陳增力，王新民，李新營(yíng)，劉龍龍

（濱州市人民醫(yī)院，山東 濱州 256610）

腦供血占心輸出量的15%，而耗氧量占全身的1/5，大腦對(duì)缺血缺氧極其敏感，如果腦缺血缺氧超過時(shí)間窗，可發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的腦損傷，使得腦組織軟化壞死，引發(fā)神經(jīng)功能損害導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙。目前數(shù)據(jù)顯示，腦卒中的死亡率明顯下降，但由于取栓技術(shù)的限制和溶栓時(shí)間窗問題，使得邊遠(yuǎn)偏僻地區(qū)的患者不能得到及時(shí)診治，缺血性腦卒中造成的致殘率仍居高不下，嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量和日常生活活動(dòng)能力，嚴(yán)重者終身殘疾[1]。因此探討有效的改善腦卒中后神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。在臨床中采用分期針刺與運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合，明顯降低腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，運(yùn)動(dòng)功能有了明顯的提高，有效提高臨床療效，明顯改善偏癱患者生活活動(dòng)能力和生存質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照中國(guó)第六屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議在2005年制定的《中國(guó)腦血管疾病防治指南》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候分型參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]“中風(fēng)”診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者均為首發(fā)的缺血性腦卒中患者；（2）病程1周至6個(gè)月；（3）患者意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，能配合完成指令；（4）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 生命體征不穩(wěn)定，意識(shí)不清者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙，簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表（MMSE）評(píng)分〈20分或嚴(yán)重抑郁狀態(tài)的患者；不配合，中途退出者；依從性差，不按照要求接受治療，無(wú)法判斷療效的患者；心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰退者。

1.4 研究對(duì)象 本研究經(jīng)濱州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理專業(yè)委員會(huì)討論通過（編號(hào)：216）。選取2015年7月至2019年6月在山東省濱州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科住院治療的缺血性腦卒中偏癱患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為治療組37例和對(duì)照組35例。

1.5 治療方法 兩組患者均在神經(jīng)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患者疾病不同階段，采用針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)療法，治療組采用分期針刺配合運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)照組采用常規(guī)針刺配合運(yùn)動(dòng)療法。

1.5.1 分期針刺 按照Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定[4]，遲緩期：一般為腦卒中發(fā)病后，病情穩(wěn)定1～2周內(nèi)，相當(dāng)于BrunnstromⅠ～Ⅱ期，以患者無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)、肌張力低下、腱反射減弱或消失為特點(diǎn)，上肢取健、患兩側(cè)肩三針、曲池、手三里、合谷，下肢取環(huán)跳、風(fēng)市、足三里、豐隆、陽(yáng)陵泉、解溪、太沖。痙攣期：一般為發(fā)病后3周至2個(gè)月，相當(dāng)于BrunnstromⅢ～Ⅳ期，此期肌張力明顯增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，針刺頭針、項(xiàng)針配夾脊穴：頭針取頂旁1線、頂旁2線、頂顳前斜線、頂顳后斜線，項(xiàng)針取穴風(fēng)池（雙）、天柱（雙），夾脊穴患側(cè)T1～T12、L1～L5為主。部分分離運(yùn)動(dòng)或分離運(yùn)動(dòng)期：相當(dāng)于BrunnstromⅣ～Ⅵ期，患者異常高肌張力開始下降，共同運(yùn)動(dòng)模式被打破，開始出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，針刺頭穴結(jié)合體穴，取百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、風(fēng)府、腦戶、四關(guān)穴、內(nèi)關(guān)、足三里、委中、三陰交。

中醫(yī)辨證選穴：肝腎虧虛配太溪、肝俞、腎俞；氣血不足配膻中、膈俞；瘀血阻絡(luò)配膈俞、血海、十宣穴放血；痰濁中阻配中脘、豐隆。隨癥取穴：上肢癱加肩三針、曲池、手三里、合谷；下肢癱加環(huán)跳、承扶、委中、足三里、承山、昆侖、太沖；言語(yǔ)障礙金津、玉液點(diǎn)刺放血，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)加運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/5，命名性失語(yǔ)加言語(yǔ)二區(qū)，感覺性失語(yǔ)加言語(yǔ)三區(qū)；吞咽障礙配廉泉。

