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        針刺治療小兒腦癱腧穴配伍規(guī)律文獻(xiàn)研究*

        2021-11-22 07:42:22周瑋欣倪新強(qiáng)鄧文慧覃秋雨王景銳歐陽(yáng)欣癑
        中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2021年3期
        關(guān)鍵詞:針刺小兒分析

        周瑋欣,倪新強(qiáng),鄧文慧,覃秋雨,王景銳,歐陽(yáng)欣癑

        (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 深圳 518000;2.深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳 518000)

        腦性癱瘓(cerebral palsy)簡(jiǎn)稱腦癱,是一組因發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷而引起的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育持續(xù)性障礙綜合征,常存在感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流及行為障礙,并可伴發(fā)癲癇及繼發(fā)肌肉骨骼問(wèn)題[1]。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)國(guó)家腦癱發(fā)病率為2.22‰~2.9‰,低收入國(guó)家為2.7‰~2.9‰[2-3];而腦癱在我國(guó)發(fā)病率為1.29‰~5.06‰,是兒童致殘的首要原因,全國(guó)現(xiàn)有200萬(wàn)以上腦癱患兒需要康復(fù)治療,其中31萬(wàn)例為學(xué)齡前腦癱患兒,并以每年4.6萬(wàn)的速度遞增,嚴(yán)重影響了患兒的健康發(fā)育、生活質(zhì)量、親子關(guān)系及社會(huì)功能,也給家庭和社會(huì)造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-7]。目前腦癱尚無(wú)特效治法,國(guó)內(nèi)外治療以早期診斷與干預(yù)為主,以最大限度地提高患兒生活質(zhì)量為目標(biāo)[8-9]。針刺作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法,多項(xiàng)Meta分析[10-11]結(jié)果表明針刺可顯著改善腦癱患兒肢體功能障礙與認(rèn)知功能障礙,但目前臨床治療小兒腦癱的針刺處方用穴各異,缺少系統(tǒng)總結(jié)及經(jīng)驗(yàn)挖掘,因此本文利用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)分析及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)對(duì)針刺治療腦癱的核心腧穴及配伍規(guī)律進(jìn)行深入研究,為臨床醫(yī)師治療小兒腦癱提供選穴方案和治療思路。

        1 資料與方法

        1.1 文獻(xiàn)來(lái)源與檢索 檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed。檢索年限從建庫(kù)至2020年1月15日。檢索策略:主題詞檢索。中文檢索詞:“腦癱”,“針刺”或“電針”或“針灸”。英文檢索詞:“cerebral palsy”,“acupuncture”或“electroacupuncture”。

        1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 針刺治療小兒腦癱的臨床研究類文獻(xiàn)(包括期刊論文、學(xué)位論文與會(huì)議論文),同時(shí)須滿足以下要求:明確診斷為腦癱的患兒;治療手段以毫針或電針為主,可配合其他中西醫(yī)療法,且臨床報(bào)道有效;針刺處方明確,選用穴位以十四經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴為主。

        1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)內(nèi)容為綜述、Meta分析、專家經(jīng)驗(yàn)及個(gè)案報(bào)道等;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、機(jī)制的研究分析;治療無(wú)具體穴位;重復(fù)發(fā)表或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn);文獻(xiàn)中以耳穴、腕踝針、頭皮針、平衡針等非十四經(jīng)穴或經(jīng)外奇穴為主者。

        1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范處理 本研究依據(jù)《針灸穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》[12]及《腧穴名稱與定位》[13],對(duì)文獻(xiàn)中腧穴名稱加以規(guī)范,如“人中”規(guī)范為“水溝”。為了便于統(tǒng)計(jì),醫(yī)者自創(chuàng)穴位如“舉肩”、“癱康”等不予記錄;干預(yù)措施中若使用“靳三針療法”(如“腦三針”等),則腧穴作為整體形式錄入。

        1.5 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)管理 將檢索題錄導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件Endnote,刪除重復(fù)文獻(xiàn),再根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)閱讀題名、摘要及全文進(jìn)行篩選,以納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。使用Microsoft Excel 2016軟件編制信息提取表,構(gòu)建“針刺治療小兒腦癱處方數(shù)據(jù)庫(kù)”,包括文獻(xiàn)基本信息、治療組干預(yù)措施、穴位處方、腧穴屬性、有效率等維度,納入針刺處方中的主穴以研究小兒腦癱選穴的共性規(guī)律。提取表采用雙人核查進(jìn)行錄入。

        1.6 數(shù)據(jù)分析

        1.6.1 頻數(shù)分析 采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)方法,根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)中針刺處方的腧穴頻數(shù)、腧穴歸經(jīng)頻數(shù)、特定穴頻數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行匯總分析。

