包一星，陸 葉

（江陰市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇無錫 214400）

心力衰竭是心臟收縮/舒張功能不全導(dǎo)致的心臟循環(huán)功能障礙。癥狀包括呼吸困難和液體潴留［1］。而室性心律失常是其并發(fā)癥，會(huì)提高心肌耗氧量，進(jìn)一步加重病情，甚至導(dǎo)致猝死［2］。由于心力衰竭病情較為復(fù)雜，目前為止所研究的各項(xiàng)指標(biāo)具有局限性［3］。心率變異性（heart rate vari?ability，HRV）是一項(xiàng)評(píng)估交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力對(duì)心臟支配成功程度的方法，已成為心力衰竭的監(jiān)測(cè)及藥物療效評(píng)估和預(yù)測(cè)心臟病心律失常及猝死發(fā)生指標(biāo)之一，也是判斷心血管疾病預(yù)后的指標(biāo)［4-5］。鑒于合并室性心律失常的心力衰竭患者HRV 變化和心功能在臨床相關(guān)報(bào)道較少，因此，本研究分析心力衰竭合并室性心律失?；颊逪RV 和心功能，并分析其相關(guān)性，以期為臨床治療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2020 年2 月江陰市人民醫(yī)院收治的105 例心力衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心力衰竭符合《2018 中國心力衰竭診斷和治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，室性心律失常符合《歐洲心臟病學(xué)會(huì)室性心律失常和心臟猝死預(yù)防管理指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）年齡為45～80 歲；（3）簽署本院倫理委員會(huì)出具的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝及腎功能不全的患者；（2）自主神經(jīng)功能障礙的患者；（3）服用影響神經(jīng)功能藥物的患者；（4）異位心律患者。根據(jù)有無偶發(fā)室性期前收縮分為觀察組和對(duì)照組。

1.2 臨床資料收集方法

記錄兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及心功能分級(jí)；BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。

1.3 心率變異性指標(biāo)測(cè)定方法

使用動(dòng)態(tài)心電圖分析儀（GE 公司Qx-2000 型）和Marquette 12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄儀，對(duì)患者進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)及同步心電圖記錄。由專業(yè)分析人員進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、校正，于清醒和夜間狀態(tài)下進(jìn)行心律失常分型及檢出率統(tǒng)計(jì)，計(jì)算HRV時(shí)域指標(biāo)，包括正常R-R 間期平均值（normal R-R interval average，R-R）、相鄰正常心動(dòng)周期≥50 ms的R-R 間期差值構(gòu)成比（composition ratio of R-R interval difference between adjacent normal cardiac cycles≥50 ms，PNN50）、24 h 內(nèi)每5 min 節(jié)段R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of mean R-R interval per 5 min segment within 24 h，ASDNN）、24 h內(nèi)每5 min節(jié)段R-R間期平均標(biāo)準(zhǔn)差（mean standard deviation of R-R interval per 5 min segment within 24 h，SDANN）、24 h 內(nèi)R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of R-R interval within 24 h，SDNN）、相鄰正常R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（adjacent normal R-R interval standard deviation，rMSSD）。

1.4 心功能測(cè)定方法

采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic dimension，LVESD）、左心房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）及二尖瓣心室充盈早期血流速度峰值（E 峰）和晚期心室充盈心房收縮血流速度峰值（A 峰）的比值（E/A）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)將據(jù)錄入Epi Data 3.1 數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，行邏輯查錯(cuò)，并采用SPSS 20 軟件進(jìn)行描述性分析。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，行卡方（χ2）檢驗(yàn)。采用Spearman 相關(guān)分析來分析HRV 和心功能的相關(guān)性。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、病程、BMI 及心功能分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 ［n（%），］

表1 兩組患者臨床資料比較 ［n（%），］

2.2 兩組患者心率變異性時(shí)域指標(biāo)比較

觀察組患者的SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD及PNN50 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者HRV 時(shí)域指標(biāo)比較 ［］

表2 兩組患者HRV 時(shí)域指標(biāo)比較 ［］

2.3 兩組患者心率變異性晝夜節(jié)律變化比較

對(duì)照組患者睡眠狀態(tài)時(shí)的SDNN、SDANN、AS?DNN、rMSSD 及PNN50 均高于清醒狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者睡眠狀態(tài)和清醒狀態(tài)時(shí)的SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD 及PNN50比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者的心率變異性晝夜節(jié)律變化比較 ［］

