黃燕濤，冷媛媛，仲建全，呂敏麗，明志強(qiáng)，黃文佳

病例資料患者，女，78歲。腰痛伴血尿一周就診，無肉眼血尿，無腰部壓脹痛及絞痛，否認(rèn)高血壓病史，入院時(shí)血壓156/89 mmHg。超聲示膀胱左側(cè)壁大小約2.2 cm×1.7 cm弱回聲，其內(nèi)可見稍豐富血流信號(hào)(圖1)。腹部CT掃描示膀胱左后壁一葫蘆狀軟組織密度影突向膀胱內(nèi)，大小約2.1 cm×1.2 cm，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化：靠前上部分病灶強(qiáng)化程度低于靠后下部分病灶，靠后下部分區(qū)域病灶強(qiáng)化程度與鄰近血管相近，病灶周圍見較多迂曲增粗血管影(圖2～6)。激素檢測(cè)(兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素)為陰性。全麻下行“經(jīng)尿道膀胱腫瘤剜除術(shù)”，術(shù)中見膀胱左側(cè)壁一1.5 cm×1.0 cm實(shí)性結(jié)節(jié)狀新生物，滋養(yǎng)血管豐富，表面粘膜光滑，基底較寬，有一滋養(yǎng)血管迂曲擴(kuò)張，在新生物旁形成大小約2.0 cm×1.5 cm的血管瘤樣病變，二者呈葫蘆狀相連。術(shù)后病理診斷：膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤合并動(dòng)脈瘤。

圖1 超聲示膀胱左側(cè)壁結(jié)節(jié)狀弱回聲。 圖2 CT平掃示膀胱左側(cè)壁結(jié)節(jié)影，CT值43～55 HU。圖3 動(dòng)脈期示病灶呈葫蘆狀，靠前上部分結(jié)節(jié)(長(zhǎng)箭)CT值約185 HU，靠后下部分結(jié)節(jié)(短箭)CT值約266 HU，膀胱左后部分區(qū)域見增粗迂曲血管影，其CT值約247 HU。 圖4 靜脈期示靠前上部分結(jié)節(jié)CT值約112 HU，靠后下部分結(jié)節(jié)CT值約144 HU，鄰近血管CT值約159 HU。 圖5 容積再現(xiàn)示病灶部分與左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支相連，相應(yīng)區(qū)域血管明顯迂曲增粗。 圖6 最大密度投影示靠前上部分區(qū)域病強(qiáng)化程度低于周圍血管，后下部分區(qū)域病灶與鄰近血管相連且強(qiáng)化程度與之較一致。

討論膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤合并動(dòng)脈瘤在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中均未見報(bào)道，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與其間質(zhì)具有豐富的毛細(xì)血管有關(guān)[1-7]，致使血管分布不均勻或壓力升高，從而導(dǎo)致腫瘤供血?jiǎng)用}瘤樣擴(kuò)張，但有待于進(jìn)一步研究。

本病例臨床上主要表現(xiàn)為腰痛伴血尿，而無排尿后血壓升高、頭昏、心悸等典型膀胱副節(jié)瘤征象，相關(guān)激素檢測(cè)無異常；CT掃描示病灶呈葫蘆狀軟組織密度，增強(qiáng)掃描病灶前上及后下兩部分在強(qiáng)化程度上具有較大差別：靠后下部分區(qū)域病灶與周圍增粗血管相連，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化，其強(qiáng)化方式及程度與相連血管相近；靠前上部分病灶與膀胱壁相貼，其強(qiáng)化程度明顯弱于靠后下部分區(qū)域病灶；表明兩者起源不同，前者與血管相關(guān)，而后者多起源于膀胱壁；但在術(shù)前閱片時(shí)由于對(duì)病灶觀察不仔細(xì)，未能將兩者區(qū)別開來，同時(shí)臨床癥狀不具有特征性，從而誤診為動(dòng)脈瘤。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤臨床上雖少見，若具有排尿后血壓升高、頭昏等癥狀，腎上腺素、兒茶酚胺等分泌異常，CT表現(xiàn)為富血供占位，診斷難度不大[8-12]；但對(duì)于其繼發(fā)動(dòng)脈瘤者，兩者容易混淆而誤診，影像學(xué)征象觀察結(jié)合臨床及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)準(zhǔn)確診斷有較大幫助。