        1.6.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 使用IBM SPSS Modeler 18.0分析軟件,采用Apriori算法對(duì)納入文獻(xiàn)中的針灸處方主穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,獲得腧穴配伍的置信度、支持度及提升度。

        1.6.3 腧穴配伍規(guī)律復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 使用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析軟件Gephi 0.9.1構(gòu)建針刺治療小兒腦癱腧穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型,將數(shù)據(jù)源中的文本信息轉(zhuǎn)換為向量形式,標(biāo)注腧穴名稱為特征向量,提取特征向量并錄入至結(jié)構(gòu)化的腧穴處方T/F事實(shí)表中,再用R軟件對(duì)納入的腧穴進(jìn)行排列組合并計(jì)算每種組合的頻數(shù),創(chuàng)建節(jié)點(diǎn)列表與邊列表,導(dǎo)入Gephi復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析軟件中,建立復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)并對(duì)其進(jìn)行拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)分析。其中復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)特征用節(jié)點(diǎn)個(gè)數(shù)、邊個(gè)數(shù)、平均路徑長(zhǎng)度(L)、網(wǎng)絡(luò)直徑、平均聚類系數(shù)(C)及節(jié)點(diǎn)度的分布來(lái)反映,腧穴重要性用節(jié)點(diǎn)的度(degree)來(lái)衡量,腧穴配伍情況用邊的權(quán)重來(lái)表示,同時(shí)通過(guò)k-core運(yùn)算探索核心腧穴。

        2 結(jié) 果

        2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 研究人員共檢索出文獻(xiàn)1 395篇,經(jīng)查重并按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選,最終納入有效文獻(xiàn)322篇。共計(jì)332個(gè)處方。在此基礎(chǔ)上,建立了“針刺治療小兒腦癱的腧穴配伍規(guī)律數(shù)據(jù)庫(kù)”。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

        圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

        2.2頻數(shù)分析結(jié)果

        2.2.1 腧穴選用情況 在332個(gè)主穴處方顯示的腧穴中,共計(jì)201個(gè)腧穴,總使用頻數(shù)為2 874次。頻數(shù)分析顯示,高頻腧穴前三個(gè)依次為百會(huì)、足三里和四神聰,其次為顳三針、合谷、智三針等穴。(見(jiàn)表1)

        表1 針刺治療小兒腦癱腧穴頻數(shù)統(tǒng)計(jì)前15位腧穴

        2.2.2 腧穴-歸經(jīng)分析 腧穴-歸經(jīng)分析顯示,經(jīng)外奇穴及靳三針使用頻數(shù)最高,督脈、膽經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)是主要取穴經(jīng)脈,使用頻率均在10%以上。其次為大腸經(jīng)、脾經(jīng)、任脈及三焦經(jīng)。(見(jiàn)表2)

        表2 針刺治療小兒腦癱腧穴-歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

        2.2.3 腧穴-特定穴屬性分析 腧穴-特定穴屬性分析顯示,特定穴共計(jì)93個(gè),總頻數(shù)為1 618次,占總腧穴頻數(shù)的56.30%(1 618/2 874)。特定穴中以五輸穴使用頻數(shù)最高,其次為下合穴與絡(luò)穴。(見(jiàn)表3)

        表3 針刺治療小兒腦癱特定穴使用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

        2.3 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用IBM SPSS Modeler 18.0軟件,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。設(shè)定參數(shù):“支持度”≥15%,“置信度”≥80%。得到9個(gè)關(guān)聯(lián)規(guī)則。結(jié)果顯示,提升度都大于2,表示規(guī)則正相關(guān)性高。按支持度排序顯示,智三針與顳三針的關(guān)聯(lián)支持度最高。按置信度排序顯示,腦三針、智三針與顳三針的置信度最高。(見(jiàn)表4)

        表4 針刺治療小兒腦癱選用腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度、置信度與提升度(支持度≥15%,置信度≥80%)

        2.4 腧穴配伍復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果

        2.4.1 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋵傩?通過(guò)Gephi 0.9.1分析后得知針刺治療小兒腦癱主穴配伍復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的基本拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)參數(shù),其中節(jié)點(diǎn)201個(gè)、邊4 984條(分別表示針刺治療小兒腦癱的主穴處方中共涉及201個(gè)腧穴、4 984組對(duì)穴),平均度為49.592(即每個(gè)腧穴平均可與49.592個(gè)其他腧穴配伍)。其中度值最高的腧穴依次為足三里(153)、百會(huì)(152)、合谷(152)、三陰交(150)。平均聚類系數(shù)為0.805(介于0~1之間,提示復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)各節(jié)點(diǎn)之間連通性能良好)。平均路徑長(zhǎng)度為1.811,網(wǎng)絡(luò)直徑為3(網(wǎng)絡(luò)中任意兩個(gè)腧穴的最短距離為1.811條邊,最長(zhǎng)距離為3條邊)。(見(jiàn)圖2)

