丁 力，周淑妮

（恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院，湖北 恩施 445000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是各類心臟疾病發(fā)展的終末階段，主要表現(xiàn)為呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量降低和水鈉潴留等，患者預(yù)后差，病死率高（可達(dá)40%以上）[1]。報(bào)道顯示[2-3]，近年來(lái)我國(guó)CHF患者數(shù)量逐年增多，且平均患病年齡低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家[（66±15）歲]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)治療CHF藥物較多，主要目標(biāo)是緩解心力衰竭進(jìn)展、改善患者生活質(zhì)量[4]。中醫(yī)治療CHF經(jīng)驗(yàn)豐富，有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，通過(guò)辨證施治，療效顯著，并且安全性較高，越來(lái)越受到臨床關(guān)注。養(yǎng)心定悸通脈方是本院自擬方劑，具有活血養(yǎng)心、定悸通絡(luò)的功效。本次研究中，對(duì)本院2018年1月至2019年9月收治的CHF氣虛血瘀證患者采用養(yǎng)心定悸通脈方治療，觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，為臨床方案的選擇提供參考，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]制定。①出現(xiàn)呼吸困難，可為勞力性、夜間陣發(fā)性，運(yùn)動(dòng)耐力降低，有外周水腫、頸靜脈怒張、口唇紫紺等體征，可聞及肺部啰音；②心電圖檢查及24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示心律失常、左心室肥厚、既往心肌梗死或心肌損害；③多普勒超聲提示心功能下降，心臟結(jié)構(gòu)改變；④實(shí)驗(yàn)室檢查示B型腦鈉肽（BNP）＞35 ng/L，或N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）＞125 ng/L，或心肌重構(gòu)標(biāo)志物可溶性ST2、半乳糖凝集素-3高表達(dá)；⑤冠狀動(dòng)脈造影、心臟核磁共振等影像學(xué)檢查顯示心臟結(jié)構(gòu)與功能改變。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①主癥：心悸、氣短、乏力、胸痛；②次癥：面色晦暗、口干、頭暈、心煩、水腫、唇甲青紫；③舌脈：舌暗少苔，有瘀斑，脈弦澀。符合2項(xiàng)主癥或1項(xiàng)主癥+2項(xiàng)次癥結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程在6個(gè)月以上；（3）NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)；（4）年齡40～80歲；（5）自愿參與本次研究，簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）心臟以外器官功能障礙引起的繼發(fā)性心力衰竭；（2）合并嚴(yán)重腦、肝、腎等器官疾??；（3）合并凝血功能異常、惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾?。唬?）過(guò)敏體質(zhì)；（5）基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況差，或精神異常。

1.4 研究對(duì)象 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（批號(hào)ZCB201719642）。選取本院2018年1月至2019年9月收治的慢性心力衰竭氣虛血瘀證患者90例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分成治療組45例和對(duì)照組45例。

1.5 治療方法 兩組患者均接受相同的一般治療措施，如控制感染、水電解質(zhì)紊亂、心律失常，調(diào)整生活方式（限水、限鈉、低脂飲食、戒煙酒、適度運(yùn)動(dòng)）。

1.5.1 對(duì)照組 給予常規(guī)西藥維持治療：（1）氫氯噻嗪片（三才石岐制藥股份有限公司，規(guī)格：25 mg/片）口服，25 mg/次，1次/d，或呋塞米片（上海朝暉藥業(yè)有限公司，規(guī)格：20mg/片）口服，20mg/次，1次/d；（2）馬來(lái)酸依那普利片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，規(guī)格：10 mg/片）口服，10 mg/次，2次/d，不能耐受者換用纈沙坦分散片（海南皇隆制藥股份有限公司，規(guī)格：80 mg/片），80 mg/次，口服，1次/d；（3）琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：47.5 mg/片）口服，23.75 mg/次，1次/d；（4）螺內(nèi)酯（上海信誼藥廠有限公司，規(guī)格：20 mg/片）口服，20 mg/次，1次/d；（5）地高辛片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，規(guī)格：0.25 mg/片]口服，0.125 mg/次，1次/d。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合養(yǎng)心定悸通脈方治療，方藥組成：黨參15 g，黃芪20 g，川芎15 g，丹參15 g，赤芍10 g，茯苓10 g，紅花10 g，澤瀉10 g，酸棗仁10 g，甘草6 g。由醫(yī)院制藥室煎制成藥液，200 mL/袋?？诜?，1袋/次，2次/d。

