黃溥瑋，盧健棋，朱智德，潘朝鋅，王慶高，溫志浩

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）主要表現(xiàn)為呼吸困難、活動受限及液體潴留，是由于心臟結構或功能異常，而導致心室充盈或射血能力受損[1]?！吨袊难懿蟾?018》中提到，近年來心血管病患病人數(shù)為2.9億，同時呈逐年上升趨勢[2]。而CHF常為各種心血管疾病的嚴重和終末階段，因此，如何做好中西醫(yī)協(xié)同，進一步提高CHF的診治療效，成為目前心血管領域的研究熱點之一。西醫(yī)治療CHF在臨床上療效肯定，但因個體差異和藥物適應證等，西醫(yī)治療也面臨副作用較多、容易復發(fā)、生存質(zhì)量低等問題，因此，配合中醫(yī)藥防治CHF越來越受到重視[3]。近年來出現(xiàn)了大量采用中藥配合西藥防治CHF的研究，其研究結果均表明，中藥配合西藥防治CHF通過其多靶點、多途徑的優(yōu)勢，能有效提高臨床療效，降低再住院率，改善患者心功能和預后[4-6]。本研究探討了強心膠囊治療氣虛血瘀型CHF的臨床效果，證實強心膠囊輔助西醫(yī)規(guī)范化治療CHF能提高臨床療效，改善患者心功能、運動耐量及生存質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]：由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（運動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心功能分級按美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）標準。中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]擬定，主癥：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫；次癥：面色晦暗，唇甲青紫；舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或結代。具備主癥2項或以上，兼?zhèn)浯伟Y2項或以上，參照相應舌脈象者即可辨為氣虛血瘀證。

1.2 納入標準（1）符合CHF診斷標準；（2）符合氣虛血瘀證辨證標準；（3）年齡60~85歲；（4）病程3~5年；（5）心功能分級I～Ⅲ級；（6）同意參與本研究。

1.3 排除標準（1）存在其他嚴重心血管疾病，如先天性心臟病、惡性心律失常、心肌炎、主動脈夾層、限制型心肌病、未獲控制的高血壓病、有明顯血流動力學改變的心臟瓣膜病等；（2）合并未能控制的其他系統(tǒng)嚴重疾病，如腫瘤、造血系統(tǒng)疾病、肝腎功能衰竭等；（3）嚴重神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及精神疾病患者；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）過敏體質(zhì)者。

1.4 研究對象 本研究方法符合《赫爾辛基宣言（2013）》中涉及人體受試者的醫(yī)學研究倫理原則。選取廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管一區(qū)住院部2018年1月至2019年11月符合氣虛血瘀型CHF診斷標準的100例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各50例。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 在低鹽低脂飲食、去除誘因等基礎治療的基礎上，采用標準化西醫(yī)治療，按患者病情給予地高辛片（上海上藥信誼藥廠有限公司，0.25mg/片）、托拉塞米片（江蘇蘇中藥業(yè)集團股份有限公司，10 mg/片）、酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，25 mg/片）、培哚普利片（施維雅制藥有限公司，4 mg/片）等藥物，并適時調(diào)整藥物種類及劑量，療程為14 d。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎上加用強心膠囊（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，0.45 g/粒），統(tǒng)一由我院中藥房提供，4粒/次，3次/d，期間不加用其他中藥，療程為14 d。

1.6 觀察指標 記錄患者治療前后中醫(yī)證候積分、NYHA心功能分級、血漿B型腦鈉肽（BNP）水平、左室射血分數(shù)水平、6 min步行試驗及明尼蘇達生活質(zhì)量評分。

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]評定中醫(yī)證候積分，主癥按照無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分，次癥按照無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3分。

1.6.2 NYHA心功能分級[9]心功能Ⅰ級：日?；顒訜o心衰癥狀；心功能Ⅱ級：日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；心功能Ⅲ級：低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀；心功能Ⅳ級：在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。

1.6.3 明尼蘇達生活質(zhì)量評分[10]明尼蘇達生活質(zhì)量評分共21個項目，總評分0~105分，評分越高生活質(zhì)量越差。

1.6.4 安全性指標 監(jiān)測患者病情及生命體征變化和治療前后的血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等相關指標，出現(xiàn)不良反應的病例納入不良反應統(tǒng)計。