除痙攣期外，以上針刺得氣后，接低頻脈沖治療儀（G6805-Ⅱ型），采用連續(xù)波；痙攣期針刺得氣后，每隔5 min行針一次，采用捻轉(zhuǎn)手法，頻率200次/min左右。各期每次治療40 min，1次/d，一周治療6 d，分別于6周、12周后療效評(píng)定。同時(shí)配合運(yùn)動(dòng)療法，囑患者主動(dòng)參與家屬進(jìn)行針對(duì)性日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等引導(dǎo)式教育訓(xùn)練。

1.5.2 常規(guī)針刺 取穴方法：參照普通高校教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[5]中風(fēng)的常規(guī)治療方法：主穴水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中?？谕崛〉貍}(cāng)、頰車，上肢癱瘓取穴肩髃、曲池、手三里、合谷，下肢癱瘓取穴環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪。電針在患側(cè)上下肢各選一組穴位，采用連續(xù)波，以肌肉微動(dòng)為度，30 min/次，1次/d，每周5次，治療4周后評(píng)定療效。

1.5.3 運(yùn)動(dòng)療法（1）遲緩期：以良肢位擺放預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、并發(fā)癥的產(chǎn)生、繼發(fā)性損害、增強(qiáng)正常感覺輸入、誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。（2）痙攣期：采用Bobath療法[6]抑制痙攣狀態(tài)，降低肌張力預(yù)防痙攣產(chǎn)生，反射性抑制模式，防止共同運(yùn)動(dòng)和異常運(yùn)動(dòng)模式，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生。（3）部分分離運(yùn)動(dòng)或分離運(yùn)動(dòng)期訓(xùn)練包括平衡、步態(tài)的訓(xùn)練和日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練。針對(duì)患者喪失的運(yùn)動(dòng)成分通過治療師指令，給予語(yǔ)言、視覺反饋及手法指導(dǎo)，不斷糾正異常運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，使其重新恢復(fù)已喪失的運(yùn)動(dòng)功能。每種治療方法完成10次以上，每次訓(xùn)練時(shí)間約40 min。

1.6 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分 根據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定，輕度缺損0～15分，中度缺損16～30分，重度缺損31～45分。

1.6.2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]分4個(gè)等級(jí)，治療后與治療前神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較改善在90%以上，病殘程度為0級(jí)為基本康復(fù)；神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分較治療前改善56%～90%，病殘程度在0～3級(jí)為顯著進(jìn)步；治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分改善11%～55%為進(jìn)步；治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分改善在11%以下為無(wú)效。愈顯率=[（基本康復(fù)+顯著進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6.3 運(yùn)動(dòng)功能 根據(jù)Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）[9]，內(nèi)容包括上下肢反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射亢進(jìn)、協(xié)調(diào)能力和速度等。上肢、腕和手總積分66分，下肢總積分34分，總分100分，〈50分為Ⅰ級(jí)（嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙），50～84分為Ⅱ級(jí)（明顯運(yùn)動(dòng)障礙），85～95分為Ⅲ級(jí)（中度運(yùn)動(dòng)障礙），96～99分為Ⅳ級(jí)（輕度運(yùn)動(dòng)障礙）。

1.6.4 日常生活能力 采用改良Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）[10]評(píng)定，包括吃飯、穿衣、洗漱、二便、轉(zhuǎn)移、上下樓梯等10項(xiàng)。正常100分；≥60分為良，生活基本自理；41～59分為中度殘疾，生活需要幫助；20～40分為重度殘疾，生活明顯依賴；〈20分完全殘疾，生活完全依賴。

1.6.5 功能性步行分級(jí)（functional ambulation category，F(xiàn)AC）分為0～5級(jí)。0級(jí)：患者不能行走或需要2人或以上幫助；1級(jí)：患者需在1人持續(xù)幫助減輕重量及維持平衡下行走；2級(jí)：患者需要在1人持續(xù)或間斷幫助維持平衡或共濟(jì)運(yùn)動(dòng)；3級(jí)：患者需要1人在旁邊進(jìn)行監(jiān)護(hù)但不接觸身體；4級(jí)：患者可在平地上獨(dú)立步行，但在樓梯、斜坡或不平地面上行走時(shí)需要幫助；5級(jí)：患者可以獨(dú)立步行。完全依靠輪椅者記為0級(jí)，使用雙拐能行走著記為1級(jí)，使用膝-踝-足矯形器、單拐或手杖著記為2級(jí)，級(jí)別數(shù)越高，說(shuō)明患者步行功能水平越高，穩(wěn)定性越好，患者步行功能越好[11]。

