文/安徽煤礦安全監(jiān)察局

2020 年10 月27 日12 時30 分，位于安徽省亳州市蒙城縣許疃鎮(zhèn)境內(nèi)的淮北礦業(yè)股份有限公司許疃煤礦（以下簡稱“許疃煤礦”）發(fā)生一起責任事故，造成2 人死亡，直接經(jīng)濟損失471.01 萬元。

事故經(jīng)過

2020 年10 月25 日，許疃煤礦通風副總工程師主持會審《82下采區(qū)二中巖石集中巷啟封、排放瓦斯安全技術(shù)措施》，決定于10 月27 日6 時開始啟封82下采區(qū)二中巖石集中巷、排放瓦斯。

10 月27 日5 時，許疃救護中隊梁某、劉某（副中隊長）和一小隊李某（副小隊長）、呂某、陳某等11 名救護指戰(zhàn)員從駐地出發(fā)。6 時37 分到達密閉墻啟封處，救護隊員開始啟封密閉作業(yè)；10 時，密閉墻被扒開2.2 m2。救護隊員將新延接的風筒與原巷道內(nèi)預留的風筒連接后進行限量排放。11 時5 分，梁某、李某佩用正壓氧氣呼吸器、攜帶多功能氣體參數(shù)測定儀進入啟封巷道查看情況。

由于梁某、李某長時間未返回，13 時25 分，劉某、呂某進入巷道內(nèi)尋找。行至7228 機聯(lián)巷撥門口向上100 m處，呂某在巷道中間偏左位置突然發(fā)現(xiàn)李某倒在前方1 m的巷道右?guī)停ㄉ仙椒较颍峦?，全身赤裸。劉某、呂某隨即對李某進行搶救，李某無反應。兩人不具備繼續(xù)施救條件，返回尋求支援。14 時3 分，劉某返回密閉墻啟封處，安排陳某等6 名救護隊員進入救援。14 時30 分，陳某等人在7228 機聯(lián)巷撥門口向上130 m 處巷道左幫發(fā)現(xiàn)梁某。16 時51 分、17 時5 分梁某、李某分別被抬到地面送往皖北煤電集團總醫(yī)院搶救，18 時57 分兩人經(jīng)搶救無效宣告死亡。

事故勘查及技術(shù)分析

事故現(xiàn)場勘查情況

10 月28 日8 時20 分—10 時30 分 勘 查 情 況 發(fā)現(xiàn)：82下采區(qū)二中巖石集中巷內(nèi)甲烷（CH4）濃度為0.01%～0.04%，O2濃度均為20.9%，CO 濃度均為0，CO2濃度為0.05%～0.11%，溫度為30 ～32℃。7228 機聯(lián)巷自撥門口向上140 m 巷道內(nèi)CH4濃度為0.01%，O2濃度為20.9%，CO2濃度為0.07%～0.1%，CO 濃度均為0，溫度為32 ～36℃。因環(huán)境溫度較高，無法繼續(xù)向里勘查。

10 月29 日16 時30 分—18 時20 分勘查情況發(fā)現(xiàn)：7228 機聯(lián)巷撥門口向上100 m、130 m 分別為李某和梁某被施救處，巷道頂板基本完好，局部有零星掉渣，底板有底鼓現(xiàn)象，風筒上分別有救護人員劃開的破口。

7228 機聯(lián)巷撥門口向上200 m 處，巷道高度約1.7 m，有長10m、深0.2 ～0.5 m 的積水淤泥。向里20 m 巷道底鼓嚴重，巷道高度約1 m，風筒局部由片幫浮煤埋壓，向里僅有少量供風。此處測量CH4濃度為0%、CO 濃度為0、O2濃度為20.2%、溫度為33 ℃。再向里約10 m底板與頂板逐步基本合口，人員無法進入，用紅外線測溫儀測量溫度38.7℃。巷道空氣濕度80%～90%。

事故技術(shù)分析

第一，救援人員發(fā)現(xiàn)梁某、李某時周圍巷道支護良好，兩人無外傷，現(xiàn)場勘查時事故地點巷道頂板基本完好，巷道內(nèi)無機電運輸設備，排除頂板、機電運輸事故。

第二，檢查礦井瓦斯抽放參數(shù)測定記錄，2020 年9月25 日—10 月26 日，礦對密閉巷道內(nèi)瓦斯進行抽放，測量管路內(nèi)CH4濃度為0.8%～1.2%，累計抽放量3 240 m3。啟封前檢查密閉墻內(nèi)CH4濃度為0.9%。瓦斯排放過程中，救護隊員測量回風流CH4濃度最大0.6%，CO 濃度均為0，溫度最高為29℃，密閉墻外甲烷傳感器顯示最大0.2%。10 月27 日0 時—18 時，安全監(jiān)控系統(tǒng)顯示82下采區(qū)回風甲烷傳感器最大值0.01%、CO 傳感器均為0?，F(xiàn)場勘查未發(fā)現(xiàn)巷道有爆炸沖擊現(xiàn)象及過火痕跡，排除瓦斯事故。

第三，檢查礦井防火觀測記錄及安全監(jiān)控系統(tǒng)，10月1 日—27 日7228 工作面上隅角、回風流、采空區(qū)、71212 采空區(qū)未出現(xiàn)CO、C2H4等自然發(fā)火標志性氣體，排除自然發(fā)火事故。

