陳永鋒，盧棟明，楊 鵬，黃永光，唐宏亮

（1.防城港市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 防城港 538021；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

婦女在妊娠期隨著胎兒的增大，腰腹兩側(cè)的肌肉力量降低，以及松弛激素分泌使韌帶松弛，造成脊柱前凸，脊柱的穩(wěn)定和生物力學(xué)平衡遭到破壞，加上分娩過程對(duì)腰骶的損傷，最終導(dǎo)致產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥的發(fā)生，亦是造成產(chǎn)后腰骶疼痛的主要因素。該病主要表現(xiàn)為腰部、骶髂關(guān)節(jié)等部位疼痛，甚至出現(xiàn)下肢放射性疼痛，有近80%的產(chǎn)后婦女會(huì)發(fā)生腰骶疼痛[1]，給產(chǎn)婦的身心造成了極大的影響。筆者團(tuán)隊(duì)從“筋”論治，運(yùn)用壯醫(yī)經(jīng)筋推拿調(diào)治產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥，臨床治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)整脊常見病診療指南》[2]中關(guān)于骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥的確診要點(diǎn)制定：（1）單側(cè)或雙側(cè)的腰部、骶髂關(guān)節(jié)及臀部疼痛，伴壓痛、叩擊痛，久坐與久行后疼痛加?。唬?）前錯(cuò)縫型：患者仰臥位時(shí)患側(cè)髂后上棘有凹陷感，采取俯臥位時(shí)髂前上棘低于健側(cè)，尺骨聯(lián)合稍向下移，且患側(cè)的下肢較健側(cè)長，患側(cè)足部呈現(xiàn)外翻狀；后錯(cuò)縫型：患者俯臥位時(shí)患者髂后上棘有隆起感，患側(cè)下肢較健側(cè)短；（3）骨盆分離擠壓試驗(yàn)、“4”字征試驗(yàn)及單髖后伸試驗(yàn)陽性；（4）骨盆X線攝片提示骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，恥骨聯(lián)合輕微上移或下移，關(guān)節(jié)面排列紊亂。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～40歲的產(chǎn)后婦女；病程42 d至1年；腰部皮膚無破損者；近1周內(nèi)未口服相關(guān)治療藥物及接受其他治療方案者；簽署知情同意書的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腰部有較大面積皮膚破損者；疼痛由腰椎及椎管內(nèi)腫瘤、腰椎間盤突出、泌尿系疾病等引起的患者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及精神病的患者；正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者；不能主動(dòng)配合研究的患者。

1.4 研究對(duì)象 本研究經(jīng)過防城港市中醫(yī)醫(yī)院及廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核，符合SFDA《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（2003）》、《藥物臨床試驗(yàn)倫理審査工作指導(dǎo)原則（2010）》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)藥臨床硏究倫理審査管理規(guī)范（2010）》、WMA《赫爾辛基宣言（2008）》和CIOMS《人體生物醫(yī)學(xué)研究國際道德指南（2002）》的倫理原則。選取2018年1月至2019年12月在防城港市中醫(yī)醫(yī)院及廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥的患者60例，其中防城港市中醫(yī)醫(yī)院與廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院各收集30例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，各30例。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用壯醫(yī)經(jīng)筋推拿手法治療。具體操作：（1）循經(jīng)查灶：循足部六大經(jīng)筋循行路線，由下而上，醫(yī)者使用大拇指指腹或肘尖，運(yùn)用點(diǎn)、按、揉、掐等手法，循序漸進(jìn)地探查臀部、骶部及腰部疼痛點(diǎn)或條索樣病灶點(diǎn)，由淺至深，由點(diǎn)到面；（2）消結(jié)除灶：針對(duì)所探查到的病灶，使用肘關(guān)節(jié)的尺骨內(nèi)側(cè)面及尺骨鷹嘴部，以撥法、點(diǎn)法為主，充分松解筋結(jié)節(jié)點(diǎn)，軟化病灶結(jié)點(diǎn)，解除軟組織的緊張與痙攣；（3）推扳整復(fù)，①前錯(cuò)位：以右側(cè)為例，患者取左側(cè)臥位，左下肢伸直，右側(cè)下肢屈髖屈膝，醫(yī)者站于患者前側(cè)，輔助手固定于患者肩部，并向患者后方發(fā)力，術(shù)手掌根固定于坐骨結(jié)節(jié)處，朝向患者前方發(fā)力，當(dāng)力線傳導(dǎo)至骶髂關(guān)節(jié)時(shí)，術(shù)手寸勁發(fā)力，整復(fù)骶髂關(guān)節(jié)。②后錯(cuò)位：以右側(cè)為例，患者采用左側(cè)臥位，左下肢伸直，右側(cè)下肢屈髖屈膝，醫(yī)者站于患者前側(cè)，輔助手固定于患者肩部，并向患者后方發(fā)力，術(shù)手掌根固定于右側(cè)髂后上棘下方，斜向患者左肩方向發(fā)力，術(shù)手寸勁發(fā)力，整復(fù)骶髂關(guān)節(jié)。此手法以兩側(cè)髂嵴等高、下肢等長為度，復(fù)位過程可聞及關(guān)節(jié)彈響聲。整體治療時(shí)長約30 min。