4周為1個(gè)療程，兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)（1）心室重構(gòu)指標(biāo)：在治療前后，采用超聲心動(dòng)圖儀測(cè)量患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）。（2）血液指標(biāo)：抽取空腹靜脈血5 mL，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿中NT-proBNP水平，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、MMP-9水平，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK－MB）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）、乳酸脫氫酶（LDH）水平。（3）中醫(yī)證候評(píng)分：主癥按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)為0、2、4、6分，次癥按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)為0、1、2、3分，評(píng)分越高代表證候越嚴(yán)重。（4）生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表（MLHFQ）、36條簡(jiǎn)明健康問(wèn)卷（SF-36）評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，MLHFQ評(píng)分越低代表生活質(zhì)量越高，SF-36評(píng)分越高代表生活質(zhì)量越高。（5）不良反應(yīng)：觀察記錄治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

1.7.1 心功能療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者NYHA心功能分級(jí)提高2級(jí)以上；有效：患者NYHA心功能分級(jí)提高1級(jí)；無(wú)效：患者NYHA心功能無(wú)變化；加重：患者NYHA心功能分級(jí)降低。1.7.2中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者中醫(yī)證候評(píng)分減少≥70%；有效：患者中醫(yī)證候評(píng)分減少30%～69%；無(wú)效：患者中醫(yī)證候評(píng)分減少＜30%；惡化：患者中醫(yī)證候評(píng)分增加?？傆行?[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 治療組男23例，女22例；年齡42～74（59.63±5.84）歲；病程6個(gè)月至7年[（4.34±0.67）年]；紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)19例。對(duì)照組男25例，女20例；年齡44～73（60.38±5.43）歲；病程6個(gè)月至8年[（4.59±0.74）年]；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)20例。兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者心功能療效比較 治療組心功能總有效率為95.56%（43/45），對(duì)照組心功能總有效率為80.00%（36/45），治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.075，P=0.024＜0.05）。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者心功能療效比較（例）

2.3 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候總有效率為91.11%（41/45），對(duì)照組中醫(yī)證候總有效率為71.11%（32/45），治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.874，P=0.015＜0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較（例）

2.4 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較 兩組患者治療前LVEDD、LVESD、LVEF、SV水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組患者LVEDD、LVESD均降低（P＜0.05），LVEF、SV均升高（P＜0.05），且治療組患者治療后LVEDD、LVESD低于對(duì)照組，LVEF、SV水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%） SV（mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組45 55.08±10.20 52.77±8.36a 38.65±7.24 35.99±6.53 41.32±3.89 47.64±4.80a 70.48±11.72 78.17±13.30a治療組45 55.69±9.87 49.11±7.25ab 37.93±7.78 33.41±5.67ab 40.94±4.07 51.40±4.62ab 70.97±12.35 84.02±12.58ab t 0.288 2.219 0.454 2.000 0.453 3.786 0.193 2.144 P 0.774 0.029 0.651 0.048 0.652 ＜0.001 0.847 0.035組別 例數(shù)

2.5 兩組患者治療前后NT-proBNP、MMP-2、MMP-9水平比較兩組患者治療前NT-proBNP、MMP-2、MMP-9水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者NT-proBNP、MMP-2、MMP-9水平均降低（P＜0.05），且治療組患者治療后NT-proBNP、MMP-2、MMP-9水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患者治療前后NT-proBNP、MMP-2、MMP-9水平比較（±s）

表4 兩組患者治療前后NT-proBNP、MMP-2、MMP-9水平比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

NT-proBNP（pg/mL） MMP-2（μg/L） MMP-9（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組45 1562.62±246.38 734.19±120.75a 168.48±29.16 142.99±22.79a 129.66±24.27 114.76±20.49a治療組45 1537.44±258.50 511.83±93.64ab 167.20±29.97 124.27±17.34ab 130.08±23.55 100.38±17.03ab t 0.473 9.762 0.205 4.385 0.083 3.621 P 0.637 ＜0.001 0.838 ＜0.001 0.934 ＜0.001組別 例數(shù)

