國家重大疑難疾病（原發(fā)性肝癌）中西醫(yī)臨床協(xié)作組

1 背 景

原發(fā)性肝癌是指在肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞引起的惡性腫瘤，簡稱肝癌。肝癌屬于中醫(yī)學中“肝積”“癥瘕”“積聚”“鼓脹”“黃疸”“痞氣”“癖黃”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)病名統(tǒng)稱為肝癌。根據(jù)GLOBOCAN 2020公布的新數(shù)據(jù)[1]，全球肝癌的年新發(fā)病例數(shù)達到90.6萬人，居于惡性腫瘤第6位，死亡83萬人，居于惡性腫瘤的第3位。原發(fā)性肝癌在我國尤其高發(fā)，是第5位的常見惡性腫瘤和第2位的腫瘤致死病因，2020年新增病例41萬，死亡病例31.9萬。肝癌總體預后很差，我國5年生存率不足15%，對我國人民的生命和健康造成了嚴重威脅[2]。近年來肝癌的手術(shù)、介入治療、藥物等治療取得了可喜的進步，但是單一的治療方法已經(jīng)遇到瓶頸，亟須整合多學科優(yōu)勢，以進一步提高肝癌的臨床療效，延長患者的生存時間。中醫(yī)藥治療肝癌在控制瘤體、減少毒副反應、延緩復發(fā)與轉(zhuǎn)移、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存期等方面具有一定優(yōu)勢，作為我國治療肝癌的重要手段，其作用日益凸顯。

目前我國已經(jīng)編寫并發(fā)布了多個版本的腫瘤中醫(yī)診療指南、西醫(yī)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范，并經(jīng)過了多次的補充和更新，這些中醫(yī)、西醫(yī)的指南和規(guī)范在我國肝癌的規(guī)范化診療的推廣和應用中發(fā)揮了積極的作用。然而，這些指南、規(guī)范往往側(cè)重于中醫(yī)或西醫(yī)，并未將中醫(yī)和西醫(yī)各自在肝癌診療中的優(yōu)勢有機結(jié)合起來。為了整合中西醫(yī)資源，發(fā)揮各自在重大疑難疾病診療方面的優(yōu)勢和特色，探索中西醫(yī)結(jié)合防治疾病的新思路、新方法和新模式。2018年2月國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委員會、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局啟動了重大疑難疾病中西醫(yī)臨床協(xié)作試點項目。經(jīng)推薦、審查、評審，確定由湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院作為牽頭單位，與協(xié)作單位湖南省腫瘤醫(yī)院共同承擔其中的原發(fā)性肝癌中西醫(yī)臨床協(xié)作試點項目。

根據(jù)建設(shè)要求，項目負責人蔣益蘭教授組織承擔項目的兩家單位專家撰寫了《原發(fā)性肝癌中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》初稿，并經(jīng)全國中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合肝癌領(lǐng)域知名專家多次討論修訂，最終形成了《原發(fā)性肝癌中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》（以下簡稱本共識）。由于原發(fā)性肝癌的主要類型為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），還有少數(shù)為肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）、HCC與ICC的混合型，三者在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療預后方面存在較大差異。因此本共識所指肝癌特指HCC。本共識西醫(yī)內(nèi)容參考2020年中國臨床腫瘤學會（Chinese society of clinical oncology，CSCO）原發(fā)性肝癌診療指南[3]和國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局公布的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）[4]，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合部分主要吸收了國家級名中醫(yī)潘敏求教授及其帶領(lǐng)的中醫(yī)肝癌診療中心團隊多年從事肝癌中西醫(yī)結(jié)合診療的經(jīng)驗和成果，同時整合2008年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《腫瘤中醫(yī)診療指南》[5]、《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南（2014年版）》[6]、《中醫(yī)內(nèi)科學》[7]等書籍中關(guān)于肝癌中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療的寶貴經(jīng)驗和成果。本共識的重點在于不同分期肝癌如何進行中西醫(yī)結(jié)合診療，以及西醫(yī)治療出現(xiàn)副反應時如何運用中醫(yī)藥進行干預。