1.5.2 對(duì)照組 采用常規(guī)推拿療法，參照“十二五”規(guī)劃教材《推拿治療學(xué)》[3]。（1）松解痙攣：囑患者俯臥位，醫(yī)者使用點(diǎn)按、掌揉及 袞扌法松解骶髂關(guān)節(jié)周圍及臀部肌肉，以達(dá)松解肌肉痙攣、止痛、恢復(fù)“筋束骨”的功能；（2）舒筋通絡(luò)：醫(yī)者對(duì)骶髂關(guān)節(jié)處著重施以拇指點(diǎn)按、撥揉，彈撥攣縮的臀上皮神經(jīng)等處的病灶點(diǎn)，以分解粘連，之后點(diǎn)按腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、八髎、環(huán)跳、秩邊、承扶等穴，以舒筋通絡(luò)，理通氣機(jī)，使氣血通暢；（3）減輕應(yīng)力：醫(yī)者使用掌根頓按患者腰骶部關(guān)節(jié)，由輕至重，以患者耐受為度，降低骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)力，操作2～3次；（4）整復(fù)錯(cuò)位：前錯(cuò)位患者取仰臥位，囑助手固定健側(cè)下肢，醫(yī)者一手握其患側(cè)踝部及小腿近端，另一手扶按其膝關(guān)節(jié)，先屈膝屈髖，向同側(cè)肩部方向按壓，再往對(duì)側(cè)腋部過屈髖膝關(guān)節(jié)，趁患者不注意時(shí)寸勁發(fā)力下壓，復(fù)位過程可聞及關(guān)節(jié)彈響聲，后錯(cuò)位患者取俯臥位。醫(yī)者一手托其膝部，另一手掌壓骶髂關(guān)節(jié)，先緩慢旋轉(zhuǎn)患側(cè)肢體5～7次，其中盡量上提大腿過伸患肢，同時(shí)用力下壓骶髂關(guān)節(jié)，復(fù)位過程可聞及關(guān)節(jié)彈響聲。整體治療時(shí)長約為30 min。

1.5.3 療程 1次/d，5 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。療程結(jié)束后觀察臨床療效。治療后均囑咐患者注意休息，治療期間不宜進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.6 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療2個(gè)療程后進(jìn)行評(píng)估。（1）疼痛程度評(píng)估：采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。（2）功能評(píng)定：參照J(rèn)apanese Orthopaedic Association制定的下腰痛（骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥）打分法（M-JOA）[4]。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。痊愈：腰部及骶髂部疼痛消失，下肢活動(dòng)恢復(fù)正常；顯效：腰部及骶髂部疼痛明顯緩解，下肢活動(dòng)明顯改善；有效：腰部及骶髂部疼痛較治療前緩解，下肢活動(dòng)有所改善；無效：癥狀未見緩解。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。等級(jí)資料使用頻數(shù)表示，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)；VAS評(píng)分及M-JOA評(píng)分以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，干預(yù)前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較（）

表1 兩組患者基線資料比較（）

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分及M-JOA評(píng)分比較 治療前兩組患者VAS評(píng)分、M-JOA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療2個(gè)療程后，兩組患者VAS評(píng)分、M-JOA評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05），且治療組各評(píng)分的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說明壯醫(yī)經(jīng)筋推拿與常規(guī)推拿均能緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但壯醫(yī)經(jīng)筋推拿較常規(guī)推拿療效更加顯著。（見表2）

表2 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分及M-JOA 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分及M-JOA 評(píng)分比較（，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

2.3 兩組患者總有效率比較 治療組總有效率為96.67%（29/30），對(duì)照組為80.00%（24/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明兩種治療方法均能有效治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥，但壯醫(yī)經(jīng)筋推拿較常規(guī)推拿療效更佳。（見表3）

表3 兩組患者總有效率比較（例）

3 討 論

骶髂關(guān)節(jié)是由骶骨和髂骨的兩個(gè)耳狀面相接形成，關(guān)節(jié)面縱橫高低不平，形成齒輪狀交錯(cuò)相嵌，緊密貼合在一起，關(guān)節(jié)前后有堅(jiān)強(qiáng)的骶髂前后韌帶和骶髂間韌帶加固，以及外圍的豎脊肌、腰方肌、腹直肌、髂腰肌、股四頭肌等肌肉進(jìn)一步修正穩(wěn)固，使得整個(gè)關(guān)節(jié)具有極強(qiáng)的穩(wěn)定性。該關(guān)節(jié)屬微動(dòng)關(guān)節(jié)，只有少許的前后旋轉(zhuǎn)空間，在人體活動(dòng)和負(fù)重時(shí)具有重要的緩沖作用。

骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要由骨骼和周圍的軟組織維持，而婦女在妊娠時(shí)，由于胎兒和子宮的逐步增長，其體積與質(zhì)量不斷增大，腹直肌等腹部肌群力量減弱，背部豎脊肌等肌群處于持續(xù)牽拉的緊張狀態(tài)，前后肌肉一弱一強(qiáng)，生物力學(xué)平衡遭到破壞，導(dǎo)致腰骶部脊柱的過度前凸，腰骶角增大，脊柱穩(wěn)定性下降[5-6]。再者，婦女處于妊娠的特殊時(shí)期，從孕早期開始，卵巢黃體開始分泌松弛素為主的多種激素，孕3個(gè)月左右達(dá)到高峰，激素使穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)的韌帶逐漸松軟，讓其具有一定的延展性，增寬骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合的關(guān)節(jié)間隙，關(guān)節(jié)活動(dòng)度加大[7-8]。尤其是婦女在經(jīng)陰道分娩過程中，發(fā)生骨盆分離，骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生損傷和移位，孕產(chǎn)婦磁共振檢測證實(shí)了產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)水腫、關(guān)節(jié)炎等損傷的存在[9-10]。分娩后隨著哺乳期的到來，松弛素分泌終止，韌帶逐漸恢復(fù)緊張狀態(tài)，骶髂關(guān)節(jié)間隙向孕前狀態(tài)恢復(fù)，而發(fā)生位移的骶髂關(guān)節(jié)無法自行對(duì)齊，往往出現(xiàn)左右兩側(cè)的不對(duì)等，這種錯(cuò)位狀態(tài)的持續(xù)存在正是引起腰骶疼痛的主要原因[11]。

基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥的認(rèn)識(shí)不難發(fā)現(xiàn)，雖然骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位是腰骶疼痛的主要原因，但是其周圍的韌帶才是恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“筋”“骨”是兩大系統(tǒng)，分屬肝、腎，骨為干，起支撐和架構(gòu)的作用，而筋有約束、聯(lián)絡(luò)骨的作用，是人體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如的關(guān)鍵所在，如《素問·痿論篇》所述：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。故而骶髂關(guān)節(jié)的正常生理狀態(tài)當(dāng)是筋、骨二者各司其職，骨正筋柔，維持一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡。而產(chǎn)婦所經(jīng)歷孕育和生產(chǎn)的過程，是對(duì)筋骨的一次巨大的損傷。一是如前文所述，承受各種因素的影響，韌帶、肌肉等“筋”之所屬發(fā)生異常改變，骨之所屬發(fā)生移位，二者的動(dòng)態(tài)平衡被打破，再者產(chǎn)婦消耗大量的精血孕育胎兒并經(jīng)歷生產(chǎn)的過程，肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)必伴之存在。治療上，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“先有筋瘀，再有骨痹”，即經(jīng)筋在外，最先受邪，骨在內(nèi)，隨邪氣的深入，再傷及骨[12]。所以在治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥過程中，恢復(fù)骨正固然重要，但更應(yīng)該注重“筋”的力學(xué)性能，著重調(diào)整“筋”的束骨之功，即著重恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以筋帶骨，筋骨并治，恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)筋骨相連、相互統(tǒng)一的動(dòng)態(tài)平衡。

壯醫(yī)經(jīng)筋推拿在壯醫(yī)經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，以十二經(jīng)筋為出發(fā)點(diǎn)，提出經(jīng)筋是經(jīng)脈的載體，經(jīng)脈著床于經(jīng)筋之中，人體受到內(nèi)外界環(huán)境的不良刺激，使柔順的經(jīng)筋錯(cuò)亂，不通而凝，聚為“筋結(jié)”，經(jīng)脈不通而痛。手法上以中醫(yī)傳統(tǒng)推拿為基礎(chǔ)，結(jié)合壯醫(yī)特有的“查灶術(shù)”“消灶術(shù)”而成的推拿手法技術(shù)，循十二經(jīng)筋走行，理順經(jīng)筋，解結(jié)而止痛，形成“經(jīng)筋査灶-經(jīng)筋固灶-經(jīng)筋消灶-多維解鎖”的新方法，能有效改善筋肉、韌帶等軟組織的異常病理狀態(tài)。筆者團(tuán)隊(duì)在臨床中注重經(jīng)筋的診療，重點(diǎn)調(diào)治骶髂關(guān)節(jié)的經(jīng)筋系統(tǒng)，運(yùn)用探查手法準(zhǔn)確查灶，以壯醫(yī)經(jīng)筋推拿手法松筋解結(jié)，恢復(fù)經(jīng)筋的正常生理功能，促進(jìn)和維持骶髂關(guān)節(jié)筋骨系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，從而改善產(chǎn)后婦女腰骶部的疼痛和骶髂關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過壯醫(yī)經(jīng)筋推拿和常規(guī)推拿治療，產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥患者VAS評(píng)分及M-JOA評(píng)分均得到改善，疼痛明顯減輕，骶髂關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能得到恢復(fù)，且壯醫(yī)經(jīng)筋推拿療法在減輕疼痛、改善骶髂關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能及總有效率等方面優(yōu)于常規(guī)推拿。