朱穎之，朱廣健，李蓓蓓，張文玉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院心血管內(nèi)科，南京 210000）

近年來，我國心力衰竭發(fā)病率呈明顯上升趨勢，患者常表現(xiàn)呼吸困難、易疲乏、運動不耐受等癥狀，嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)急性肺水腫及心源性休克，甚至危及生命，心力衰竭病死率高達(dá)30%［1］。研究發(fā)現(xiàn)，血運重建可改善冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?dǎo)致的心力衰竭患者的預(yù)后［2］，同時配合康復(fù)訓(xùn)練對促進(jìn)心功能恢復(fù)，提高預(yù)后生活質(zhì)量具有積極作用［3］。研究顯示，運動支持訓(xùn)練有利于逐漸改善患者機(jī)能，呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善心力衰竭患者心肺功能及生活質(zhì)量［4］。近年，減重支持鍛煉作為康復(fù)醫(yī)學(xué)中的減重裝置及其運動治療概念結(jié)合的訓(xùn)練方法，通過特定的減重輔助裝置減輕重力負(fù)荷，可幫助患者軀體運動功能的恢復(fù)［3］。但關(guān)于減重支持鍛煉應(yīng)用于心力衰竭患者治療期間相關(guān)報道較少，因此，本研究探究減重支持鍛煉聯(lián)合呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練對心力衰竭患者經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療后心肺功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院2015 年6 月至2019 年12 月收治的102 例心力衰竭患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)［3，6］：（1）冠心病導(dǎo)致的慢性心力衰竭患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為有冠心病史、心臟擴(kuò)大、呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難；（2）行PCI 治療，術(shù)后心功能Killip 心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者；（3）臨床資料完整，自愿參加且配合治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有運動康復(fù)禁忌癥的患者，如安靜或活動時重度心律失常、活動耐量減低或呼吸困難進(jìn)行性加重；（2）活動性心包炎或心肌炎的患者；（3）中重度主動脈瓣狹窄，需要外科治療的反流性瓣膜病的患者；（4）近1個月有新發(fā)的急性心肌梗死或新出現(xiàn)心房顫動的患者；（5）合并其他腫瘤疾病、免疫疾病或肝及腎臟器質(zhì)性病變的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將102例心力衰竭患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各51例。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意后自愿參與。

1.2 康復(fù)治療方法

對照組患者在PCI 治療后給予常規(guī)對癥及康復(fù)治療，包括：β 受體阻斷藥、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張劑、抗凝及利尿等藥物治療；同時給予常規(guī)生活指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括：慢步步行活動1 次/d，30 min/次；床邊伸展運動鍛煉，20 min/次。觀察組患者則在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行減重支持鍛煉，在減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練儀（廠家及型號：美國LG200）及運動平板（品牌：Mortara；型號：美國XScribe-Ⅱ）等儀器上完成規(guī)定的康復(fù)運動，如步行實驗、腳踏車、劃船機(jī)等，同時采用無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測儀（法國ENDURO）進(jìn)行監(jiān)測，1 次/d，20 min/次，連續(xù)治療2 周。此外，還進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，如縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練以增強(qiáng)體力，1 次/d，15 min/次，連續(xù)治療2 周。若患者出現(xiàn)以下癥狀則終止運動：有明顯呼吸困難（呼吸困難指數(shù)14 以上）；運動中呼吸頻率40 次/min 以上；第三心音及肺部濕啰音出現(xiàn)、增強(qiáng)；第二心音肺動脈瓣成分增強(qiáng)；脈壓差減少［收縮壓與舒張壓差<10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］；運動中血壓下降（10 mmHg 以上）；運動中室上性及室性期前收縮增加；出汗、蒼白或意識模糊。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前及治療后2 周，采用超聲心動圖儀（廠家：GE，型號：Vivid E9）測定患者心功能，指標(biāo)如下：射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、左心室縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）和心排血量（cardiac output，CO）。（2）肺功能測定：治療前及治療后2 周采用肺功能檢測儀測定患者第1 秒呼氣量（FEV1）和FEV1/FVC（用力肺活量）比值。（3）臨床生化指標(biāo)檢測，治療前和治療后2 周采集患者靜脈血5 mL，根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）試劑說明書步驟進(jìn)行操作，測定患者心肌損傷標(biāo)志物C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponinl I，cTnI）及肌酸激酶同工酶（cre?atine kinase isoenzyme MB，CK-MB）濃度。（4）采用改良Barthel 指數(shù)（modified barthel index，MBI）量表對患者進(jìn)行日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評估，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、修飾、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等10 項內(nèi)容，總分為100 分，得分越高表示能力越好。同時采用6 min 步行試驗（6MWT）代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，METs）對患者個體能力進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料包括心功能、肺功能、生化指標(biāo)、生活自理能力等指標(biāo)結(jié)果采用（）表示，組間差異采用獨立樣本t檢驗分析。計數(shù)資料如臨床療效等則以［n（%）］表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 ［n=51，n（%），］

表1 兩組患者基線資料比較 ［n=51，n（%），］

注：BMI=體質(zhì)量指數(shù)；COPD=慢性阻塞性肺疾?。籗TEMI=ST 段抬高型心肌梗死；NSTEMI=非ST 段抬高型心肌梗死

2.2 兩組患者治療前后心功能比較

治療前，兩組患者EF、LVFS及CO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者EF、LVFS及CO均明顯上升，而左心室舒張末期內(nèi)徑（left ven?tricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組患者EF、LVFS 及CO 均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 ［n=51，］