共識中的推薦意見共分5個證據(jù)級別，分別基于5個證據(jù)等級[8]。（見表1～2）

表1 證據(jù)分級

表2 推薦分級

2 病因病機

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學病因病機在我國，HCC的最常見病因是乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染，長期酗酒（酒精性肝?。?，非酒精性脂肪性肝炎，食用黃曲霉毒素污染的食物，以及血吸蟲病等多種原因引起的肝硬化。近年的研究提示年齡、糖尿病、肥胖、吸煙和藥物性肝損等也是HCC的危險因素[9-10]。同時本病還表現(xiàn)為一定的遺傳傾向性，所以有肝癌家族史的人群也是HCC的高危人群。

盡管引起肝癌的病因相對明確，但是導致肝癌發(fā)生、發(fā)展的確切機制和途徑仍不明確。

2.2 中醫(yī)病因病機臟腑氣血虛虧，加之七情內(nèi)傷，情志抑郁，氣滯血瘀；飲食損傷，包括飲食不節(jié)制、不潔凈，脾虛濕聚，濕蘊化熱；邪毒入侵，邪凝毒結(jié)致虛、瘀、毒、濕、熱互結(jié)而成肝癌。

總之，肝癌病位在肝。因肝與膽相表里，肝與脾有密切的五行生克制化關(guān)系，脾與胃相表里，肝腎同源，故肝癌與膽、脾、胃、腎密切相關(guān)。其病性早期以氣滯、血瘀、濕熱等邪實為主，日久則兼見氣血虧虛，肝腎陰虛，終致陰陽兩虛，而成為本虛標實、虛實夾雜之證。虛、瘀、毒是肝癌總的病機特點，其互為因果，惡性循環(huán)，貫穿肝癌全程。

其病機演變復雜，肝失疏泄為病機演變的中心環(huán)節(jié)。肝失疏泄則氣血運行阻滯，可致氣滯、血瘀，出現(xiàn)脅痛、脅腹積塊；肝失疏泄，脾失健運，致氣血生化乏源，而見納差、乏力、消瘦；致水失運化而濕聚，而見腹大脹滿、水腫；濕蘊化熱，濕熱郁阻肝膽，肝失疏泄，膽汁不循常道，出現(xiàn)黃疸；日久則肝病及脾、腎，肝不藏血、脾不統(tǒng)血而合并血證；肝、脾、腎三臟受病而轉(zhuǎn)為鼓脹；邪毒熾盛，蒙蔽心包而合并昏迷等。

3 臨床表現(xiàn)

原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期癥狀常不明顯，也稱亞臨床期。出現(xiàn)典型的臨床癥狀和體征時一般已屬中期、晚期。

3.1 癥狀（1）肝區(qū)疼痛：肝區(qū)疼痛多為肝癌的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)鈍痛或脹痛。疼痛部位常與腫瘤位置有關(guān)，癌結(jié)節(jié)破裂出血可致劇烈腹痛和腹膜刺激征，出血量大時可導致休克。（2）消化道癥狀：食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，可由腫瘤壓迫、腹水、胃腸道淤血及肝功能損害而引起。（3）全身表現(xiàn)：全身表現(xiàn)包括進行性乏力、消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。（4）副癌綜合征：副癌綜合征以自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥較為常見，有時還可伴有高鈣血癥、高脂血癥、血小板增多、高纖維蛋白原血癥等。

3.2 體征肝大、脾腫大、腹水、黃疸、血管雜音、肝區(qū)摩擦音，以及肝外轉(zhuǎn)移時轉(zhuǎn)移部位相應的體征。

4 輔助檢查

4.1 實驗室檢查常規(guī)檢查可評估患者肝功能及全身狀態(tài)；肝炎病毒檢測可了解患者是否有病毒感染，以及感染是否處于活動期；腫瘤標志物檢查有助于腫瘤篩查、輔助診斷與鑒別診斷、觀察療效、預測復發(fā)及判斷預后。

血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是目前臨床上原發(fā)性肝癌主要的血清標志物。血清AFP≥400 μg/L，排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及消化道腫瘤后，高度提示肝癌。血清AFP輕度升高者，應進行動態(tài)觀察，并與肝功能變化對比分析，有助于診斷。血清甲胎蛋白異質(zhì)體、α-L-巖藻苷酶、異常凝血酶原和血漿游離微小核糖核酸[11-12]也可作為肝癌早期診斷標志物，特別是對血清AFP陰性人群。

