徐樂 黎燦強(qiáng) 楊毅 邱敏捷 蔣杰宏 梁鴻毅 黃中華 陳冠星 陳志軍

廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科 511400

睪丸疾病傳統(tǒng)上以開放性手術(shù)為主，具有一定的創(chuàng)傷性、術(shù)后陰囊腫脹恢復(fù)慢、患者滿意度不佳等缺點(diǎn)［1］，且超聲、磁共振成像等影像檢查手段對睪丸疾病的診斷存在一定局限性，可能導(dǎo)致誤診或漏診。隨著人們對微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)的認(rèn)可，加上陰囊鞘膜腔自身的解剖結(jié)構(gòu)能夠提供觀察及操作的空間，因此陰囊鏡手術(shù)逐漸得到開展［2］。F4.8可視腎鏡是一種新穎的可視器械，由于其鏡體纖細(xì)、操作性好、創(chuàng)傷更小且安全有效，因此我們在精索阻滯超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)進(jìn)入陰囊鞘膜腔后，將其作為陰囊鏡應(yīng)用于睪丸良性疾病的診斷和治療中，取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年1月廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院收治的58例睪丸良性疾病的成年患者臨床資料，其中年齡范圍為18～56歲、年齡（42.7±10.4）歲，病 程 范 圍 為3 h～6個 月，左 側(cè)36例（62.1%）、右側(cè)22例（37.9%），所有患者術(shù)前均接受陰囊彩色多普勒超聲或MRI檢查，術(shù)前診斷睪丸鞘膜積液32例，慢性睪丸疼痛18例，懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)8例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身出血性疾??；（2）陰囊皮膚感染；（3）交通性鞘膜積液；（4）睪丸或附睪惡性腫瘤；（5）腹股溝斜疝［3］。所有研究對象均被詳細(xì)告知研究過程及注意事項(xiàng)，自愿接受麻醉和手術(shù)方案并簽署知情同意書。

本研究經(jīng)廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（201704005），嚴(yán)格按照臨床研究規(guī)范進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式 先取平臥位，暴露患側(cè)腹股溝及外生殖器，常規(guī)消毒鋪巾，使用α-2000E型彩色多譜勒超聲診斷儀（美國GE公司）及CX-50型彩色多譜勒超聲診斷儀，超聲探頭采用7.5 MHz線陣探頭，參照何建華等［4］方法，運(yùn)用多普勒技術(shù)辨認(rèn)輸精管及睪丸動脈，穿刺針緊貼輸精管外側(cè)，注意避開上述結(jié)構(gòu)，緩慢推注0.375%羅哌卡因和1%利多卡因混合溶液10～12 ml，完成精索阻滯后改截石位。

1.2.2 手術(shù)方式 本研究用的陰囊鏡為F4.8可視腎鏡（鉑立公司），選擇患側(cè)陰囊中部無血管區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，注射同樣的局部麻醉藥2～3 ml作局部浸潤后，尖刀戳開皮膚約0.3 cm，穿刺點(diǎn)兩側(cè)縫合皮膚及肉膜二針作牽引，α-2000E型彩色多普勒超聲診斷儀超聲引導(dǎo)F4.8可視腎鏡緩慢輕柔地穿刺進(jìn)入鞘膜腔，操作過程中由助手通過注射器緩慢推注生理鹽水，以保持操作視野清晰，避免不必要損傷（圖1），同時于患側(cè)陰囊穿刺點(diǎn)上方約1 cm處刺入一20 ml注射器針頭，引流鞘膜腔內(nèi)液體［5］。仔細(xì)觀察陰囊內(nèi)容物，包括是否存在睪丸或附睪附件、有無包塊、睪丸和附睪的形態(tài)與色澤以及精索是否扭曲等［6］。根據(jù)術(shù)中所見，必要時于鏡體直接置入200μm鈥激光光纖，進(jìn)行相應(yīng)操作。（1）睪丸或附睪附件，則于蒂部激光切除（圖2）；（2）睪丸鞘膜，則距離睪丸約1.5 cm處將大部分鞘膜切除，切緣充分止血；（3）急性附睪炎，則結(jié)束手術(shù)，予抗感染治療（圖3）；（4）睪丸扭轉(zhuǎn)，則擴(kuò)大切口，脫出睪丸行復(fù)位固定或睪丸切除術(shù)（圖4）。術(shù)后的病理標(biāo)本利用蚊式鉗經(jīng)切口處稍擴(kuò)大鞘膜層，在可視腎鏡監(jiān)視下取出。術(shù)畢排空鞘膜腔內(nèi)液體，并放置引流條固定，上抬陰囊后無菌敷料加壓包扎，術(shù)后24 h拔除引流條。

