安 娜，張古英，劉艷輝，梁玉麗，李瑞宏，丁翔宇

（河北省兒童醫(yī)院，河北 石家莊 050031）

急性白血病是造血系統(tǒng)的惡性疾病，其中急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）約占2/3。目前國(guó)內(nèi)外的聯(lián)合化療方法使ALL 5年無病生存率達(dá)80%左右，但仍有20%的患兒死于并發(fā)癥或復(fù)發(fā)[1]?；熕幬镌诙拘韵薅葍?nèi)只能殺滅104～105白血病干細(xì)胞，然后靠免疫功能消滅殘留白血病細(xì)胞[2]。白血病患者白細(xì)胞的質(zhì)量和數(shù)量均發(fā)生異常，機(jī)體免疫功能低下，加之化療藥物在抑制和殺傷白血病細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)殺傷人體正常細(xì)胞，多次化療加劇了免疫功能損傷。一方面，免疫功能低下及微小殘留白血病細(xì)胞的存在是白血病復(fù)發(fā)的根源[3]；另一方面，低下的免疫功能易發(fā)生重癥感染，是白血病死亡的主要高危因素[4]。機(jī)體對(duì)抗腫瘤的發(fā)生發(fā)展是通過細(xì)胞免疫和體液免疫實(shí)現(xiàn)的，而細(xì)胞免疫是對(duì)抗腫瘤的主力軍[5]，因此，細(xì)胞免疫功能的重建及恢復(fù)極為重要。化療獲得完全緩解后，免疫功能有所恢復(fù)，但仍低于正常[6]，抵御感染能力較差。ALL維持期是整個(gè)化療的最后階段，此時(shí)已完成高強(qiáng)度聯(lián)合化療，是處于化療和無病存活之間的一個(gè)特殊時(shí)期。本研究對(duì)白血病患兒維持階段輔予槐杞黃顆粒治療，通過輔助正氣，增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)；通過骨髓細(xì)胞染色形態(tài)學(xué)及免疫分型明確診斷；經(jīng)化療后達(dá)到完全緩解[7]，處于ALL維持階段（指經(jīng)過誘導(dǎo)緩解治療、早期強(qiáng)化治療、鞏固治療、延遲強(qiáng)化治療后進(jìn)入維持階段）；未參加其他臨床研究；未使用其他免疫調(diào)節(jié)劑；患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；病例資料不全者；合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病或自身免疫性疾病者；中途放棄治療者；繼發(fā)死亡者。

1.3 一般資料 研究對(duì)象為2018年6月至2019年12月于我院治療的60例急性淋巴細(xì)胞白血病維持階段患兒（ALL組）。按隨機(jī)數(shù)字表法將ALL患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。選取同期進(jìn)行健康體檢的兒童30人作為正常組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象家屬知情同意。

1.4 研究方法

1.4.1 對(duì)照組 按照CCLG-ALL2008維持方案[8]進(jìn)行化療。（1）低、中危組8周一個(gè)循環(huán)（男11個(gè)循環(huán)，女8個(gè)循環(huán)），口服巰嘌呤[50 mg/（m2·d），共56 d]+肌注甲氨蝶呤[50 mg/（m2·d），每周1次]+口服地塞米松[6 mg/（m2·d）×5 d，每4周1輪]+靜推長(zhǎng)春新堿[1.5 mg/（m2·d），每4周1次]；（2）高危組：每4周一個(gè)循環(huán)（男33個(gè)循環(huán)，女7個(gè)循環(huán)），第1～2周口服巰嘌呤[50 mg/（m2·d），共14 d]+肌注甲氨蝶呤[20 mg/（m2·d），每周1次]，第3周靜脈滴注環(huán)磷酰胺[300 mg/（m2·d）]+阿糖胞苷[300 mg/（m2·d），1次]，第4周口服地塞米松[6 mg/（m2·d）×5 d]+靜推長(zhǎng)春新堿[2 mg/（m2·d），1次]。

1.4.2 治療組 在維持化療的同時(shí)輔以槐杞黃顆粒（啟東蓋天力藥業(yè)有限公司）治療。槐杞黃顆粒服用方法：溫水沖服，1～3歲一次半袋，3～12歲一次1袋，均為每日2次，連續(xù)服用6個(gè)月。若中途出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，則停止服藥。