4.2 影像學檢查

4.2.1 超聲顯像 超聲影像檢查簡便、實時、無創(chuàng)、敏感，可以顯示肝臟占位的部位、大小和形態(tài)，協(xié)助診斷和鑒別診斷，是臨床上最常用的肝臟影像學檢查方法。

4.2.2 多期動態(tài)增強CT和磁共振成像（MRI） 動態(tài)增強CT和多模態(tài)MRI掃描是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學檢查方法。

4.2.3 正電子發(fā)射計算機斷層成像（PET/CT）PET/CT可用于腫瘤分期，療效評價，指導放射治療生物靶區(qū)勾畫，確定穿刺活檢部位，評價腫瘤的惡性程度及預后。

4.2.4 數(shù)字減影血管造影（DSA）DSA有一定創(chuàng)傷性，一般不列為首選，適用于經(jīng)其他檢查后仍未能確診的患者。

4.3 病理檢查肝內(nèi)或肝外的病理組織學和/或細胞學檢查結(jié)果是診斷原發(fā)性肝癌的金標準。肝穿刺活檢獲得的病理診斷，對肝癌的確診、指導治療及預后判斷非常重要。

5 診 斷

肝癌的診斷包括病理診斷和臨床診斷。病理診斷依據(jù)組織學和/或細胞學檢查結(jié)果；臨床診斷主要依據(jù)病史、臨床癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查等。早期診斷和治療，對提高療效至關(guān)重要。

5.1 病理診斷病理報告重點描述腫瘤的部位、大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周圍肝組織病變、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離及切緣受累情況等[13]。需要合理地結(jié)合應用免疫組化，必要時檢測基因組學等相關(guān)指標，對原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌、肝細胞癌與肝內(nèi)膽管細胞癌等進行鑒別診斷。常用的肝細胞癌標志物有肝細胞石蠟-1（hepatocyte paraffin-1,HepPar-1）、精氨酸酶-1（arginase-1,Arg-1）、磷脂酰肌醇蛋白多糖-3（glypican-3,GPC-3）、CD10和谷氨酰胺合成酶（glutamine synthetase，GS）等；膽管細胞癌標志物有細胞角蛋白-7（Cytokeratin-7,CK7）、細胞角蛋白-19（Cytokeratin-19，CK-19）和黏蛋白-1（mucin-1,MUC-1）等。

5.2 臨床診斷原發(fā)性肝癌的診斷金標準仍然是病理組織學和/或細胞學診斷，由于多種原因，實體瘤中原發(fā)性肝癌具有臨床診斷標準，并且東西方國家的指南和共識都認可[4,10,14-15]。

慢性肝病或肝硬化患者，至少每隔6個月進行1次超聲及APF檢測，若AFP≥400 ng/mL，增強MRI、動態(tài)增強CT掃描、Gd-EOB-DTPA增強MRI（EOB-MRI）、超聲造影（CEUS）4項檢查中至少有1項顯示動脈期病灶明顯強化、門靜脈期和/或平衡期肝內(nèi)病灶強化低于肝實質(zhì)（即“快進快出”肝癌典型特征），則可做出肝癌臨床診斷。發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2 cm結(jié)節(jié)，上述4項檢查中至少有2項顯示典型的肝癌特征，則可做出肝癌臨床診斷。發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)＞2 cm，上述4項檢查中只要有1項典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。

5.3 分期肝癌的分期對于預后評估、合理治療方案的選擇至關(guān)重要。結(jié)合中國的具體國情及實踐積累，依據(jù)患者一般情況、肝腫瘤情況及肝功能情況，建立中國肝癌的分期方案（China liver cancer staging，CNLC）[4]。

CNLCⅠa期：體力活動狀態(tài)（performance status，PS）評分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，單個腫瘤,直徑≤5 cm，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLCⅠb期：PS評分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，單個腫瘤,直徑＞5 cm，或2～3個腫瘤,最大直徑≤3 cm，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLCⅡa期：PS評分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，2～3個腫瘤，最大直徑＞3 cm，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLCⅡb期：PS評分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤數(shù)目≥4個，腫瘤直徑不論，無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；CNLCⅢa期：PS評分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤情況不論，有血管侵犯而無肝外轉(zhuǎn)移；CNLCⅢb期：PS評分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤情況不論，血管侵犯不論,有肝外轉(zhuǎn)移；CNLCⅣ期：PS評分3～4，或肝功能Child-Pugh C級，腫瘤情況不論，血管侵犯不論，肝外轉(zhuǎn)移不論。

