倚”“不清楚”。其中“低風(fēng)險偏倚”記為1分，“高風(fēng)險偏倚”和“不清楚”記為0分;將文獻(xiàn)質(zhì)量評分<3分的文獻(xiàn)進(jìn)行剔除。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：有效率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（治愈：患者及旁人無法聞及氣味;顯效：患者自覺氣味明顯減輕，體力勞動或出汗后可聞及輕微氣味）

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：本文采用STATA 15.1統(tǒng)計軟件進(jìn)行網(wǎng)狀薈萃分析，有效率為計數(shù)資料，應(yīng)選擇比值比（Odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（Credible intervals，CI）作為效應(yīng)指標(biāo)，用曲線下累積表面積（Surface under the cumulative ranking curves，SUCRA）作為評價指標(biāo)對干預(yù)措施的治療效果進(jìn)行排序，曲線下累積表面積越大，則干預(yù)措施療效也就越佳，本文對發(fā)表偏倚風(fēng)險采用散點(diǎn)漏斗圖，通過肉眼觀察判斷發(fā)表偏倚風(fēng)險大小，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評估。

2? 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果：根據(jù)既定的檢索詞進(jìn)行檢索，共納入2 013篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)1 286篇，英文文獻(xiàn)727篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)643篇，閱讀題目及摘要1 370篇，詳細(xì)閱讀文獻(xiàn)全文96篇，最終納入25篇[8-32]進(jìn)行網(wǎng)狀薈萃分析，見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征：本文納入的25篇文獻(xiàn)中共有3 011例腋臭患者，其中23篇為兩臂試驗(yàn)，2篇為三臂試驗(yàn)，包含8種治療措施：小切口剪切法、負(fù)壓抽吸術(shù)、射頻微針、Nd：YAG激光、皮下搔刮術(shù)、CO2激光、肉毒毒素皮下注射、皮膚梭形切除。納入文獻(xiàn)的一般資料見表1，文獻(xiàn)偏倚評估見圖2。

2.3 網(wǎng)狀薈萃分析

2.3.1 網(wǎng)狀證據(jù)圖：在網(wǎng)狀證據(jù)圖中，藍(lán)色圓點(diǎn)大小代表治療方法的樣本量多少，圓點(diǎn)越大表明其樣本量越多，兩點(diǎn)之間的線條的粗細(xì)代表研究數(shù)目多少，線條越粗表明研究數(shù)目越多，見圖3。

2.3.2 發(fā)表偏倚分析：對納入文獻(xiàn)繪制漏斗圖，進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，涉及25項(xiàng)病例對照研究和隊(duì)列研究。樣本量越小，研究精度低，分布在漏斗圖的底端，向周圍分散。樣本量越大，研究精度高分布在漏斗圖的頂端，向中央集中具體。本次研究見圖4，左右散點(diǎn)圖大致對稱，紅線與灰線接近垂直，因此其發(fā)表偏倚風(fēng)險相對較低。

2.3.3 網(wǎng)狀薈萃分析結(jié)果：其八種方法治療腋臭的有效率的Meta分析兩兩比較結(jié)果如見圖5，結(jié)果與納入文獻(xiàn)結(jié)論基本相似。本文研究的25篇文獻(xiàn)的28個兩兩比較，其中26項(xiàng)的固定效應(yīng)模型（FEM）結(jié)果與隨機(jī)效應(yīng)模型（REM）結(jié)果相一致，表明該研究的異質(zhì)性較小，結(jié)果可信度高。通過曲線下累積表面積（SUCRA）大小對不同治療方法的有效率進(jìn)行排序（見圖6～7），網(wǎng)狀薈萃排序結(jié)果為：皮膚梭形切除（85.6%）>小切口剪切法（83.5%）>射頻微針（74.2%）>皮下搔刮術(shù)（42.6%）>負(fù)壓抽吸術(shù)（34.9%）>肉毒素皮下注射（32.4%）>Nd：YAG激光（27.1%）>CO2激光（19.7%）。

