時向民，李 健，李世興，單兆亮

（解放軍總醫(yī)院心血管病醫(yī)學(xué)部，北京 100853）

近20 年來多項大規(guī)模研究證實心臟再同步起搏（cardiac resynchronization therapy，CRT）治療是心力衰竭的有效治療方法，通過恢復(fù)房室間、左右心室間以及左心室內(nèi)收縮的同步性有效提高患者心功能，改善生活質(zhì)量及遠期預(yù)后，降低心力衰竭再住院率及猝死發(fā)生率［1］。但多項研究顯示CRT 植入后仍有高達33%的無反應(yīng)發(fā)生率［2］，提示傳統(tǒng)的雙心室起搏可能并非理想的起搏模式。本研究旨在觀察CRT-除顫器（CRT-defibrillator，CRT-D）植入后適應(yīng)性單左心室起搏融合右心室自身激動這一新型起搏模式，即適應(yīng)性單左心室起搏對心功能的影響，探討心力衰竭患者更為合理的起搏方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015 年3 月至2018 年10 月在解放軍總醫(yī)院行CRT-D 植入的5 例心功能不全患者為研究對象，男性4 例，女性1 例，均有勞力性呼吸困難等癥狀，病史1～5 年，年齡（55.4±7.3）歲，冠狀動脈計算機斷層掃描（CT）或造影檢查除外缺血性心肌病，術(shù)前超聲心動圖顯示左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）為（70.0±5.3）mm，左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）為27.0% ± 6.2%，均有中度-重度二尖瓣反流，同步化超聲檢查可見左右心室及左心室內(nèi)收縮不同步，紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為1 例、3 例、1 例，心電圖均為竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB）伴寬QRS 波（164.2±15.9）ms，均接受了包括β 受體阻斷藥，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin Ⅱreceptor blockers，ARBs）螺內(nèi)酯等標準心力衰竭藥物治療。符合CRT-D I類適應(yīng)證。術(shù)前患者簽署知情同意書。5 例患者中2 例有頻發(fā)室性期前收縮及短陣室性心動過速，屬心源性猝死植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardiovertor-defibrillator，ICD）的1.5 級預(yù)防［3］，其余3 例均為1 級預(yù)防。

1.2 研究方法

采用左側(cè)鎖骨下靜脈或腋靜脈穿刺植入電極，CRT-D 置于左側(cè)鎖骨下區(qū)。術(shù)中采用Amplatz 導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲尋找冠狀靜脈竇口，并行靜脈逆行造影，顯示冠狀竇靜脈主干及其分支，4 例患者采用左心室四極電極（Attain?Performa4298-88 cm）植入后靜脈或側(cè)后靜脈使用Medtronic VivaTMQuad XT DTBA2QQ 型CRT-D。1 例采用左心室雙極電極（Attain?Ability 4196-78 cm）植入側(cè)后靜脈，采用Medtronic Viva XT CRT-D。植入部位均有良好的左心室起搏閾值，不伴隔神經(jīng)刺激。右心室起搏及除顫電極（主動電極）植入右心室中低位間隔部，心房電極（被動電極）置于右心耳部（圖1），均有理想的R 波，P 波，以及起搏閾值和阻抗。術(shù)后開啟Adaptive CRT 功能。

圖1 患者右前斜位30°造影圖像（顯示左心室四極電極植入冠狀竇側(cè)后靜脈（箭頭所示），右心室起搏及除顫電極位于低位室間隔部，心房電極位于右心耳）

1.3 隨 訪

患者術(shù)后繼續(xù)服用β 受體阻斷藥，ACEI 等心力衰竭治療藥物，2 例1.5 級預(yù)防患者服用了胺碘酮，Adaptive CRT 功能開啟后如竇性心率小于100 次/min 以及自身房室傳導(dǎo)時間小于200 ms 時采用單左心室起搏融合右心室自身激動這一起搏模式，房室傳導(dǎo)時間設(shè)定為自身傳導(dǎo)時間的70%或自身傳導(dǎo)時間減去40 ms（選擇其中最短的間期）。如心率大于100 次/min 或自身房室傳導(dǎo)時間大于200 ms 時則采用雙心室起搏模式。房室傳導(dǎo)時間設(shè)定為自身傳導(dǎo)時間減去50 ms 或自身P 波后加30 ms（選擇其中最短的間期），雙室起搏時左心室較右心室起搏提前20～40 ms（選擇QRS 波最窄時的間期）。術(shù)后6 個月觀察患者超聲心動圖，心電圖以及心功能等變化，并與術(shù)前進行比較。程控CRT-D 記錄總心室起搏比例以及單左心室起搏比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有分析數(shù)據(jù)均由SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件完成。計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