5.4 鑒別診斷肝癌常需與肝硬化結(jié)節(jié)、肝膿腫、肝良性腫瘤等疾病進行鑒別。

（1）肝硬化結(jié)節(jié)：增強CT或MRI檢查過程中，可見病灶動脈期強化“快進快出”的影像學特點，常提示肝癌；若病灶無強化，則考慮為肝硬化結(jié)節(jié)。

（2）肝膿腫：肝膿腫臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、壓痛明顯，與肝癌癥狀十分相似。但肝膿腫通常會有白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)升高；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。必要時可在超聲引導下行診斷性穿刺或藥物試驗性治療以明確診斷。

（3）肝良性腫瘤：患者全身情況較好，病情發(fā)展慢，病程長，往往不伴有肝硬化。常見的有肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤等。借助AFP等腫瘤標志物檢查，B超等影像學檢查，以及肝動脈造影可以鑒別。

6 西醫(yī)治療

早期肝癌以手術(shù)切除為主，也可使用射頻消融和肝移植的方法根治疾病。中期患者則主張綜合運用手術(shù)、血管介入、靶向治療、免疫治療、射頻消融、放射治療、化療等方式進行多學科聯(lián)合治療，以控制疾病進展、延長生存時間。晚期患者以減輕患者痛苦為目的，可采用對癥支持治療、舒緩療護等治療方式。

Ⅰa期～Ⅱa期患者若肝功能儲備良好，手術(shù)切除是首選治療方式。若肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及局部消融，則可采用肝移植。符合條件的此期患者，選擇局部消融（射頻消融）治療也可以獲得根治性效果[16]。單發(fā)腫瘤體積過大或多發(fā)腫瘤，應采用多點覆蓋或聯(lián)合經(jīng)導管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）。不適合/拒絕手術(shù)切除、肝移植與消融治療患者推薦TACE，或TACE聯(lián)合消融[17-19]。

Ⅱb期～Ⅲa期患者以TACE為主要治療手段。對于具備手術(shù)指征者可考慮手術(shù)切除；或通過誘導或者轉(zhuǎn)化治療（肝動脈結(jié)扎插管、TACE、TACE聯(lián)合消融或放射治療）使腫瘤縮小降期，以獲得手術(shù)機會。對于不能行手術(shù)或TACE，可采用索拉非尼等分子靶向治療、系統(tǒng)化療及放射治療等方式提高局部控制率，延長生存期。

Ⅲb期患者以系統(tǒng)治療為主，對于肝功能Child-Pugh A級或較好的B級（≤7分）患者，可采用靶向治療（索拉非尼[20-21]、侖伐替尼[22]為一線治療藥物，瑞戈非尼[23]、阿帕替尼[24]為二線治療藥物），化療（如FOLFOX[25-26]），免疫治療（如納武利尤單抗、帕博利珠單抗和卡瑞利珠單抗等[27-28]），也可采用聯(lián)合治療（如侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗或納武利尤單抗[29]等）。對于肝功能Child-Pugh B級（＞7分）患者，推薦最佳支持治療和姑息治療，可選擇性應用具有肝癌適應證的現(xiàn)代中藥制劑或中醫(yī)辨證論治。

Ⅳ期患者主要以對癥支持治療、舒緩療護為主，也可以選擇肝移植手術(shù)。沒有禁忌證的患者建議參加合適的臨床試驗。

7 中醫(yī)治療

7.1 辨證治療中醫(yī)辨證標準采用主癥、次癥結(jié)合舌脈進行診斷。在辨病的基礎(chǔ)上施行辨證論治，適應于各期肝癌患者?！胺稣迸c“祛邪”相結(jié)合是中醫(yī)辨治肝癌的重要治療原則。扶正重在健脾益氣、補益肝腎，祛邪重在活血化瘀、清熱解毒、行氣化濕等。國家級名中醫(yī)潘敏求教授提出“瘀、毒、虛”是肝癌的主要病機，“健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒”為肝癌辨證治療的主要治法，可作為肝癌中醫(yī)辨證治療的有益參考。