1.6.6 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分 包括意識(shí)、水平凝視功能、面癱、言語(yǔ)、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力?？偡?5分，最低0分，分值越高，患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重[12]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用例和率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，評(píng)估不同治療方法時(shí)間變化對(duì)患者的影響，組間比較采用t檢驗(yàn)。P〈0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、病變部位分布等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 治療6周后兩組患者療效比較 治療6周后對(duì)照組愈顯率為45.71%（16/35），治療組愈顯率為70.27%（26/37），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）。（見表2）

表2 治療6周后兩組患者療效比較[例（%）]

2.3 治療12周后兩組患者療效比較 治療12周后對(duì)照組愈顯率為81.08%（30/37），治療組愈顯率為對(duì)照愈顯率為60%（21/35），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）。（見表3）

表3 治療12周后兩組患者療效比較[例（%）]

2.4 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 治療6、12周后，兩組患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分與時(shí)間交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F交互=30.157，P=0.000）；兩組內(nèi)神經(jīng)功能缺損程度不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=20.892，P=0.000）。（見表4）

表4 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（±s，分）

注：F交互效應(yīng)=11.965，P交互效應(yīng)=0.000；F組間主效應(yīng)=12.682，P組間主效應(yīng)=0.001；F時(shí)間主效應(yīng)=412.29，P時(shí)間主效應(yīng)=0.000

組別 例數(shù) 治療前 治療6周 治療12周 F P治療組37 27.99±9.52 15.29±5.623 7.89±4.313 244.463 0.000對(duì)照組35 28.04±9.06 20.99±5.843 12.44±5.143 146.854 0.000 t 0.022 4.223 4.080 P 0.982 0.000 0.000

2.5 兩組患者FMA、MBI評(píng)分比較 治療6、12周后，兩組患者FMA、MBI評(píng)分與時(shí)間交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FMA：F交互=29.482，P=0.000；MBI：F交互=32.321，P=0.000）；兩組內(nèi)FMA、MBI評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FMA：F時(shí)間=30.342，P=0.000；MBI：F時(shí)間=30.306，P=0.000）。（見表5）

表5 兩組患者FMA、MBI評(píng)分比較（±s，分）

表5 兩組患者FMA、MBI評(píng)分比較（±s，分）

注：FMA評(píng)分：F交互效應(yīng)=13.788，P交互效應(yīng)=0.000；F組間主效應(yīng)=72.108，P組間主效應(yīng)=0.000；F時(shí)間主效應(yīng)=372.486，P時(shí)間主效應(yīng)=0.000。MBI評(píng)分：F交互效應(yīng)=21.135，P交互效應(yīng)=0.000；F組間主效應(yīng)=30.888，P組間主效應(yīng)=0.000；F時(shí)間主效應(yīng)=485.795，P時(shí)間主效應(yīng)=0.000

FMA評(píng)分 MBI評(píng)分治療前 治療6周 治療12周 F P治療前 治療6周 治療12周 F P治療組37 23.91±12.03 44.97±14.24 69.30±16.12 284.712 0.000 25.26±11.65 57.01±14.71 73.81±11.81 379.083 0.000對(duì)照組35 24.04±13.46 34.81±15.25 55.83±17.65 132.754 0.000 24.91±12.69 51.85±14.78 58.48±12.89 166.216 0.000 F 1.291 2.923 3.386 0.123 2.142 5.273 P 0.202 0.005 0.001 0.903 0.042 0.000組別 例數(shù)

2.6 兩組患者FAC分級(jí)比較 治療6周、12周后，兩組患者FAC分級(jí)均較組內(nèi)治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）；治療組患者FAC分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）。（見表6）