3? 討論

本文通過使用STATA 15.1統(tǒng)計軟件對納入的25篇文獻(xiàn)包括3 011例患者進(jìn)行網(wǎng)狀薈萃分析，比較了小切口剪切法、皮膚梭形切除、射頻微針、肉毒毒素皮下注射、負(fù)壓抽吸術(shù)、Nd：YAG激光、皮下搔刮術(shù)和CO2激光八種治療方法的有效率。其結(jié)果與納入文獻(xiàn)結(jié)論基本相似，結(jié)果顯示：治療腋臭有效率的排序?yàn)槠つw梭形切除>小切口剪切法>射頻微針>皮下搔刮術(shù)>負(fù)壓抽吸術(shù)>肉毒毒素皮下注射>Nd：YAG激光>CO2激光。分析結(jié)果表明：目前治療腋臭最可靠的方法為皮膚梭形切除術(shù)，其次為小切口剪切法，手術(shù)治療較非手術(shù)治療的效果普遍更佳，而非手術(shù)治療中射頻微針治療效果最為確切。

目前針對腋臭的治療方法眾多，可分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療，自1962年開始有文獻(xiàn)報道手術(shù)治療腋臭以來，其治療方式已不斷改善、發(fā)展[33]，傳統(tǒng)手術(shù)方法為腋窩皮膚梭形切除，盡管療效最為可靠，但由于造成的創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長且愈合后容易造成大面積瘢痕在形態(tài)上會對患者心理造成負(fù)擔(dān)、在功能上瘢痕攣縮限制上肢的活動，因而隨著歷史長河逐漸被臨床所淘汰。因此小切口、微切口治療腋臭的手術(shù)方法相繼應(yīng)運(yùn)而生，在一定程度上減輕了接受治療患者的生理和心理上的負(fù)擔(dān)，療效較確切，但術(shù)后皮下積血積液、切口感染、皮膚瘢痕、皮膚壞死等并發(fā)癥仍然不可避免[34]。而非手術(shù)療法相對于手術(shù)治療腋臭引起的并發(fā)癥明顯減少，患者較容易接受且恢復(fù)快，但術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性相對較高[35]。本研究根據(jù)臨床上目前應(yīng)用較廣泛的八種療法進(jìn)行研究。

小切口剪切法具有切口小、隱蔽、治療效果較徹底等優(yōu)勢，由于該法的療效確切，目前在臨床上被普遍認(rèn)可和接受。但該法對術(shù)者技術(shù)水平要求較高，術(shù)后可能會出現(xiàn)腋窩區(qū)皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥，且相對非手術(shù)治療其愈合時間仍較長[36]。負(fù)壓抽吸法和皮下搔刮術(shù)治療腋臭較小切口剪切法更為微創(chuàng)，恢復(fù)時間更短。但由于這兩種方法均為盲視下操作，因此腋窩區(qū)汗腺、毛囊及脂肪不易徹底去除，且易導(dǎo)致正常組織的過度損傷，從而引起傷口積血、積液等并發(fā)癥出現(xiàn)[4]。