（1）肝瘀脾虛證：

主癥：肝區(qū)脹痛或刺痛，腹脹納減。

次癥：面色晦暗，少氣懶言，噯氣，惡心，進行性消瘦，乏力，便溏。

舌脈：舌淡或紫或有瘀斑瘀點；脈弦或澀。

治法：疏肝健脾，化瘀軟堅，清熱解毒。

主方：肝復方加減。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、香附、柴胡、陳皮、桃仁、大黃、生牡蠣（先煎）、醋制鱉甲（先煎）、蚤休、半枝蓮、全蝎（沖服）、三七粉（沖服）、甘草。

（2）脾虛濕困證：

主癥：腹大脹滿，神疲乏力，身重納呆，下肢浮腫，尿少。

次癥：口黏不欲飲，時覺惡心；大便溏稀。

舌脈：舌淡，舌邊有齒痕，苔厚膩；脈細弦或滑或濡。

治法：健脾理氣，利濕消腫，化瘀解毒。

主方：四君子湯合五皮飲加減。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓皮、香附、枳殼、陳皮、大腹皮、冬瓜皮、桃仁、鱉甲（先煎）、龍葵、半枝蓮、白花蛇舌草、甘草。

（3）濕熱毒結(jié)證：

主癥：肝區(qū)脹痛灼熱，納呆，脘悶，便結(jié)或黏滯不爽。

次癥：發(fā)熱，黃疸，口苦口干，心煩易怒，尿黃。

舌脈：舌紅，苔黃膩；脈數(shù)或滑。

治法：清熱利濕，化瘀解毒。主方：茵陳蒿湯加減。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

常用藥：茵陳、梔子、大黃、赤芍、炮山甲（先煎）、豬苓、柴胡、黃芩、茯苓、大腹皮、厚樸、陳皮、龍葵、半枝蓮、白花蛇舌草、甘草。

（4）肝腎陰虛證：

主癥：肝區(qū)隱痛或灼痛，腰膝酸軟，低熱或手足心熱。

次癥：心煩，頭暈失眠，低熱盜汗，口渴或渴不欲飲。

舌脈：舌紅少苔或剝苔或光苔；脈細或細數(shù)。

治法：滋養(yǎng)肝腎，解毒化瘀。

主方：一貫煎加減。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

常用藥：生地黃、沙參、當歸、枸杞子、女貞子、菟絲子、川楝子、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、赤芍、鱉甲（先煎）、仙鶴草、半枝蓮、白花蛇舌草、甘草。

7.2 中醫(yī)藥辨證論治肝癌綜合治療相關(guān)病癥（1）圍手術(shù)期氣血不足：圍手術(shù)期患者由于先天不足，或因病致虛，或因手術(shù)失血，常表現(xiàn)為神疲乏力，少氣懶言，頭暈目眩，唇甲色淡等。中醫(yī)辨證多屬氣血虧虛。治宜氣血雙補。推薦方劑：八珍湯加減。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）藥物組成：人參、白術(shù)、茯苓、當歸、三七、白芍、熟地黃、甘草等。

若辨證屬脾胃虛弱證者，治宜補中益氣，健脾益胃。推薦方劑：補中益氣湯加減。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）藥物組成：黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、當歸、生姜、大棗。

（2）肝功能異常：很多肝癌患者因肝功能異常而導致各類手術(shù)無法開展，同時手術(shù)、介入治療、局部消融等治療后常伴發(fā)肝功能異常，臨床多表現(xiàn)為食欲減退，厭食油膩，惡心，乏力，易倦，嗜睡等。中醫(yī)辨證多屬脾虛肝旺證。治宜健脾平肝。推薦方劑：柴芍六君子湯加減。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）藥物組成：柴胡、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、甘草等。

（3）介入術(shù)后消化道反應：肝癌介入術(shù)后，因化療藥物的消化道毒性反應，容易發(fā)生消化道相關(guān)副反應，表現(xiàn)為脘腹脹滿痛，嘔吐痞悶，不思飲食等。中醫(yī)辨證多屬脾胃不和證。治宜健脾和胃。推薦方劑：香砂六君子湯加減。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）藥物組成：木香、砂仁、黨參、白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、姜竹茹、炒山楂、炒麥芽、甘草等。

若辨證屬脾胃虛寒證者，治宜溫中散寒，補氣健脾。推薦方劑：理中湯加減。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）藥物組成：人參、白術(shù)、干姜、甘草。