        圖2 針刺治療小兒腦癱選用主穴Gephi復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

        2.4.2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)核心腧穴節(jié)點(diǎn)分析 將針刺治療小兒腦癱主穴處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行k-core運(yùn)算,結(jié)果顯示當(dāng)剔除度小于49的節(jié)點(diǎn)及相應(yīng)的連邊后,復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖消失,因此該復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的最大值為48-core,共涉及64個(gè)核心腧穴節(jié)點(diǎn),1 846條腧穴配伍的邊。其中,度值最高核心腧穴依次為足三里、百會(huì)、合谷、三陰交、曲池、太沖等。圖3中將不同歸經(jīng)的腧穴標(biāo)為不同的顏色,其中膀胱經(jīng)和督脈的穴位數(shù)最多(均為11個(gè)),并按腧穴配伍邊的權(quán)重進(jìn)行可視化處理,邊的顏色越深、寬度越大表示關(guān)聯(lián)度值越大。

        圖3 針刺治療小兒腦癱k-core網(wǎng)絡(luò)圖

        3 討 論

        根據(jù)小兒腦癱臨床表現(xiàn),可將其歸于中醫(yī)學(xué)“五遲”“五軟”“五硬”等范疇,其病因?yàn)橄忍旆A賦不足、五臟六腑精氣不足以榮養(yǎng)元神之府,病位在腦,應(yīng)在四肢,癥狀變化多端[14]。小兒腦癱按臨床表現(xiàn)可分為六型:痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱、不隨意運(yùn)動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型和混合型,其中痙攣型最多見(jiàn)[15]。既往針刺治療小兒腦癱腧穴配伍規(guī)律的研究?jī)H限于頻數(shù)分析[16],而本研究更進(jìn)一步采用關(guān)聯(lián)規(guī)則與復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),提取針刺在臨床應(yīng)用過(guò)程中積累的大量且復(fù)雜信息,并盡可能挖掘潛在的處方組合規(guī)律。

        本研究結(jié)果顯示腦癱使用頻數(shù)最高的前三位腧穴依次為百會(huì)、足三里、四神聰,腧穴歸經(jīng)在十四經(jīng)脈中多歸督脈、膽經(jīng)與胃經(jīng),并多選取五輸穴。百會(huì)為“治神”及調(diào)節(jié)大腦皮層功能的要穴,與四神聰合稱為五神針[17-18],而研究發(fā)現(xiàn)針刺五神針可顯著改善腦血流動(dòng)力學(xué),使氣血通暢,脈絡(luò)通達(dá),有利于患兒動(dòng)作功能、認(rèn)知能力和語(yǔ)言能力的恢復(fù)[19]。足三里為治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的要穴[20],針刺足三里可調(diào)理脾胃,化生氣血,通經(jīng)活絡(luò),改善腦癱患兒肌肉萎縮、肌張力過(guò)高等癥狀[21]。從歸經(jīng)上分析,督脈、膽經(jīng)與胃經(jīng)均屬于陽(yáng)經(jīng)。中醫(yī)認(rèn)為“三陽(yáng)經(jīng)皆上注于頭”“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”“少陽(yáng)主筋”,而頭又為“諸陽(yáng)之會(huì)”,針刺陽(yáng)經(jīng)可激發(fā)機(jī)體陽(yáng)氣、調(diào)節(jié)臟腑功能進(jìn)而促進(jìn)患兒肢體癱瘓的恢復(fù)[22]。其中,督脈是陽(yáng)經(jīng)的統(tǒng)領(lǐng),絡(luò)腎,腎藏精為先天之本,主骨生髓通于腦,主生長(zhǎng)發(fā)育,故督脈常作為治療髓海不充、腦竅失養(yǎng)患兒的主要經(jīng)脈[23]。從特定穴分析,五輸穴是常用要穴,其中足三里、曲池、陽(yáng)陵泉選用最多,體現(xiàn)了四肢腧穴的遠(yuǎn)治作用,針刺五輸穴能調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)氣的運(yùn)行,使內(nèi)在臟腑氣血平衡,對(duì)腦癱有明顯的治療作用[24]。因此,針刺治療小兒腦癱多選用頭部穴位及陽(yáng)經(jīng)穴位,并且重視五輸穴的應(yīng)用。