第四，救援期間，救護隊員測量事故地點CH4濃度最大為0.26%，CO 濃度均為0，CO2濃度最大為0.09%，O2濃度最低為20%?，F(xiàn)場勘查測量CH4濃度最大為0.04%，CO 濃度均為0，CO2濃度最大為0.11%，O2濃度最低為20.2%，未發(fā)現(xiàn)其他有毒有害氣體。梁某、李某進入啟封巷道時佩用4 小時正壓氧氣呼吸器，事故后校驗兩臺呼吸器結(jié)果合格，排除中毒、窒息事故。

第五，人員定位系統(tǒng)顯示，梁某、李某于10 月27 日11 時5 分進入啟封巷道內(nèi)，分別于16 時10 分、20 分被抬出密閉墻。救援期間測量事故地點溫度高達44℃；10月28 日9 時現(xiàn)場勘查測量事故地點溫度36℃；10 月29日15 時現(xiàn)場勘查測量事故地點溫度33℃，距7228 機聯(lián)巷撥門口向上240 m 處溫度38.7℃，測量巷道空氣濕度80%～90%。李某被發(fā)現(xiàn)時全身赤裸，氧氣呼吸器和衣服在距7228 機聯(lián)巷撥門口向上200 m 的積水淤泥內(nèi)。醫(yī)生診斷梁某、李某為中暑癥狀，參與救援的呂某也出現(xiàn)中暑癥狀。

經(jīng)調(diào)查取證和綜合分析，事故發(fā)生時，事故地點溫度高于44℃，濕度高于90%，梁某、李某長時間處于高溫高濕環(huán)境中暑，經(jīng)搶救無效死亡。

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起責任事故。

直接原因

密閉的7228 機聯(lián)巷受鄰近采空區(qū)、巷道煤體氧化和圍巖溫度影響，巷道內(nèi)溫度高、濕度大；梁某、李某進入巷道查看過程中，違規(guī)進入溫度超過40℃的高溫區(qū)，未及時撤出，中暑導致死亡。

間接原因

第一，現(xiàn)場安全管理不到位。現(xiàn)場違反規(guī)定采取將新延接風筒與巷道內(nèi)原有風筒進行對接的瓦斯排放措施，未采取逐段排放瓦斯措施。第一批僅安排兩名救護隊員進入搜救。第二批進入的救護小隊未與巷道中線斜交前進搜索遇險遇難人員。

第二，技術(shù)管理不到位。《82下采區(qū)二中巖石集中巷啟封、排放瓦斯安全技術(shù)措施》未經(jīng)救護隊主要技術(shù)負責人簽字；措施中僅規(guī)定由救護隊檢查排放瓦斯巷道氣體，未明確檢查人員數(shù)量和檢查方式?！痘幢钡V業(yè)煤礦生產(chǎn)技術(shù)管理規(guī)定》要求在巷道內(nèi)有風筒懸掛時，不得采用“分段排放法”，規(guī)定不明確。

第三，風險辨識和隱患排查治理不到位。對與采空區(qū)相連的長距離密閉巷道內(nèi)存在的高溫高濕風險辨識不足，對違規(guī)排放瓦斯的隱患排查治理不到位。

第四，救護工作管理不到位。淮北礦業(yè)救護大隊未針對3 名副大隊長分別制定崗位責任制。對許疃救護中隊監(jiān)督管理不到位，救護隊員防范風險、應急處置能力不足。2019 年10 月梁某、李某體檢結(jié)果均為Ⅰ級高血壓，未調(diào)整工作崗位。

事故防范措施和整改措施

第一，加強瓦斯排放現(xiàn)場安全管理。嚴格執(zhí)行《礦山救護規(guī)程》，救護隊排放瓦斯要采用控制風流措施，逐段排放，嚴禁一風吹。井下巷道內(nèi)溫度超過30℃時，應限制佩用氧氣呼吸器的連續(xù)作業(yè)時間。除搶救遇險人員外，巷道溫度超過40℃，禁止佩用氧氣呼吸器工作，應立即退出高溫區(qū)。

第二，加強技術(shù)管理工作。對瓦斯排放有關(guān)規(guī)定進行排查，根據(jù)要求及時修改完善。安全技術(shù)措施要根據(jù)現(xiàn)場條件及安全風險情況進行編制，提高措施針對性和可操作性。進一步優(yōu)化巷道設計，合理確定密閉墻位置，確保密閉效果。

第三，加強風險管控和隱患排查治理。強化安全風險意識，認真開展啟封密閉、瓦斯排放風險辨識與評估，科學制定管控措施。深入開展隱患排查治理，嚴格落實瓦斯排放各項規(guī)定。

第四，加強救護工作管理。加強對救護中隊日常監(jiān)督管理，加強日常戰(zhàn)備訓練，強化高溫濃煙環(huán)境等實戰(zhàn)訓練，全面提高救護隊員風險辨識、應急處置能力。嚴格按規(guī)定開展煤礦事故應急救援和從事安全技術(shù)性工作，加強對環(huán)境溫度、有毒有害氣體監(jiān)測，不能確保安全時應立即撤出。按規(guī)定對救護隊員進行身體檢查，對不適合繼續(xù)從事煤礦救護工作的，立即進行調(diào)整。

第五，深刻吸取事故教訓。淮北礦業(yè)集團要強化巷道啟封、瓦斯排放等技術(shù)管理工作，完善巷道密閉、啟封、探查、密閉區(qū)域瓦斯抽放、瓦斯排放等相關(guān)規(guī)定。明確對淮北礦業(yè)救護大隊的監(jiān)管責任，加強監(jiān)管。要舉一反三，深入開展安全風險辨識和隱患排查治理，嚴防同類事故發(fā)生。