（4）介入術(shù)后骨髓抑制：肝癌介入術(shù)后，由于化療藥物引起患者骨髓抑制而出現(xiàn)白細胞、血小板等下降，屬于中醫(yī)學“血虛”“虛勞”范疇。中醫(yī)辨證多屬脾腎虧虛，氣血不足。治宜健脾益腎，補氣養(yǎng)血。推薦方劑：脾腎方加減。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）藥物組成：人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、菟絲子、淫羊藿、靈芝、雞血藤、甘草等。

（5）介入術(shù)后發(fā)熱：發(fā)熱是介入術(shù)后常見的不良反應之一。中醫(yī)辨證多屬肝脾不和，郁熱內(nèi)生。治宜疏肝清熱，健脾和營。推薦方劑：丹梔逍遙散加減。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）藥物組成：牡丹皮、梔子、白芍、茯苓、當歸、柴胡、黃芩、金銀花、青蒿、白術(shù)、甘草等。

若辨證屬濕熱蘊結(jié)證者，治宜清熱解毒，利濕化濁。推薦方劑：甘露消毒飲加減。（證據(jù)水平：Ⅲ級；推薦級別：C級）藥物組成：滑石、黃芩、茵陳、石菖蒲、川貝母、木通、藿香、連翹、白蔻仁、薄荷、射干。

（6）靶向藥物相關(guān)性皮疹：靶向藥物產(chǎn)生的皮膚毒性，常容易引起藥物相關(guān)性皮疹。中醫(yī)辨證多屬風熱血燥證。治宜清熱涼血，養(yǎng)血潤燥。推薦方劑：四物消風散加減。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）藥物組成：防風、蟬蛻、苦參、黃芩、野菊花、牡丹皮、生地黃、當歸等。

若辨證屬濕熱蘊膚證者，治宜清熱滲濕解毒。推薦方劑：萆薢滲濕湯加減。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）藥物組成：萆薢、薏苡仁、赤茯苓、黃柏、牡丹皮、澤瀉、滑石、通草。

（7）靶向藥物相關(guān)性腹瀉：靶向藥物相關(guān)性腹瀉，中醫(yī)屬“泄瀉”范疇，臨床辨證多屬脾虛濕盛證，治宜滲濕止瀉，健脾益氣。推薦方劑：參苓白術(shù)散加減。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）藥物組成：白扁豆、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁。

若辨證屬肝郁脾虛證者。治宜疏肝行氣，健脾止瀉。推薦方劑：痛瀉藥方加減。（證據(jù)水平：Ⅳ級；推薦級別：D級）藥物組成：陳皮、白術(shù)、白芍、防風、香附、柴胡、茯苓、甘草等。

TACE是中期肝癌最主要的治療方式，其中以肝動脈藥物灌注和栓塞應用最廣。目前臨床上已開展運用中藥注射劑作為動脈灌注藥物的臨床研究，隨著研究的廣泛深入進行，將對中藥注射劑在肝動脈藥物灌注及灌注加栓塞方面的作用提供更好的循證醫(yī)學依據(jù)。

免疫藥物近來逐漸被應用于肝癌的系統(tǒng)治療，顯示了良好的臨床療效，但存在一個不容忽視的問題，即免疫相關(guān)毒性反應，可發(fā)生在皮膚、神經(jīng)內(nèi)分泌、胃腸道、肝、肺、心臟、腎臟等各個系統(tǒng)。免疫性腸炎、肺炎、肝炎和心肌炎等嚴重不良反應，?？晌＜盎颊呱Ｃ鎸︻愃频膯栴}時，許多中醫(yī)專家學者開始嘗試應用中醫(yī)藥防治免疫藥物副反應。隨著免疫藥物在肝癌治療的推廣應用，以及中醫(yī)藥防治免疫藥物副反應經(jīng)驗的積累，有效的針對性防治方藥將會出現(xiàn)。

中醫(yī)藥辨證論治肝癌綜合治療相關(guān)病癥，可在辨證論治服用湯藥基礎(chǔ)上，配合中成藥、中醫(yī)外治法、情志疏導法（具體詳見相關(guān)部分）等，改善肝功能、增強治療療效、改善生活質(zhì)量。

7.3 中醫(yī)藥治療肝癌常見并發(fā)癥（1）腹水：腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇，是肝癌患者最常見的并發(fā)癥。多種因素可導致腹水，腹水最主要的證型是脾虛濕困證。建議以四君子湯合四苓散作為基礎(chǔ)方隨證加減，以健脾利水?；A(chǔ)藥物：人參、茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓、甘草。