2.6 兩組患者治療前后心肌酶譜水平比較 兩組治療前CK、CK－MB、α-HBDH、LDH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者CK、CK－MB、α-HBDH、LDH水平均降低（P＜0.05），且治療組患者治療后CK、CK－MB、α-HBDH、LDH水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表5）

表5 兩組患者治療前后心肌酶譜水平比較（±s，U/L）

表5 兩組患者治療前后心肌酶譜水平比較（±s，U/L）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

CK CK－MB α-HBDH LDH治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組45 230.17±26.83 165.54±18.92a 42.98±4.44 29.68±3.14a 254.78±32.35 186.36±24.96a 313.49±35.37 275.84±29.16a治療組45 228.76±25.68 138.10±14.07a b 43.27±4.72 21.27±2.46a b 256.13±33.61 140.58±17.42a b 312.20±36.81 227.43±22.09a b t 0.255 7.807 0.300 14.143 0.194 10.089 0.170 8.877 P 0.800 ＜0.001 0.785 ＜0.001 0.847 ＜0.001 0.866 ＜0.001組別 例數(shù)

2.7兩組患者治療前后MLHFQ評(píng)分、SF-36評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分比較 兩組患者治療前MLHFQ評(píng)分、SF-36評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分均降低（P＜0.05），SF-36評(píng)分均升高（P＜0.05），且治療組患者治療后MLHFQ評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表6）

表6 兩組患者治療前后MLHFQ評(píng)分、SF-36評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s，分）

表6 兩組患者治療前后MLHFQ評(píng)分、SF-36評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

MLHFQ評(píng)分 SF-36評(píng)分 中醫(yī)證候評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組45 56.87±5.69 35.63±3.72a 67.38±9.63 87.93±13.48a 27.46±3.32 13.82±1.74a治療組45 57.13±5.34 28.10±2.85ab 67.9±10.22 98.27±12.18ab 28.31±3.75 8.98±1.21ab t 0.224 10.779 0.277 3.818 1.138 15.320 P 0.824 ＜0.001 0.782 ＜0.001 0.258 ＜0.001組別 例數(shù)

2.8 不良事件發(fā)生情況 治療組2例患者出現(xiàn)惡心，未停藥，自行緩解，對(duì)照組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