5 例患者均表現(xiàn)出適應(yīng)性單左心室起搏模式，術(shù)后6 個月隨訪時與術(shù)前相比，QRS 波縮短［（124.4±9.7）msvs.（164.2±15.9）ms，P<0.05］（圖2、3），左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）降低［（60.0±11.1）mmvs.（70.0±5.3）mm，P<0.05］，LVEF 增加（41.6%±7.5%vs.27.0%±6.2%，P<0.05），二尖瓣反流均為輕度，腦鈉肽前體（pro-BNP）濃度降低［（624±321）pg/mLvs.（1 415±711）pg/mL，P<0.05］，NYHA 心功能分級提高（術(shù)后均為Ⅱ級）（Ⅱ級比例：100%vs.20%，P<0.05），總心室起搏為97.8%±0.4%，單左心室起搏為81.8 %±18.9%，其中3 例大于95%（圖4），另兩例分別為65.6%，47%。5 例患者均未發(fā)現(xiàn)心房顫動及啟動ICD 予抗心動過速起搏（ATP）或電擊（Shock）治療的室性心律失常。

圖2 患者術(shù)前心電圖圖像（顯示LBBB，QRS波寬度162 ms）

圖3 患者術(shù)后心電圖圖像（開啟Adaptive CRT功能，適應(yīng)性單左心室起搏后QRS 波明顯縮窄，為129 ms，LBBB 消失）

圖4 患者自2018 年4 月至10 月兩次隨訪的數(shù)據(jù)圖（顯示總心室起搏接近98%，適應(yīng)性單左心室起搏大于95%）

3 討論

CRT 是治療充血性心力衰竭的重要手段，通常認為雙心室起搏比例越高效果越好，但多項臨床研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的CRT 無反應(yīng)率達到33%，左心室四極電極的出現(xiàn)使這一狀況有所改善，與雙極電極相比明顯增加了可選擇的起搏向量，減少了隔神經(jīng)刺激的發(fā)生率，使無反應(yīng)發(fā)生率有所降低［4］，傳統(tǒng)的CRT 右心室電極通常位于右心室心尖部。Arnold 等［5］的研究顯示，CRT 時右心室心尖部起搏同樣會造成左心室收縮不同步，提示其并非理想的起搏模式。Kevin 等［6］發(fā)現(xiàn)，對于房室傳導(dǎo)正常的心力衰竭患者，單左心室起搏較雙心室起搏可進一步改善LVEF，提高心肌張力，而雙心室起搏后心尖及間隔面縱向張力減弱，單左心室起搏則在改善心尖、左心室中部、左心室基底張力方面均優(yōu)于雙心室起搏。提示CRT 時右心室的激動順序在改善心功能方面同樣發(fā)揮重要作用。Kurzidim等［7］也發(fā)現(xiàn)自身房室傳導(dǎo)時間小于200 ms 時（即自身右心房至右心室的激動時間）單左心室起搏融合右心室自身激動優(yōu)于雙心室起搏，如房室傳導(dǎo)時間超過200 ms 時可造成房室不同步抵消單左心室起搏的益處。Van等［8］證實心率小于100 次/min時，單左心室起搏融合自身右心室激動所產(chǎn)生的血流動力學(xué)及改善左心室收縮力方面優(yōu)于雙心室起搏。而心率大于100 次/min 時，雙心室起搏優(yōu)于單左心室起搏。因此Adaptive CRT 設(shè)定開啟單左心室起搏的前提是自身PR 間期小于200 ms，心率在100 次/min 以下。