表3 兩組患者的心率變異性晝夜節(jié)律變化比較 ［］

注：與對(duì)照組清醒狀態(tài)比較，*P<0.05

2.4 兩組患者心功能指標(biāo)比較

觀察組患者LVEF、E/A低于對(duì)照組，LVEDD、LA高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的心功能指標(biāo)比較 ［］

表4 兩組患者的心功能指標(biāo)比較 ［］

2.5 相關(guān)性分析結(jié)果

Spearman 相關(guān)分析顯示，SDNN、SDANN、AS?DNN、rMSSD與LVEF、E/A呈正相關(guān)，與LVEDD、LA呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），見表5。

表5 SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD 及P7NN50 與LVEF、E/A、LVEDD、LA 的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

室性心律失常是心力衰竭患者的常見癥狀。心力衰竭患者心肌缺血，并會(huì)伴隨出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌激活和重構(gòu)會(huì)導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生［8-9］，表現(xiàn)為心臟血液功能異常下降，可導(dǎo)致心力衰竭癥狀，其對(duì)治療心力衰竭具有阻礙作用，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者猝死［10］。

HRV 是竇性心律在周期性變化的現(xiàn)象，常用于測(cè)量自主神經(jīng)的功能和平衡，能夠反映心臟植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能，是判斷心律失常程度的重要指標(biāo)；正常情況下，交感神經(jīng)興奮引起心率加快，心肌傳導(dǎo)速度加快，心肌收縮力增強(qiáng)；迷走神經(jīng)興奮時(shí)心率和心肌傳導(dǎo)速度減慢，心肌收縮力減弱；當(dāng)迷走神經(jīng)受損時(shí)，HRV 和心室顫動(dòng)的閾值降低［11-12］。而在24 h 時(shí)域指數(shù)中，SDNN 為整體心率變化率，可反映交感與迷走神經(jīng)間平衡；SDANN、ASDNN 可反映交感神經(jīng)功能；rMSSD 和PNN50 可反映副交感神經(jīng)功能。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心律失常及HRV 時(shí)HRV 指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)不同程度下降，因此，HRV 可評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能［13-14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD 及PNN50 均低于對(duì)照組，與李靜芳等［15］報(bào)道一致，說明心臟植物神經(jīng)功能受損，且合并室性心律失常的心力衰竭患者迷走神經(jīng)損傷更為嚴(yán)重，交感神經(jīng)張力增加導(dǎo)致HRV降低。而在睡眠狀態(tài)下以副交感神經(jīng)為主，在清醒狀態(tài)下以交感神經(jīng)為主，因此，HRV 白天低，晚上高。對(duì)照組患者睡眠狀態(tài)時(shí)的SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD 及PNN50 均高于清醒狀態(tài)，這與合并室性心律失常的心力衰竭患者自主神經(jīng)損傷失去了晝夜節(jié)律性有關(guān)。而觀察組患者睡眠狀態(tài)和清醒狀態(tài)時(shí)的SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD 及PNN50 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示合并室性心律失常的心力衰竭患者自主神經(jīng)喪失，夜間迷走神經(jīng)張力減弱，與周曉丹等［16］研究相符。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的LVEF、E/A低于對(duì)照組，LVEDD、LA 高于對(duì)照組，提示心力衰竭合并室性心律失?；颊咝墓δ茌^未合并室性心律失常的心力衰竭患者低，分析其原因可能是由于室性心律失常自主神經(jīng)病變發(fā)生后激活細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，且心肌細(xì)胞處于炎癥狀態(tài)，進(jìn)而使心室重構(gòu)和心臟結(jié)構(gòu)改變，促進(jìn)心臟收縮及舒張功能降低［17］。與其他研究不同的是本研究分析HRV 與心功能的關(guān)系（Spearman 相關(guān)分析）顯示，SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD 與LVEF、E/A 呈正相關(guān)，與LVEDD、LA 呈負(fù)相關(guān)，提示HRV 能反映心功能損傷程度和心臟結(jié)構(gòu)重建的嚴(yán)重程度。但本研究存在一定不足，如樣本量較少，可影響臨床結(jié)論，應(yīng)加大樣本量進(jìn)一步論證。

綜上所述，心力衰竭合并室性心律失?；颊逪RV 呈低表達(dá)，且與心功能密切相關(guān)，心功能越差，HRV 降低越明顯。