治療期間，若外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L時(shí)，給予皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子；若血紅蛋白<80 g/L時(shí)，給予懸浮紅細(xì)胞輸注；若血小板計(jì)數(shù)<20×109/L或發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí)，給予單采血小板輸注；若出現(xiàn)感染，給予積極抗感染治療；若發(fā)生化療相關(guān)性胃腸道反應(yīng)，均給予相應(yīng)對(duì)癥治療。治療期間，兩組均不得使用其他免疫調(diào)節(jié)藥物。

1.5 觀察指標(biāo)（1）觀察急性淋巴細(xì)胞白血病兒童維持階段細(xì)胞免疫功能情況；（2）分別于維持前、維持3個(gè)月、維持6個(gè)月、維持9個(gè)月測(cè)定治療組及對(duì)照組患兒細(xì)胞免疫功能（血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）；（3）統(tǒng)計(jì)治療組和對(duì)照組重癥感染發(fā)生情況。重癥感染指病原體入侵機(jī)體導(dǎo)致的對(duì)機(jī)體具有強(qiáng)烈損傷性的全身反應(yīng)。包括重癥肺炎、血流感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、發(fā)熱超過7 d的不明原因感染[9]。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，計(jì)量資料中兩組之間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，各時(shí)間段細(xì)胞免疫功能情況采用多樣本重復(fù)測(cè)量資料方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒基線資料比較 治療組30例，男17例，女13例，年齡1～11（4.78±2.64）歲，標(biāo)危8例，中危18例，高危4例。對(duì)照組30例，男17例，女13例，年齡1～10（5.20±2.51）歲，標(biāo)危9例，中危18例，高危3例。正常組30人，男15人、女15人，年齡1～10（5.30±3.27）歲。3組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組與對(duì)照組危險(xiǎn)度分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 ALL患兒維持前細(xì)胞免疫功能情況 維持前ALL組T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于正常組，CD8+高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見表1）

表1 ALL 患兒維持期與正常兒童T 淋巴細(xì)胞亞群比較（）

表1 ALL 患兒維持期與正常兒童T 淋巴細(xì)胞亞群比較（）

2.3 槐杞黃顆粒對(duì)ALL患兒維持階段細(xì)胞免疫功能的影響（1）維持治療前后不同時(shí)間之間CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=64.998、182.38、13.36、28.237，P<0.001），即存在時(shí)間效應(yīng)，治療組和對(duì)照組均如此。從圖1可以看出，維持治療后兩組患兒CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均呈上升趨勢(shì)，CD8+均呈下降趨勢(shì)。（2）兩組總體比較，治療組患兒CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著高于對(duì)照組（F=16.477、806.588、20.693，P<0.001），即存在組間效應(yīng)；兩組CD8+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.967，P>0.05）。（3）維持治療前后與不同分組之間存在交互效應(yīng)（F=23.334、56.51、3.891、62.317，P<0.001）。從各時(shí)間點(diǎn)看，維持前、維持3個(gè)月兩組CD3+（t=-0.286、1.466，P>0.05）、CD4+（t=0.638、1.710，P>0.05）、CD8+（t=0.467、0.512，P>0.05）、CD4+/CD8+（t=0.179、1.461，P>0.05）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），維持6個(gè)月、維持9個(gè)月治療組患兒CD3+（t=3.212、3.241，P<0.05）、CD4+（t=4.139、5.185，P<0.05）、CD4+/CD8+（t=3.078、3.681，P<0.05）顯著高于對(duì)照組。（見表2）

圖1 維持治療前后治療組與對(duì)照組T 淋巴細(xì)胞亞群變化圖

表2 治療組與對(duì)照組患兒維持前后T 淋巴細(xì)胞亞群變化（，n=30）

表2 治療組與對(duì)照組患兒維持前后T 淋巴細(xì)胞亞群變化（，n=30）

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.4 治療組及對(duì)照組患兒維持階段重癥感染情況 維持階段治療組中有6例（20.00%，6/30）發(fā)生重癥感染，對(duì)照組共有14例（46.67%，14/30）發(fā)生重癥感染，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見表3）