        關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果表明,支持度最高的腧穴組合為“智三針-顳三針”,置信度最高為“腦三針-智三針-顳三針”,表明這3個(gè)穴位之間有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。腧穴-歸經(jīng)頻數(shù)分析結(jié)果亦表明經(jīng)外奇穴中靳三針使用頻數(shù)最高。智三針、顳三針、腦三針均為“靳三針”之頭穴,靳三針療法由著名針灸專家靳瑞創(chuàng)治,用其治療小兒腦癱已形成較完整的體系[25]。靳三針療法的四神針、腦三針、智三針及顳三針合稱為“益智四項(xiàng)”。額部的“智三針”調(diào)節(jié)神志、提高智力,顳側(cè)的“顳三針”改善肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能,后腦部的“腦三針”協(xié)調(diào)肢體平衡運(yùn)動(dòng)[26]。自噬作為一種自我保護(hù)機(jī)制可改善缺血缺氧性腦損傷大鼠腦組織病理變化[27],而腦癱患兒血漿中自噬相關(guān)蛋白水平較低[28]。前期研究[29]證實(shí)針刺“靳三針”頭穴可能通過(guò)調(diào)節(jié)缺血缺氧新生大鼠自噬相關(guān)蛋白Beclin-1、P62等的表達(dá)水平,繼而修復(fù)宮內(nèi)窘迫新生大鼠受損神經(jīng)元,延緩腦損傷的退化。

        復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)具有小世界效應(yīng)和無(wú)標(biāo)度特性,可通過(guò)抽象網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)及關(guān)系、建立網(wǎng)絡(luò)模型對(duì)腧穴處方進(jìn)行有效分析,能直觀地顯示腧穴的使用配伍關(guān)系,是深入認(rèn)識(shí)腧穴配伍規(guī)律及機(jī)制的有效手段[30-31]。運(yùn)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中的k-core分析發(fā)現(xiàn),足三里、百會(huì)、合谷、三陰交、曲池、太沖等為治療小兒腦癱的核心腧穴,體現(xiàn)了腧穴配伍以遠(yuǎn)近配穴為主?,F(xiàn)代研究表明遠(yuǎn)近配穴針刺法能有效激活腦損傷的皮質(zhì)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)的相關(guān)區(qū)域,喚醒或增強(qiáng)腦神經(jīng)功能,不僅可以提高腦癱患兒行為認(rèn)知能力,而且可以增強(qiáng)肌肉的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性[32]。百會(huì)是在病變處取穴,體現(xiàn)“腧穴所在,主治所在”的局部取穴原理,直接疏通腦部經(jīng)氣,而足三里、合谷、三陰交、曲池、太沖位居病變部位遠(yuǎn)端,體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”的遠(yuǎn)道取穴原理,調(diào)節(jié)全身陰陽(yáng)經(jīng)脈之氣。足三里、合谷、曲池均屬于陽(yáng)明經(jīng),陽(yáng)明經(jīng)氣血旺盛,是腦健神生的物質(zhì)基礎(chǔ)[33],且此三穴可以使上下肢經(jīng)氣通達(dá),筋脈得以濡養(yǎng),緩解腦癱患兒筋急痙攣等狀態(tài)。三陰交、太沖分別屬足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng),脾合四肢,肝主筋,肝脾之精氣滋養(yǎng)機(jī)體四肢的筋脈關(guān)節(jié)。有研究顯示[34],腦癱患兒本質(zhì)為陰虛體質(zhì),其中肝強(qiáng)脾弱證占大多數(shù)。針刺三陰交、太沖可從整體調(diào)節(jié)腦癱患兒肝脾功能及氣血津液的供養(yǎng),使津液得以濡養(yǎng)腦與四肢。陰經(jīng)二穴與陽(yáng)經(jīng)三穴配伍,平衡陰陽(yáng),調(diào)理全身氣血,改善腦癱患兒陽(yáng)緩而陰急、筋急痙攣的狀態(tài)?,F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),針刺足三里、三陰交穴位可有效激活中央后回、額下回、下丘腦及海馬回,增強(qiáng)神經(jīng)生理興奮性[23],改善四肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)敏感性及血液循環(huán)動(dòng)力[35]。以上核心腧穴相配,疏通經(jīng)絡(luò),激發(fā)經(jīng)氣,使氣血得行,筋肉得濡潤(rùn)溫煦,促進(jìn)腦癱的恢復(fù)。

        綜上所述,足三里、百會(huì)、合谷、三陰交、曲池、太沖為治療小兒腦癱的針刺要穴,其中百會(huì)是最常用之穴位,此外,多選用頭部穴位及陽(yáng)經(jīng)穴位,重視五輸穴的應(yīng)用。同時(shí),靳三針療法在小兒腦癱治療中發(fā)揮著重要作用。

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