圖1 F4.8可視腎鏡作為“陰囊鏡”手術(shù)示圖

圖2 F4.8可視腎鏡作為“陰囊鏡”手術(shù)鈥激光操作圖 圖3 F4.8可視腎鏡作為“陰囊鏡”附睪炎鏡下圖 圖4 F4.8可視腎鏡作為“陰囊鏡”早期睪丸扭轉(zhuǎn)鏡下圖

1.3 評價指標(biāo)及隨訪 （1）記錄所有患者的手術(shù)時間、圍術(shù)期并發(fā)癥（按Clavien-Dindo分級系統(tǒng)［7］進(jìn)行分級）、術(shù)后陰囊水腫消退時間以及復(fù)發(fā)情況；（2）記錄患者精索阻滯成功率，麻醉方式更改情況，術(shù)中陰囊疼痛評估采取視覺模擬評分法（VAS），分值0～10分，0分表示無痛，10分代表最痛，0～3分為鎮(zhèn)痛效果滿意；以及在術(shù)后2 h、6 h對患者再次進(jìn)行疼痛評估。出院后通過電話方式隨訪，分別于術(shù)后1個月、3個月復(fù)查陰囊多普勒超聲，以評估術(shù)后睪丸和附睪的大小、形態(tài)、血運(yùn)以及鞘膜積液情況。

2 結(jié) 果

58例陰囊鏡手術(shù)患者均順利進(jìn)行，手術(shù)時間（26.6±6.5）min（8～32 min），精索阻滯過程中未出現(xiàn)血管性并發(fā)癥（血管損傷、局部血腫形成），其中4例患者（6.9%）術(shù)中疼痛評估6分，予靜脈通路追加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥后，疼痛明顯緩解。所有患者手術(shù)5 min的VAS評分（3.8±1.8）分（0～6分），均未出現(xiàn)睪丸破裂、附睪及精索損傷、陰囊血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。32例睪丸鞘膜積液患者予鈥激光切除大部分鞘膜，切緣妥善止血。18例慢性睪丸疼痛患者行陰囊鏡檢查，其中5例、3例分別見睪丸及附睪表面水草樣腫物漂浮，蒂部較長，遠(yuǎn)端水腫、充血，診斷考慮睪丸（附睪）附件不全扭轉(zhuǎn)，遂于蒂部予鈥激光切除，術(shù)后病理確診；其余10例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)睪丸、附睪及精索異常，術(shù)中未進(jìn)一步處理。8例懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)的患者，其中5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)精索部位扭曲，睪丸顏色灰暗，診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)，遂中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；其余3例探查見患側(cè)附睪明顯腫脹充血，診斷急性附睪炎，遂撤鏡，小切口內(nèi)膠片引流。睪丸扭轉(zhuǎn)和急性附睪炎患者術(shù)后靜脈使用抗生素3～7 d，其余患者術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用抗生素。3例患者（5.2%）術(shù)后出現(xiàn)傷口疼痛（Ⅰ級），VAS評分范圍為5～6分，予止痛處理后緩解。所有患者術(shù)后2 h、6 h的VAS評分（2.7±1.5）分（0～6分）、（1.8±0.6）分（0～3分）。6例（10.3%）術(shù)后陰囊壁輕度水腫（Ⅰ級），均為睪丸鞘膜積液患者，予托高陰囊、適當(dāng)加壓包扎后逐漸消退。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染，住院時間（4.9±1.4）d（2～7 d）。睪丸鞘膜積液組陰囊壁水腫6例，傷口疼痛1例；睪丸扭轉(zhuǎn)組傷口疼痛2例。詳見表1。出院后電話隨訪，除2例慢性睪丸疼痛及1例睪丸鞘膜積液的患者在術(shù)后1個月失訪外，其余均于術(shù)后1個月、3個月分別復(fù)查陰囊彩超，提示患側(cè)睪丸、附睪及精索無異常，未出現(xiàn)繼發(fā)性鞘膜積液、附睪硬結(jié)及睪丸萎縮等并發(fā)癥。