CHF是心血管病患者死亡的最主要原因，此階段患者心室重構(gòu)，心功能逐漸降低，導(dǎo)致機(jī)體灌注不足，引起組織、器官功能降低，以及體循環(huán)與肺循環(huán)淤血。流行病學(xué)資料[7]顯示2017年我國(guó)有心力衰竭患者450萬(wàn)以上，并隨年齡增加，患病率顯著升高。臨床對(duì)CHF的發(fā)生機(jī)制已有深入了解，目前主要認(rèn)為心室重構(gòu)是CHF發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括兩個(gè)方面因素：一方面是由于急性心肌梗死、重癥心肌炎等疾病引起的心肌細(xì)胞大量壞死、凋亡[8]；另一方面是由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）與交感-腎上腺素系統(tǒng)（SNS）的異常激活，RAAS活性增加，導(dǎo)致血漿中醛固酮與血管緊張素Ⅱ分泌增多，增加外周阻力，加重心臟負(fù)荷，SNS活性增加，能在短時(shí)間內(nèi)增加心排血量，維持組織器官的血流供應(yīng)，但SNS長(zhǎng)期異常激活，心臟負(fù)荷增加，心肌氧耗增強(qiáng)，都會(huì)導(dǎo)致心室重構(gòu)，引起心力衰竭不良結(jié)局[9-10]。西醫(yī)通過(guò)多學(xué)科綜合管理制定CHF的治療方案，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)、心理、藥物、器械、心臟移植等多種手段，治療目標(biāo)也從單純改善癥狀發(fā)展到延緩甚至逆轉(zhuǎn)心臟病變。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CHF屬于“心痹”“心脹”等范疇，雖然古代中醫(yī)典籍并無(wú)心力衰竭的病名記載，但多數(shù)醫(yī)家都對(duì)“心痹”進(jìn)行了深入探討，普遍認(rèn)為心痹是因機(jī)體正氣虧虛、過(guò)度勞累、外感邪氣，導(dǎo)致體內(nèi)氣血及臟腑功能失調(diào)，發(fā)生本病[11]。早在《靈樞》就有“氣絕而脈不通，脈不通則血不流”的記載，指出心力衰竭是因心氣不足而導(dǎo)致?！堆C論》曰：“水病累血，血病累氣”，《醫(yī)林改錯(cuò)》記載：“元?dú)饧忍摚荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣必停留而瘀”，認(rèn)為氣虛血瘀是本病的病機(jī)，氣虛導(dǎo)致血瘀，血瘀加重氣虛，形成惡性循環(huán)[12]。針對(duì)此病機(jī)，本院自擬養(yǎng)心定悸通脈方治療，方中黨參、黃芪為君藥，均為補(bǔ)中益氣之良藥，可調(diào)補(bǔ)中氣，并如《本草綱目》中記載“黨參養(yǎng)血而不偏滋膩”。川芎、丹參、赤芍為臣藥，川芎行氣活血，丹參活血化瘀，赤芍涼血散瘀，相互配伍利于氣血通暢。茯苓與澤瀉有消腫利水的作用，紅花活血化瘀，酸棗仁養(yǎng)心安神。甘草為使藥，有益氣止痛之功，并調(diào)和諸藥。全方具有行氣活血、養(yǎng)心定悸之功效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：黨參提取物能夠在不影響心率的前提下提高心排血量，增加重要器官血供，而且還能夠抑制心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶活性，發(fā)揮強(qiáng)心作用，并抑制血小板聚集，具有較強(qiáng)的抗血栓作用[13]；黃芪含有豐富的黃酮類和皂苷類物質(zhì)，能夠發(fā)揮提升心室順應(yīng)性的功效，且不增加心臟負(fù)擔(dān)，不增加心肌耗氧量，延緩心室重構(gòu)進(jìn)程[14]；川芎生物堿能夠抑制心肌細(xì)胞凋亡，保護(hù)心肌，改善心肌缺血[15]；丹參富含丹參酮類成分，能夠清除氧自由基，減少動(dòng)脈粥樣硬化的脂質(zhì)氧化程度[16]；赤芍能夠抑制內(nèi)皮素活性，舒張血管，具有顯著抗氧化作用，能夠保護(hù)心肌細(xì)胞的過(guò)氧化損傷等[17-18]。

NT-proBNP是判斷心力衰竭嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，主要由心室肌細(xì)胞分泌，在血液中的濃度與心功能損傷呈正相關(guān)[19]，近年來(lái)已被廣泛用于臨床檢查。MMP-2、MMP-9是心肌細(xì)胞外基質(zhì)的重要組成部分，機(jī)體發(fā)生心力衰竭時(shí)，MMP-2、MMP-9含量顯著升高，表示心肌細(xì)胞外基質(zhì)降解明顯，心肌損傷嚴(yán)重[20]。心肌酶譜指標(biāo)有CK、CK－MB、α-HBDH、LDH等，均能反映心肌細(xì)胞損傷程度，心肌酶譜標(biāo)志物主要存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，只有當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時(shí)，才會(huì)被釋放入血[21]。本研究中治療組患者治療后NT-proBNP、MMP-2、MMP-9、CK、CK－MB、α-HBDH、LDH水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示養(yǎng)心定悸通脈方能夠促進(jìn)心肌細(xì)胞損傷的修復(fù)，保護(hù)心肌細(xì)胞。治療組患者治療后LVEDD、LVESD低于對(duì)照組，LVEF、SV水平高于對(duì)照組（P＜0.05），提示CHF患者應(yīng)用養(yǎng)心定悸通脈方治療后，心室重構(gòu)進(jìn)程緩解甚至被逆轉(zhuǎn)，心功能得到顯著提升，與吳剛等[22]的研究結(jié)果一致。治療組患者治療后MLHFQ評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分、心功能療效及中醫(yī)證候療效均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明養(yǎng)心定悸通脈方可提高心功能和療效，有利于改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，養(yǎng)心定悸通脈方治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證患者，能顯著改善心臟射血功能及生活質(zhì)量，降低心肌酶譜和MMP-2、MMP-9水平，具有臨床推廣價(jià)值。