表3 治療組與對(duì)照組患兒維持階段發(fā)生重癥感染情況（例）

3 討 論

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與免疫系統(tǒng)功能失常有關(guān)，特別是細(xì)胞免疫功能。T淋巴細(xì)胞亞群常用來評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫狀態(tài)[10]，其中CD3+為總淋巴細(xì)胞，CD4+具有增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答作用，CD8+能夠抑制機(jī)體免疫應(yīng)答，各亞群比例正常才能發(fā)揮正常的免疫功能，CD4+/CD8+比例維持穩(wěn)定才能保證細(xì)胞免疫的平衡，抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展。ALL患者細(xì)胞免疫功能紊亂，機(jī)體無法發(fā)揮抗腫瘤作用[11]，化療完全緩解后，清除殘留白血病細(xì)胞同樣需要依靠自身免疫監(jiān)視功能[12]。而反復(fù)強(qiáng)烈的化療加劇了免疫功能損傷，無力清除微小殘留白血病細(xì)胞，且持續(xù)的免疫障礙易導(dǎo)致感染，尤其是膿毒癥等重癥感染[13]，致使很多白血病患者復(fù)發(fā)或死于并發(fā)癥。急性淋巴細(xì)胞白血病兒童經(jīng)過6個(gè)月左右高強(qiáng)度的化療后進(jìn)入維持治療階段，此階段是治療成功與否的重要階段之一，化療完全緩解后患兒細(xì)胞免疫功能較前有所恢復(fù)，但速度和程度較慢[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此階段表現(xiàn)為氣陰兩虛，臟腑功能失調(diào)，體內(nèi)伏留邪毒，即“正虛邪戀”[14]。正氣為機(jī)體正常的免疫功能，邪氣為微小殘留白血病細(xì)胞。正氣受損，邪毒積累到一定程度，引起邪毒外散，導(dǎo)致白血病復(fù)發(fā)[15]。治療原則以“扶正培本，養(yǎng)陰透邪”為主，重新建立其免疫功能。顏培花等[16]發(fā)現(xiàn)黃芪注射液可以改善急性淋巴細(xì)胞白血病兒童近期預(yù)后。曾麗蓉等[17]發(fā)現(xiàn)扶正抗白沖劑可使化療后患者紊亂的免疫功能得到恢復(fù)，提高長(zhǎng)期存活率。本研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)入維持階段的ALL患兒在經(jīng)歷反復(fù)強(qiáng)烈的化療后，CD3+、CD4+細(xì)胞較治療前增加，CD8+細(xì)胞較治療前降低，CD4+/CD8+較治療前升高，但與正常組相比仍有差異，患兒免疫功能尚未恢復(fù)，加之體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，符合中醫(yī)“正虛邪戀”的病理特點(diǎn)，可輔以扶正祛邪處理。

本研究中選用的槐杞黃顆粒由槐耳菌質(zhì)、枸杞子、黃精等組成，其中槐耳的主要活性成分是槐耳多糖蛋白，為活性很高的生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑[18]，可激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞分裂、增殖、成熟及分化，增強(qiáng)細(xì)胞免疫[19]。枸杞子的主要活性成分枸杞多糖，可以通過增加外周血單核細(xì)胞中腫瘤壞死因子-α和IL-2等細(xì)胞因子的表達(dá)，以及刺激T細(xì)胞增殖而發(fā)揮增強(qiáng)免疫力的功效[20]。黃精可養(yǎng)陰補(bǔ)氣，具有健脾潤(rùn)肺的功效，黃精多糖為其有效成分，能顯著提高巨噬細(xì)胞吞噬指數(shù)[21]。此組方中，槐耳菌質(zhì)為君，枸杞子、黃精為臣，君臣共濟(jì)，協(xié)同促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)。其藥理作用有：（1）通過抑制腫瘤血管生成、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡發(fā)揮抗腫瘤作用；（2）促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬功能、增強(qiáng)溶菌酶活性，誘生α干擾素，促進(jìn)機(jī)體免疫功能[22]?；辫近S顆粒對(duì)機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)作用也得到了越來越多的證實(shí)[23-25]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是否聯(lián)用槐杞黃顆粒，ALL維持階段患兒細(xì)胞免疫功能均較治療前有所改善，但治療組患兒細(xì)胞免疫功能恢復(fù)的速度和程度均優(yōu)于對(duì)照組，從維持6個(gè)月開始治療組患兒CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)，維持期間治療組重癥感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

因此，ALL患兒在維持階段輔助應(yīng)用槐杞黃顆?？纱龠M(jìn)細(xì)胞免疫功能恢復(fù)，減少重癥感染的發(fā)生。由于本研究觀察時(shí)間有限，其對(duì)ALL患兒遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的影響不明，尚需要進(jìn)一步研究。