1.7 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]擬定，顯效：癥狀和體征緩解，心功能達到Ⅰ級，或心功能提高2級；有效：癥狀和體征部分緩解，心功能提高1級，但未達到Ⅰ級；無效：癥狀、體征無明顯改善，心功能分級無變化；惡化：癥狀、體征反而加重，心功能惡化1級或1級以上。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件IBM SPSS Statistics 21.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組患者性別、年齡、病程及基本病因等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療后中醫(yī)證候積分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后兩組比較，治療組患者中醫(yī)證候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 50 25.34±3.44 13.70±4.66 14.220 0.000對照組50 25.46±4.21 20.38±3.78 6.346 0.000 t 0.156 7.872 P 0.876 0.000

2.4 兩組患者NYHA心功能分級比較 治療前兩組患者的NYHA心功能分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組患者NYHA心功能分級較治療前改善，且優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后NYHA心功能分級比較（例）

2.5 兩組患者血漿B型腦鈉肽水平比較 兩組患者治療前血漿BNP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者血漿BNP水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療組患者治療后血漿BNP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后血漿BNP比較（±s，μg/mL）

表5 兩組患者治療前后血漿BNP比較（±s，μg/mL）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組50 3 849.86±635.44 1 934.60±430.90 17.639 0.000對照組50 3 728.33±825.91 2 290.44±829.33 8.675 0.000 t 0.838 2.692 P 0.404 0.008

2.6 兩組患者左室射血分數(shù)水平比較 兩組患者治療前左室射血分數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者左室射血分數(shù)均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療組患者治療后左室射血分數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（見表6）

表6 兩組患者治療前后左室射血分數(shù)比較（±s，%）

表6 兩組患者治療前后左室射血分數(shù)比較（±s，%）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 50 43.16±3.80 53.96±4.44 13.071 0.000對照組 50 44.70±4.97 50.84±4.78 6.300 0.000 t 1.741 3.384 P 0.085 0.001

2.7 兩組患者6 min步行試驗距離比較 兩組患者治療前6 min步行試驗距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者6 min步行試驗距離均較治療前增加，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療組患者治療后6 min步行試驗距離高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（見表7）

表7 兩組患者治療前后6 min步行試驗距離比較（±s，m）

表7 兩組患者治療前后6 min步行試驗距離比較（±s，m）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 50 275.40±71.57 360.68±38.41 7.424 0.000對照組 50 294.10±54.24 332.56±41.42 3.985 0.000 t 1.473 3.520 P 0.144 0.001

2.8 兩組患者明尼蘇達生活質(zhì)量評分比較 兩組患者治療前明尼蘇達生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者明尼蘇達生活質(zhì)量評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且治療組患者治療后明尼蘇達生活質(zhì)量評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（見表8）

表8 兩組患者治療前后明尼蘇達生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表8 兩組患者治療前后明尼蘇達生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 50 43.18±12.67 29.26±5.26 7.226 0.000對照組50 40.26±5.01 34.88±10.56 3.254 0.002 t 1.526 3.368 P 0.130 0.001

2.9 不良反應 兩組在治療過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應。兩組治療前后的血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等相關指標均未見明顯異常。

3 討 論

中醫(yī)學認為“心主身之血脈”，心氣推動血的運行，使血液運行于全身，榮養(yǎng)形體官竅。一旦心氣不足，則血行無力，形神失養(yǎng)，出現(xiàn)疲乏無力、勞則氣喘諸癥，日久則陽氣耗損，出現(xiàn)陽虛；疾病遷延日久，亦可出現(xiàn)陽損及陰，發(fā)為心衰病，即CHF。廣西名中醫(yī)盧健棋認為CHF的病機以本虛標實為主，其中多以氣虛為本，以瘀、水、痰為標，并貫穿于CHF發(fā)生發(fā)展的始終，且?guī)X南地區(qū)氣候潮濕，易聚濕生痰，有著獨特的氣候、飲食、起居文化，而使痰、濕、水等濁邪蘊結難解，致使疾病纏綿難愈，因而臨床上多應用益氣溫陽、活血利水法治療CHF。壯醫(yī)學認為CHF病機主要為心氣陰兩虛，心陽不振，瘀濕毒內(nèi)阻三道兩路（尤其是內(nèi)阻龍路、水道），導致三氣不能同步運行而發(fā)病，屬陰證，屬于“龍路病”范疇，治療上應以補氣養(yǎng)陰、溫陽利水、祛瘀濕毒、通調(diào)三道兩路為法。在此基礎上，盧健棋運用中醫(yī)、壯醫(yī)理論，并結合臨床經(jīng)驗創(chuàng)立強心湯。