若辨證屬氣滯者，加柴胡疏肝散疏肝理氣；屬寒濕者，加實脾飲溫中行氣；屬濕熱者，加茵陳蒿湯清熱利濕；屬血瘀者，加調(diào)營飲活血化瘀；屬脾腎陽虛者，加附子理中湯溫補脾腎；屬肝腎陰虛者，加一貫煎滋養(yǎng)肝腎。

除了湯藥外，腹水患者還可以采用針刺或艾灸。主穴：章門、期門、肝俞、內(nèi)關(guān)、公孫。配穴：氣海、三陰交、陰陵泉等。針刺平補平瀉，得氣后提插捻轉(zhuǎn)，留針15～20 min，10～15 d為1個療程，休息3～5 d再開始另一療程?；蚋仕焐ⅲǜ仕?、麝香按1∶3的質(zhì)量比例制散）等具有瀉水逐飲、消腫散結(jié)功效的藥物調(diào)敷貼肚臍。

（2）黃疸：肝癌患者初現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為黃色鮮明如橘色，主要病機為濕熱熏蒸，以肝膽濕熱證為主。建議以茵陳蒿湯合五苓散作為基礎(chǔ)方隨證加減，以清熱利濕?；A(chǔ)藥物：茵陳、梔子、大黃、豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝。

黃疸日久，病機可能發(fā)生轉(zhuǎn)換，表現(xiàn)為黃色晦暗如煙熏，此時主要病機轉(zhuǎn)為脾虛濕郁，建議以六君子湯加減作為基礎(chǔ)方健脾益氣，祛濕利膽。基礎(chǔ)藥物：陳皮、法半夏、人參、茯苓、白術(shù)、甘草。

（3）消化道出血：肝癌患者常出現(xiàn)嘔血，若來勢兇猛，多因胃熱壅盛所致，建議以瀉心湯合十灰散加減清胃瀉火，化瘀止血。若纏綿不止，時輕時重，多因氣虛血溢，建議以歸脾湯加減健脾養(yǎng)心，益氣攝血。若伴有躁動易怒，多因肝火犯胃，推薦以龍膽瀉肝湯加減瀉肝清胃，涼血止血。若兼寒象，則考慮脾陽不足，推薦以黃土湯加減溫陽健脾，養(yǎng)血止血。

臨床中應注意，禁食禁飲患者不宜口服湯藥，這類患者應慎重使用活血化瘀藥物，如兼瘀，則多采用活血止血藥，如大黃、三七等。

（4）癌性疼痛：肝癌患者癌性疼痛多表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性刺痛，夜間加重，多屬氣滯血瘀證，推薦以膈下逐瘀湯加減活血化瘀，行氣止痛。基礎(chǔ)藥物：五靈脂、當歸、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、香附、紅花、枳殼、甘草等。

除了湯藥外，肝癌疼痛患者還可以采用外治法，如針刺或艾灸止痛。主穴：章門、期門、肝俞、內(nèi)關(guān)、公孫。配穴：外關(guān)、足三里、支溝、陽陵泉?？闪翎?0～30 min，每隔5～10 min行針1次，10～15 d為1個療程，休息3～5 d再開始另一療程?；蛩幬锿夥笾雇矗缛踔雇锤啵ù簏S、馬錢子、全蝎、蟾酥、蚤休、山慈菇、姜黃、麝香等二十余味中藥制膏）貼敷在肝區(qū)或疼痛部位或相關(guān)穴位；或馬錢子片泡軟敷貼諸穴。

7.4 口服中成藥根據(jù)病情辨證使用合適的口服中成藥。

（1）肝復樂片：

功效：健脾理氣，清熱解毒，化瘀軟堅。

主治：肝癌術(shù)后防復發(fā)轉(zhuǎn)移或中晚期肝癌。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

（2）槐耳顆粒：

功效：扶正固本，活血消癥。

主治：肝癌術(shù)后防復發(fā)轉(zhuǎn)移或中晚期肝癌。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

（3）復方斑蝥膠囊：

功效：益氣養(yǎng)陰，化瘀解毒。

主治：肝癌術(shù)后防復發(fā)轉(zhuǎn)移或中晚期肝癌。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