表1 58例睪丸良性疾病患者陰囊鏡手術(shù)的詳情

3 討 論

陰囊疾病既往以開放手術(shù)為主，創(chuàng)傷較大、術(shù)后活動短期受限，以及可能出現(xiàn)慢性疼痛、切口感染、陰囊血腫和陰囊內(nèi)容物損傷等并發(fā)癥［8］，不利于患者快速康復(fù)。由于睪丸鞘膜腔天然存在，并內(nèi)含少許鞘膜液，能夠?yàn)閮?nèi)窺鏡手術(shù)提供觀察和操作的空間。因此，陰囊疾病特別是睪丸附睪良性病變的手術(shù)治療也逐漸朝著微創(chuàng)方向的發(fā)展。陰囊鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，既可直視下對睪丸、附睪及精索等部位的病變進(jìn)行檢查，又可對病灶進(jìn)行活檢或切除，從而為睪丸和附睪疾病的診療提供了一種更微創(chuàng)的手段，甚至可發(fā)現(xiàn)超聲、MRI等影像學(xué)檢查無法探及的部分病變，可部分替代開放的陰囊探查［9-10］。目前臨床上尚無專門用于陰囊鞘膜腔的內(nèi)窺鏡，多由泌尿內(nèi)鏡替代，主要包括膀胱鏡、輸尿管鏡、腎鏡和電切鏡等設(shè)備及其附屬器械等。然而，上述內(nèi)鏡仍存在諸多不足之處，比如膀胱鏡或電切鏡雖然鏡體較短、操作相對簡便，但本身直徑偏大，相應(yīng)的陰囊切口也較大，且灌注壓力相應(yīng)增加，術(shù)后容易出現(xiàn)陰囊水腫［11］；腎鏡或輸尿管鏡雖然較為纖細(xì)、創(chuàng)傷較小，但鏡體仍較長，不便操作。

F4.8可視腎鏡于2011年首次面世，其尾端有注水通道和工作通道，主要用于經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石手術(shù)，在建立經(jīng)皮腎通道時作可視化精準(zhǔn)穿刺，而在睪丸附睪良性疾病的治療方面，超聲引導(dǎo)F4.8可視腎鏡同樣具有突出的優(yōu)勢。（1）穿刺過程中僅切開陰囊皮膚，無需切開陰囊全層，創(chuàng)傷更小；（2）操作中超聲引導(dǎo)直視下精準(zhǔn)穿刺，更容易進(jìn)入鞘膜腔，避免了術(shù)后陰囊水腫，也最大程度避免損傷睪丸、附睪及精索結(jié)構(gòu)；（3）其長度僅20 cm，直徑約為0.16 cm，與上述常用的泌尿內(nèi)鏡相比，其長度更短，鏡體更纖細(xì)，因此操作更方便；（4）注水通道細(xì)小，低壓低流量的沖洗液即可保持視野清晰，術(shù)中鞘膜腔內(nèi)壓力較低，有助于減少術(shù)后陰囊疼痛、水腫的發(fā)生［12］。

傳統(tǒng)睪丸鞘膜積液手術(shù)需要將睪丸附睪擠出切口外，切除多余鞘膜并翻轉(zhuǎn)，雖然療效確切、復(fù)發(fā)率低，但創(chuàng)傷較大，且術(shù)后出現(xiàn)疼痛、感染及血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險較高［13］。然而，其他微創(chuàng)治療手段如鞘膜積液抽吸，硬化劑注入等療效也不甚滿意，且相對容易復(fù)發(fā)［14］。與上述手術(shù)方式相比，陰囊鏡技術(shù)不僅能夠全面檢查睪丸、附睪及精索等，又可作為治療方式，具有切口小、疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢［5，11］，而且也不改變精索的原有結(jié)構(gòu)，術(shù)后發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的可能性較小。本次研究中，我們利用超聲引導(dǎo)下F4.8可視腎鏡配合鈥激光治療32例睪丸鞘膜積液患者，取得了較好的療效，但其中6例術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫，經(jīng)保守治療后緩解，我們考慮與手術(shù)時間偏長、術(shù)中鈥激光燒灼深度掌握不當(dāng)有關(guān)。此外對于交通性鞘膜積液，陰囊鏡技術(shù)有其劣勢，不能取代腹腔鏡或傳統(tǒng)開放性手術(shù)。