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 ［n=51，］

2.3 兩組患者治療前后肺功能比較

兩組患者治療前FEV1及FEV1/FVC 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者FEV1及FEV1/FVC 較治療前均明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組FEV1及FEV1/FVC 均高于對照組，其中FEV1/FVC 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能比較 ［n=51，］

表3 兩組患者治療前后肺功能比較 ［n=51，］

2.4 兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較

兩組患者治療前血清CRP、NT-proBNP、cTnI及CK-MB 濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者血清CRP、NT-proBNP、cTnI 及CKMB 濃度均有降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組患者心肌損傷標(biāo)志物CRP、NT-proBNP、cTnI 及CK-MB 濃度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組患者血清CRP、NT-proBNP、cTnI 及CK-MB 濃度比較 ［n=51，］

表3 兩組患者血清CRP、NT-proBNP、cTnI 及CK-MB 濃度比較 ［n=51，］

2.5 兩組患者治療前后日常生活活動能力比較

兩組患者治療前ADL 評分及6 min 步行距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后ADL 評分上升，6 min 步行距離增加，觀察組均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。

表4 兩組患者治療前后日常生活活動能力比較 ［n=51，］

表4 兩組患者治療前后日常生活活動能力比較 ［n=51，］

3 討論

隨著我國老齡化趨勢的發(fā)展，心力衰竭發(fā)病率呈明顯上升趨勢。由于心力衰竭患者心肌功能受損，血管收縮舒張失衡，導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)血供不足，機(jī)體各器官調(diào)節(jié)功能紊亂，影響下肢運動，社會活動受限，均會影響患者生活質(zhì)量。相關(guān)研究報道，對心力衰竭患者給予康復(fù)運動訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，可有效改善其生活質(zhì)量［2］。減重支持鍛煉是康復(fù)醫(yī)學(xué)中減重裝置結(jié)合運動治療的一種新型訓(xùn)練方法，其與呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合用于改善心力衰竭患者心肺功能的相關(guān)報道較少，本文探究減重支持運動聯(lián)合呼吸肌康復(fù)鍛煉對心力衰竭患者PCI治療后心肺功能的影響。

EF、LVFS 及CO 在臨床上常用于反映機(jī)體左心室射血能力、舒張或收縮功能及心臟血流量的主要指標(biāo)。一般而言，EF、LVFS 及CO 越高表示機(jī)體心功能越好。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者EF、LVFS 及CO 均明顯上升，且觀察組患者EF、LVFS、LVDF 及CO 均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；說明減重支持鍛煉聯(lián)合呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練能有效減少患者心肌損傷，改善心力衰竭患者PCI 治療后心肌功能。FEV1及FEV1/FVC 是肺功能相關(guān)指標(biāo)，F(xiàn)EV1/FVC 越高表示肺功能越好。兩組患者治療后FEV1及FEV1/FVC 較治療前均明顯上升，且觀察組FEV1/FVC 顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；提示患者心功能得到改善的同時，肺功能也有明顯提高。

CRP、NT-proBNP、cTnI 及CK-MB 濃度作為機(jī)體心肌損傷標(biāo)志物常用于監(jiān)測機(jī)體心肌功能，其濃度的高低在一定程度上可反映心功能情況［5］。兩組患者治療后CRP、NT-proBNP、cTnI 及CK-MB濃度較治療前均降低，且觀察組患者心肌損傷標(biāo)志物CRP、NT-proBNP、cTnI 及CK-MB 濃度顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。心肺功能是指人體心臟泵血和肺部攝取氧氣的能力，心力衰竭患者由于機(jī)體心血管功能的受損，心臟泵血不足，血液循環(huán)發(fā)生障礙，表現(xiàn)為心肺功能降低，進(jìn)而導(dǎo)致生理功能逐漸衰退［6-7］。減重支持鍛煉的優(yōu)勢在于，規(guī)律訓(xùn)練可降低患者交感神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，降低交感活性過度激活導(dǎo)致的心肌缺血及缺氧，從而提高心肺功能［8-9］；同時，減重支持鍛煉抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活狀態(tài)，有利于降低機(jī)體腎素-血管緊張素及醛固酮活性，減少心肌損傷分泌物，減少壞死心肌細(xì)胞，進(jìn)而幫助改善患者心肺功能，這與王紅雨等［10-12］研究結(jié)果相一致。

ADL 評分及6 min 步行距離常用于表征患者個體能力水平，本研究結(jié)果顯示兩組患者治療后ADL 評分及6 min 步行距離均上升，其中觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這說明減重支持鍛煉還能提高患者個體能力。心力衰竭患者由于心功能受到損傷，血管收縮舒張功能失去平衡，誘發(fā)骨骼肌血供不足，直接影響患者下肢運動等個體能力；而減重支持鍛煉有利于改善患者心肌功能及血管內(nèi)皮功能，有利于骨骼肌血氧供應(yīng)，有助于改善患者運動功能，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量［13-15］。

綜上所述，減重支持鍛煉聯(lián)合呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練可有效降低心力衰竭患者PCI 治療后心肌損傷標(biāo)志物濃度，改善心肌缺血及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，進(jìn)而改善心肺功能，患者個體生活能力隨之提高。該臨床治療方案簡單，可操作性強(qiáng)，值得臨床推廣及應(yīng)用。