本研究5 例患者，其中4 例采用了左心室四極電極，與傳統(tǒng)雙極電極相比左心室起搏向量明顯增加，可減少CRT 無反應(yīng)的發(fā)生率及減少隔神經(jīng)刺激，在優(yōu)化起搏向量的基礎(chǔ)上進一步開啟Adaptive CRT 功能，3 例患者實現(xiàn)了完全性單左心室起搏（起搏百分比大于95%），1 例為高單左心室起搏（起搏比例65.6%）?；颊咝g(shù)后6 個月LVEDD、LVEF、NYHA 心功能分級、腦鈉肽前體濃度以及生活質(zhì)量都得到了明顯改善。術(shù)前由于二尖瓣中-大量反流，左心室收縮期大量血液反流到左心房，因此，測量LVEF 高于實際值，而術(shù)后由于左心室同步化改善，間隔與左心室游離壁收縮協(xié)調(diào)一致糾正了繼發(fā)性二尖瓣反流，使其變?yōu)檩p度，LVEF 接近實測值。單左心室起搏保留了正常的右心室激動順序，右心室經(jīng)希氏束，右束支激動，單左心室起搏又糾正了因左束支阻滯造成的左心室后側(cè)壁激動延遲，兩者聯(lián)合后使雙心室及左心室內(nèi)收縮的同步化明顯改善。術(shù)后5例患者心電圖QRS波均較術(shù)前明顯縮窄，不僅左束支阻滯消失，單左心室起搏后也未出現(xiàn)右束支阻滯，提示左右心室激動順序接近正常希浦氏系統(tǒng)的傳導(dǎo)。HOT-CRT 研究右心室采用希氏束起搏，聯(lián)合左心室起搏較傳統(tǒng)雙心室起搏能明顯降低CRT 無反應(yīng)率，也證實右心室沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)激動的重要性［9］。

既往研究發(fā)現(xiàn)CRT 植入后雙心室起搏比例越高，心力衰竭再住院率及全因病死率越低，需保證雙室起搏比例超過98%［10］。本研究中5 例患者總心室起搏百分比均在96%以上，這其中部分原因是因為搜索自身房室傳導(dǎo)時間使起搏比例輕度下降，提示適應(yīng)性單左心室起搏發(fā)揮作用的前提是達到較高的心室起搏比例。Adaptive CRT 研究顯示高單左心室起搏組與低起搏比例組相比（>50%vs.<50%）可以降低21%心力衰竭住院率及降低病死率，單左心室起搏的百分比是改善臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因子［11］。本研究1 例患者的單左心室起搏比例低于50%，其原因是自身房室傳導(dǎo)時間略長，而非心率過快。相較于其他4 例大于50%的患者，其LVEDD 及LVEF 的改善雖不顯著，但NYHA 心功能分級提升至Ⅱ級，左心室收縮末期容量明顯降低，且二尖瓣反流由重度變?yōu)橹卸龋崾倦p室起搏在改善同步化及左心室逆重構(gòu)方面仍有顯著作用。心房顫動是心力衰竭常見的心律失常，惡性室性心律失常是心力衰竭患者猝死的主要原因，兩者均和心功能密切相關(guān)，本研究5 例患者在術(shù)后6 個月隨訪時均未發(fā)現(xiàn)心房顫動，也未出現(xiàn)ICD 治療的室性心律失常。Gasparini 等［12］研究證實，Adaptive CRT 可有效預(yù)防心力衰竭相關(guān)心房顫動發(fā)作，提示與心功能的改善密切相關(guān)。

既往研究發(fā)現(xiàn)，左心室起搏優(yōu)于自身右心室激動40 ms 可以獲得最大左心室dp/dt，當單左心室起搏的房室間期為自身間期的70%時可以獲得最佳LVEF，最小的左心室收縮末期容量及二尖瓣反流［13］。因此，Adaptive CRT 功能可以自動測試上述兩種間期，選擇其中較短的間期作為房室間期。

由于單左心室起搏需要心率小于100 次/min，本研究患者達到高比例的單左心室起搏也從側(cè)面反映了藥物較好地控制了心室率，為同步單左心室起搏創(chuàng)造了有利條件，心力衰竭患者優(yōu)化的藥物治療是實現(xiàn)同步化單左心室起搏的前提。同時由于右心室起搏的減少可延長CRT 或CRT-D 的壽命。本研究顯示適應(yīng)性單左心室起搏可有效改善心力衰竭患者心功能，提高生活質(zhì)量，但樣本量較小，僅5 例患者，且未進行同一患者單左心室起搏與雙心室起搏的比較，為本研究局限所在，將會在后期研究中進一步改進和完善。