（4）鴉膽子油軟膠囊、鴉膽子油口服乳：

功效：清熱燥濕，解毒消癥。

主治：中晚期肝癌。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

（5）西黃膠囊：

功效：解毒散結(jié)，消腫止痛。

主治：中晚期肝癌。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

（6）八寶丹膠囊：

功效：清利濕熱，活血解毒，去黃止痛。

主治：中晚期肝癌。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

（7）化癥回生口服液：

功效：消癥化瘀。

主治：中晚期肝癌。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

（8）金龍膠囊:

功效：破瘀散結(jié)，解郁通絡(luò)。

主治：原發(fā)性肝癌。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

7.5 中藥注射液根據(jù)病情辨證使用合適的中藥注射液。

（1）華蟾素注射液：

功效：解毒，消腫，止痛。

主治：中晚期肝癌。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

（2）復方苦參注射液：

功效：清熱利濕，涼血解毒，散結(jié)止痛。

主治：中晚期肝癌。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

（3）康艾注射液：

功效：益氣扶正。

主治：中晚期肝癌。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

（4）艾迪注射液：

功效：清熱解毒，消瘀散結(jié)。

主治：中晚期肝癌。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

（5）消癌平注射液：

功效：清熱解毒，化痰軟堅。

主治：中晚期肝癌。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

（6）欖香烯注射液：

功效：逐瘀利水。

主治：中晚期肝癌。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

（7）康萊特注射液：

功效：益氣養(yǎng)陰，健脾化濕。

主治：中晚期肝癌。（證據(jù)水平：Ⅱ級；推薦級別：B級）

7.6 預防、情志疏導、康復和病程監(jiān)測預防：有效的防護對肝癌的預防和早診早治具有重要意義。具體措施：（1）接種乙肝疫苗，從預防慢性乙型病毒性肝炎開始預防肝癌的發(fā)生；（2）慢性乙肝和慢性丙肝患者應接受規(guī)范的抗病毒治療；（3）避免食用發(fā)霉的食物，減少黃曲霉素暴露；（4）避免飲用含有微囊藻毒素的水；（5）肝癌高危人群應進行定期篩查，APF和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段，建議每隔6個月至少進行1次檢查。

心理疏導：肝癌患者可能會感到抑郁、緊張或焦慮，情緒波動對肝癌的治療和康復影響很大，除了指導患者家人經(jīng)常給予心理支持外，臨床中應針對患者的各種顧慮進行溝通交流，采用中醫(yī)情志疏導療法，包括單個患者“話療”開導、“靜志安神法”“怡悅開懷法”“轉(zhuǎn)移注意法”“導引行氣法”、集體互助情志疏導療法及五行音樂疏導療法等。

康復：肝癌的治療康復中，可根據(jù)情況鼓勵患者適當運動，以有氧運動為主，亦可采取氣功、導引、太極拳等方法調(diào)動內(nèi)在的康復功能，增加機體免疫力，幫助患者保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

病情監(jiān)測：肝癌術(shù)后患者應進行定期監(jiān)測、復查、隨訪，早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移可以讓患者更及時地接受治療，從而有可能改善預后。建議2年內(nèi)定期監(jiān)測早期復發(fā)，術(shù)后第1個月時檢查，之后每2～3個月復查1次；2年后定期監(jiān)測晚期復發(fā)，不超過6個月復查1次[30]。監(jiān)測方法為一般可以B超+血清腫瘤標志（AFP和血清異常凝血酶原復合物Ⅱ），若B超發(fā)現(xiàn)疑似病灶，或血清AFP和/或血清異常凝血酶原復合物Ⅱ升高，則進一步行肝臟增強CT或增強MRI檢查。同時，酌情進行肺部CT平掃、骨骼ECT掃描、頭顱MRI或CT檢查，或者全身PET-CT掃描，以排除肝外轉(zhuǎn)移的可能[31]。

執(zhí)筆專家（按撰寫內(nèi)容排序）：

蔣益蘭，潘敏求，黃鋼

編寫與討論專家（按姓氏拼音排序）：

陳震，古善智，侯煒，賈立群，賈英杰，林麗珠，李東芳，李和根，李平，李琦，劉麗坤，潘博，孫紅，舒琦瑾，吳玉華，吳萬垠，王其美，楊宇飛，楊國旺，曾普華，鐘美佐