前期研究根據(jù)強心湯中各味藥材臨床協(xié)定處方用法和本方藥物主要有效成分的性質(zhì)，進行水提正交試驗、稠膏濃縮、滅菌工藝研究、成型工藝試驗共4個方面的嚴密生產(chǎn)工藝，制成強心膠囊，患者服用方便，無藥材的不良氣味，符合中醫(yī)用藥要求。此外，前期研究還對制成的強心膠囊進行了理化和薄層鑒別、穩(wěn)定性考察試驗及急性毒性試驗，最后將生產(chǎn)出來符合標準的強心膠囊應用于臨床，用以治療CHF屬氣虛血瘀、陽虛水泛者。強心膠囊由扶芳藤、紅參、黃芪、桂枝、茯苓、玉竹、五指毛桃、川芎、三七、葶藶子組成。扶芳藤甘、苦，微辛、微溫，歸肝、腎、胃經(jīng)，具有益氣活血、補益肝腎之功；紅參甘、微苦，溫，歸脾、肺、心、腎經(jīng)，能大補元氣，復脈固脫，益氣攝血，兩者共為君藥以益氣活血；黃芪、桂枝共助紅參、扶芳藤以益氣溫陽利水而為臣。茯苓、五指毛桃健脾益氣，行氣化濕，助心氣而行血；葶藶子瀉肺利水；田七、川芎行氣活血，使經(jīng)脈得通，血液暢行，而瘀滯可消。諸藥共奏益氣溫陽、活血利水之功效。壯醫(yī)方面，本方以紅參、黃芪、扶芳藤、五指毛桃、玉竹、桂枝補氣陰、振心陽，共為公藥主藥；以田七、川芎、茯苓、葶藶子活血化瘀，利水祛濕，共為母藥幫藥，川芎、桂枝兼為帶藥，全方共奏補氣溫陽利水、祛瘀濕毒、通調(diào)三道兩路之功效，使三氣恢復同步運行而病愈?，F(xiàn)代藥理學研究表明，扶芳藤提取物有保護血管內(nèi)皮細胞[11-12]、抗血栓[13]的作用；紅參中間體能迅速恢復心力衰竭大鼠的心率[14]；黃芪能下調(diào)INc RNAGAS5、AS-IV，保護H9c2細胞，降低蛋白Caspase-3表達，從而減少心肌細胞凋亡，改善心功能[15-16]；茯苓具有利尿[17]、改善血流動力學及增強心肌收縮力[18]的作用；玉竹能改善脂質(zhì)代謝[19]，并有負性肌力的作用[20]；五指毛桃具有改善微循環(huán)、免疫調(diào)節(jié)、抗炎等作用[21]；葶藶子能改善心室重構及心功能[22-23]。

近年來也出現(xiàn)了大量應用益氣溫陽，活血利水法治療CHF的臨床研究[24-26]，其大部分是應用經(jīng)典復方加減配合西藥治療。益氣溫陽，活血利水法治療CHF能有效改善患者臨床癥狀，增加運動耐量，減輕炎癥反應，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及延緩心衰的進展。本方在功效上雖同是益氣溫陽，活血利水，但在藥物配伍中靈活運用壯醫(yī)學的思想，使民族醫(yī)學與傳統(tǒng)祖國醫(yī)學相互融合，充分體現(xiàn)壯醫(yī)學特色，達到通調(diào)三道兩路之功。

血漿B型腦鈉肽作為心衰定量標志物，能反映左室收縮功能障礙，也反映左心室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右心室功能障礙情況，是指南中推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴重程度及預后評估的指標[27]。心臟彩超中左心室射血分數(shù)的水平能直觀反映左心室的功能，初步評估患者心衰的程度。6 min步行試驗及明尼蘇達生活質(zhì)量評分則能評估患者的運動耐量及生活質(zhì)量水平。

本研究在西藥規(guī)范化治療的基礎上輔助應用強心膠囊治療氣虛血瘀型CHF患者，結果表明，強心膠囊具有降低血漿BNP水平，改善心功能，提高左室射血分數(shù)，增加6 min步行試驗距離，改善患者生活質(zhì)量等作用，且無明顯毒副作用，值得臨床上進行推廣應用。