慢性睪丸痛可發(fā)生于任何年齡，痛感輕且泛化，其病因復(fù)雜、診斷困難［15］。其中睪丸或附睪附件扭轉(zhuǎn)是慢性睪丸痛的原因之一，蘇新軍等［16］對23例慢性睪丸痛患者行陰囊鏡檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸或附睪表面均存在蒂部扭轉(zhuǎn)的附件。本研究中，18例慢性睪丸疼痛患者行超聲引導(dǎo)下F4.8可視腎鏡檢查，發(fā)現(xiàn)5例睪丸附件和3例附睪附件發(fā)生扭轉(zhuǎn)，同時予鈥激光切除，效果良好。此外我們認(rèn)為F4.8可視腎鏡的切口微小，能夠最大限度地保留睪丸鞘膜的完整性及避免術(shù)后鞘膜腔的炎性粘連，從而減少由于睪丸的生理性滑動受限而導(dǎo)致的醫(yī)源性睪丸慢性疼痛［16］。

盡管彩色多普勒超聲是睪丸扭轉(zhuǎn)診斷中可靠的檢查手段，但其缺點(diǎn)也是明顯的，首先它受檢查者操作經(jīng)驗(yàn)影響較大，對圖像的解讀也需要經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師，這就增加了診斷所需的時間，這可能導(dǎo)致睪丸血運(yùn)喪失，遠(yuǎn)期有不育的潛在風(fēng)險。有研究顯示，早期睪丸扭轉(zhuǎn)的癥狀易與其他陰囊急癥（如急性附睪-睪丸炎）相混淆［17］，可能導(dǎo)致不必要的開放性陰囊探查，創(chuàng)傷較大。有多個研究表明，對于睪丸扭轉(zhuǎn)的早期診斷而言，陰囊鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少的方法，可避免不必要的開放性手術(shù)探查［18-19］。本研究應(yīng)用超聲引導(dǎo)下F4.8可視腎鏡技術(shù)，對8例術(shù)前彩超懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)的患者進(jìn)行探查，其中5例確診為睪丸扭轉(zhuǎn)改開放手術(shù)，3例確診為急性附睪炎并予抗感染處理，預(yù)后較好。

值得注意的是，本研究采用超聲引導(dǎo)下精索阻滯麻醉，能夠?qū)⒕植柯樽硭帨?zhǔn)確地浸潤至睪丸動脈及輸精管周圍，充分阻滯精索神經(jīng)［20］，從而為陰囊手術(shù)提供了有效的鎮(zhèn)痛。我們的結(jié)果也表明大多數(shù)患者均能耐受，只有4例患者（6.9%）術(shù)中需聯(lián)合使用靜脈麻醉。因此我們認(rèn)為，與全身麻醉及硬膜外麻醉相比，精索阻滯麻醉超聲引導(dǎo)下F4.8可視腎鏡進(jìn)行陰囊鏡手術(shù)有其獨(dú)特優(yōu)勢。（1）定位精準(zhǔn)，直視下進(jìn)入陰囊鞘膜腔，陰囊水腫等并發(fā)癥更少；（2）術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛更好、康復(fù)更快、費(fèi)效比更高；（3）尤其適合于術(shù)前懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)等陰囊急癥的患者，能夠簡便、快速探查陰囊，縮短手術(shù)等待時間，避免由于手術(shù)時間延遲導(dǎo)致的睪丸切除風(fēng)險。

另外，鈥激光對組織熱效應(yīng)問題，研究表明鈥激光工作時水溫與灌注泵壓力與流量正相關(guān)，灌注泵壓力為150 cmHg（1 cmHg=1.333 kPa），流 量 為0.4 L/h，水 溫 約30℃［21］。電刀和鈥激光切割小豬腎盂輸尿管連接部病理研究其形態(tài)學(xué)改變大致相同，在組織學(xué)愈合上統(tǒng)計(jì)學(xué)也無差異［22］。鑒于本研究的樣本量較小，術(shù)中激光的使用是否對睪丸生精細(xì)胞功能產(chǎn)生影響尚不明確，還有待臨床病例的積累和遠(yuǎn)期隨訪資料的完善來進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，精索阻滯麻醉超聲引導(dǎo)F4.8可視腎鏡作為“陰囊鏡”診治陰囊睪丸良性疾病，具有微創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)且安全有效，有較好的應(yīng)用價值，隨著臨床病例積累，必將在泌尿男科臨床中起重要作用。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。