BTX-A是由厭氧肉毒梭菌產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素[37]，自1996年首次皮內(nèi)注射治療局灶性多汗癥以來，該法已被廣泛應(yīng)用于腋臭治療[38]。BTX-A通常在腋窩采用多點(diǎn)注射，具有創(chuàng)傷小、易操作、安全、美觀度高等優(yōu)點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于治療腋臭。由于被BTX-A阻斷的臨近部位在1～3個月會代償性形成新的神經(jīng)突觸，從而重新支配汗腺，因此單次注射BTX-A在4～6個月后治療效果會逐漸消失，需維持注射進(jìn)行完善[39]。本文納入的多篇文獻(xiàn)對腋臭復(fù)發(fā)率進(jìn)行報道，由于BTX-A作用機(jī)體具有一定時限性，因此BTX-A注射法復(fù)發(fā)率很高，并不能對腋臭達(dá)到根治效果。但隨著患者年齡的增長、性激素水平降低，腋臭的癥狀會自發(fā)減輕，直至低于嗅神經(jīng)的感受閾，從而癥狀消失，因此BTX-A未必需終身注射且BTX-A不易引起機(jī)體耐受[40]。本文納入研究的光電治療包括射頻微針、Nd：YAG激光、CO2激光，其普遍具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單、安全性高、不易遺留瘢痕、美觀度高等優(yōu)點(diǎn)。近幾十年來，光電療法在治療腋臭方面迅猛發(fā)展，但其同樣存在復(fù)發(fā)率較高的問題，往往需要數(shù)次治療才有較明顯效果。其中射頻微針為侵入性治療，作用強(qiáng)度較Nd：YAG激光和CO2激光強(qiáng)，在三種光電治療中有效率最高、療效確切，該法有效率甚至高于一些手術(shù)治療，劉影的研究表明[41]，腋臭患者采用單次射頻微針治療，在6個月隨訪中，總體有效率為86.75%，其中輕、中、重度患者有效率分別為100.00%、96.43%、74.36%。而Nd：YAG激光和CO2激光治療腋臭效果相對溫和。由于光電治療腋臭歷史較短、缺乏長期隨訪研究，其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥有待考究。

目前臨床上腋臭嚴(yán)重程度分級普遍采用Park法：0級：在任何情況下，都無法聞到臭味;1級：劇烈活動后，僅自己才能聞到輕微臭味;2級：輕微活動后，在30cm內(nèi)可聞及較強(qiáng)烈臭味;3級：休息狀態(tài)下，30cm外可以聞及強(qiáng)烈臭味[42-43]。筆者認(rèn)為，根據(jù)各個方法的特點(diǎn)，非手術(shù)治療適用于：①0、1、2級腋臭;②汗腺處于生長期的青少年;③生活忙碌、無時間休養(yǎng)、無法接受切口瘢痕的患者。非手術(shù)治療以射頻微針療效最為突出。手術(shù)治療適用于2、3級腋臭患者且有一次性根治的意愿，其中小切口剪切法為最佳選擇，但手術(shù)療法須承受切口瘢痕、裂開、感染、皮下積血積液等眾多并發(fā)癥的可能。多種方法聯(lián)合應(yīng)用治療腋臭往往療效更佳，目前被眾多學(xué)者所推崇，如負(fù)壓抽吸術(shù)+皮下搔刮術(shù)、小切口剪切法+BTX-A注射法、小切口剪切法+負(fù)壓抽吸術(shù)+皮下搔刮術(shù)等。

局限性：本文納入的文獻(xiàn)，多數(shù)在腋臭治療前沒有對腋臭嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，有可能造成0、1級腋臭患者選擇非手術(shù)治療而2、3級腋臭患者選擇手術(shù)治療從而發(fā)生選擇偏倚，同時由于本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量水平不一，部分研究存在數(shù)據(jù)缺失、隨訪時間長短不同，這些都可能導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生偏倚。

綜上所述，通過本次研究旨在為以后的臨床工作提供參考，以指導(dǎo)其手術(shù)方式的選擇。術(shù)者還需根據(jù)患者的性別、年齡、腋臭嚴(yán)重程度及個體期望度等綜合情況評估，以達(dá)到最佳的手術(shù)方案。相信隨著相關(guān)研究的不斷深入、治療的不斷發(fā)展，通過對腋臭基因?qū)W的研究，有望在不久的將來根治腋臭。

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[收稿日期]2020-08-11

本文引用格式：豆舒乾，楊一飛，苗曉燕，等.不同方法治療腋臭有效率的網(wǎng)狀薈萃分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：17-22.