表6 兩組患者FAC分級(jí)比較（例）

3 討 論

隨著人們生活水平的提高，高血壓、糖尿病、高脂血癥和肥胖癥對(duì)腦血管帶來(lái)的危害程度認(rèn)知不足，導(dǎo)致腦卒中患者處于上升趨勢(shì)，而且發(fā)病年齡趨于年輕化[13]，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。是否有效地改善腦卒中患者神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能、誘發(fā)肢體分離運(yùn)動(dòng)是治療的關(guān)鍵。根據(jù)遲緩期特點(diǎn)利用健側(cè)的聯(lián)合反應(yīng)、緊張性反射促進(jìn)患側(cè)抗重力肌的肌力的恢復(fù)，治療遵循“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的原則，取健患兩側(cè)手足陽(yáng)明經(jīng)為主，使患側(cè)及早擺脫遲緩期而進(jìn)入痙攣期，從而縮短該期的病程。痙攣期采取捻轉(zhuǎn)手法，避免引發(fā)或加重肢體痙攣程度，另外此期所選夾脊穴臨近脊髓，分布脊神經(jīng)根、脊神經(jīng)前后支及交感神經(jīng)干，針刺能抑制神經(jīng)遞質(zhì)分泌，減弱脊髓反射活動(dòng)和牽張反射，同時(shí)將針刺效應(yīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于大腦功能的重塑與重組[14]，從而抑制痙攣，加速分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)?，F(xiàn)代解剖顯示，夾脊穴周邊含有豐富運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)纖維，針刺夾脊穴能實(shí)現(xiàn)對(duì)偏癱肢體肌肉、骨骼、筋膜的調(diào)節(jié)[15]，夾脊穴分屬于督脈和膀胱經(jīng)，有通督脈、理臟腑、利關(guān)節(jié)之作用。分期理論既是臨床治療的基礎(chǔ)，又是康復(fù)評(píng)定的依據(jù)。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外資料證實(shí)，運(yùn)動(dòng)療法遵循人類生長(zhǎng)發(fā)育的自然規(guī)律，按照正常的運(yùn)動(dòng)模式增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的興奮性，提高肌力，抑制肌張力，降低痙攣程度，利用感覺反饋輸入（如自發(fā)性姿勢(shì)反射和平衡反應(yīng)）調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)反射輸出，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)輸出重組而改善運(yùn)動(dòng)功能。利用頭、項(xiàng)針刺激頭部的腧穴改善缺血缺氧狀況[16]，通過針刺刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，建立神經(jīng)反射弧，使癱瘓肌群的肌張力明顯增高，促進(jìn)癱瘓肢體分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生和正常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)，從而改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。

腦卒中后，促進(jìn)神經(jīng)再生及分化、減少損失區(qū)域腦細(xì)胞凋亡是促進(jìn)腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵，針刺能促進(jìn)神經(jīng)再生的作用。腦缺血損傷后，神經(jīng)和血管具有一定的再生能力，電針可以促進(jìn)腦損傷后神經(jīng)和血管修復(fù)，改善神經(jīng)功能和行為學(xué)功能[17]。高德強(qiáng)等[18]利用功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)腦功能可視化現(xiàn)代技術(shù)，針刺作用在腦機(jī)制研究中，通過針刺時(shí)影像學(xué)特征，篩查針灸適合人群，揭示針灸腦效應(yīng)。

目前對(duì)腦卒中在神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能方面的治療、研究頗多，就分期針刺而言，方法各異。針刺與現(xiàn)代康復(fù)的結(jié)合已成為治療缺血性腦卒中發(fā)展趨勢(shì)，以臨床療效為基本點(diǎn)探索最佳治療方法，綜合傳統(tǒng)理論與康復(fù)臨床實(shí)踐將缺血性腦卒中的分期治療作為切入點(diǎn)，加強(qiáng)針刺結(jié)合康復(fù)對(duì)腦缺血后大腦可塑性機(jī)制的研究[19]。

本研究結(jié)果顯示，分期針刺配合康復(fù)治療6周、12周愈顯率分別為74.28%（26/35）和85.71%（30/35），而對(duì)照組的愈顯率分別為48.65%（18/37）和56.75%（21/37），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P〈0.05）；治療后，兩組患者神經(jīng)功能缺損、FCA、FMA和MBI評(píng)分均較組內(nèi)治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）；治療組神經(jīng)功能缺損、FCA、FMA、MBI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05），結(jié)果顯示了分期針刺比常規(guī)針刺更有效。同時(shí)揭示分期針刺配合運(yùn)動(dòng)療法實(shí)現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)重新組合，從異常運(yùn)動(dòng)模式中引導(dǎo)、分離出正常運(yùn)動(dòng)的成分，促進(jìn)了精細(xì)運(yùn)動(dòng)和分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，促進(jìn)了運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力和提高生存質(zhì)量。這一結(jié)果與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致，可作為分期針刺配合運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)功能障礙的有效方法。