雷偲 湖北省中醫(yī)院

引言

按疾病診斷相關分組（DRG）支付作為控制醫(yī)療費用不合理增長、提高醫(yī)療資源使用效率、推進分級診療政策落地的重要工具，得到社會的廣泛關注。從DRG系列措施發(fā)布到推出DRG分組，根據(jù)“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的規(guī)劃，30個試點城市將在2021年正式付費。不同于按項目付費，按DRG付費將醫(yī)療費用結算風險由患者轉移到醫(yī)院，醫(yī)院為獲得較好的運營績效，需通過一系列舉措控制醫(yī)療成本。作為財務人員，如何借助DRG工具構建醫(yī)院全面成本管理，實現(xiàn)費用管控精細化，助力醫(yī)院績效提升，是亟須探討的問題。

一、DRG成本管理的必要性

DRG付費以醫(yī)療服務項目費用為基礎，然而在收費項目定價存在不合理的情況下，醫(yī)療成本與收費價格有差距，費用不能反映醫(yī)院實際成本，不能全面反映醫(yī)務人員勞務價值及醫(yī)療資源消耗，故而進行DRG成本管理具有現(xiàn)實意義。

（一）為醫(yī)院功能定位及學科發(fā)展提供參考

為制定結合經營效益的學科發(fā)展策略，醫(yī)院需要關注DRG病組成本與醫(yī)保支付標準的差異，了解主要盈利病種，重點關注虧損病種的虧損原因，鼓勵盈利病種的開展，針對虧損病種剖析原因并進行結構調整，完善醫(yī)院的功能定位及學科發(fā)展決策。DRG付費倒逼醫(yī)院轉變運營模式，從之前的“做大做強”擴張式發(fā)展轉變?yōu)椤白鼍黾殹钡膬群桨l(fā)展。

（二）為臨床標準化、運營精細化提供支持

將醫(yī)療行為進行定量比較，需要依靠詳細的DRG成本信息，如藥耗成本、醫(yī)技成本、人員成本等。開展DRG成本核算，一方面，通過預設的臨床路徑進行標準成本測定，將實際病種成本與之對照，找出成本離異點進行成本管控；另一方面，基于臨床路徑的DRG成本核算管控業(yè)務流程，減少了不合理項目支出，能進一步優(yōu)化診療方案，促使醫(yī)療成本結構更為清晰合理。

（三）為醫(yī)院進行績效激勵提供導向

按DRG付費制度下，醫(yī)院獲得的補償與病例數(shù)及病例疑難程度息息相關，不再是提供的醫(yī)療服務項目越多，收入越多。醫(yī)院的績效方案要適應醫(yī)保支付改革，正確發(fā)揮績效“指揮棒”功能，需綜合考慮工作量、技術難度、醫(yī)保管控及成本控制這四大要素，完善績效激勵和約束機制。通過DRG成本核算加強病種效益管理，配套成本績效考核，為績效激勵提供導向，從而鞏固醫(yī)院運營模式調整的成果。

（四）為醫(yī)保支付標準的確定提供數(shù)據(jù)支撐

作為醫(yī)保與醫(yī)院結算費用的方式，DRG支付標準能否完全涵蓋醫(yī)療服務成本，決定了能否對醫(yī)院進行合理補償。醫(yī)院的DRG成本核算信息可為上級機構進一步確定與調整支付標準提供參考，促進建立以成本為導向的定價及補償機制。因此醫(yī)院應切實加強醫(yī)院成本管理，著力提高DRG成本核算準確度，提升與醫(yī)保部門的議價空間。

二、當前醫(yī)院DRG成本管理存在的問題

（一）成本核算的基礎薄弱

目前，國內很多醫(yī)院都存在成本核算基礎薄弱的問題。一是成本管理缺乏頂層設計，缺少跨部門的規(guī)劃，科室、名稱及編碼未統(tǒng)一，數(shù)據(jù)口徑不一致，影響了成本信息的使用效率；二是信息化程度低，數(shù)據(jù)冗雜、數(shù)據(jù)缺失，數(shù)據(jù)接口成本大、效率低等問題都影響著成本數(shù)據(jù)的質量；三是成本核算的精細化水平有待提高，部分成本的分配缺乏準確的數(shù)據(jù)支持，成本管理的責任難以落實。

（二）成本核算方法多，沒有統(tǒng)一標準

近日印發(fā)的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4號），介紹了病種成本和DRG成本的三種核算方法。在此之前，醫(yī)院在執(zhí)行層面缺少指導性文件，故而國內開展DRG成本核算的醫(yī)院不多，開展的醫(yī)院也因現(xiàn)實條件而存在差異，會根據(jù)其自身成本管理基礎、成本管理重點及成本信息需求來選擇相適應的成本核算方法，核算結果不具備可比性。DRG成本與病種成本核算方法主要有三大類：以核算單元成本為基礎的自上而下法、以醫(yī)療服務項目成本為基礎的自下而上法和以服務單元收入和成本為基礎的成本收入比法，這三種方法各有利弊，具體到科室成本、項目成本、服務單元成本的計算上又可細分。總之，我國尚未探索出規(guī)范統(tǒng)一的DRG成本核算方法。

（三）DRG成本核算的工作量大，準確度有待提高

DRG成本核算是一項復雜而艱巨的工作，每個環(huán)節(jié)都需要細致的考慮，并不是簡單的數(shù)據(jù)堆砌。特別是采用基于作業(yè)成本的自下而上法時，需以項目成本核算數(shù)據(jù)作基礎，高度依賴臨床路徑下的項目作業(yè)信息，包括人員、設備、物資、時間等資源消耗在每項醫(yī)療服務作業(yè)中的配置，數(shù)據(jù)量龐大；加之疾病診療過程具有復雜、變異的特點，同一病種也會因為不同的診療方式而產生不同臨床路徑下的費用結果。因此DRG成本核算工作繁雜，管理難度大，難以兼顧病種成本管理動態(tài)與及時的要求。

（四）DRG成本數(shù)據(jù)應用不足，缺乏有效的考核評價

成本分析是成本管控的重要抓手，然而受制于成本核算的精度，醫(yī)院成本分析難以深入，成本管控措施沒有落到實處，成本考核也待完善。多數(shù)醫(yī)院的成本分析仍處于院科兩級的層面上，尚未對項目成本、病種成本開展比較分析，沒有與臨床業(yè)務相關聯(lián)，難以反映治療的效率和成本，無法定位需重點管控的成本環(huán)節(jié)。

三、加強醫(yī)院DRG成本管理的對策和建議

（一）夯實成本核算基礎，構建DRG成本核算體系

完善成本核算的基礎工作，一是要統(tǒng)籌財務信息系統(tǒng)的頂層設計，完善各系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，支持全流程、全環(huán)節(jié)的成本元素采集，提升信息協(xié)同運作的效率。二是在醫(yī)院全成本核算的基礎上，逐步搭建項目成本、病種成本核算，建設DRG成本核算與分析模塊。三是建立從病人入院到出院的全流程成本管理體系，醫(yī)生工作站頁面可實時查看病人當前成本與支付標準的差額，提單病例的成本效益。通過DRG成本核算體系形成多維度的業(yè)務信息數(shù)據(jù)，為醫(yī)院內部成本管理提供參考依據(jù)。

（二）政府層面制定規(guī)范統(tǒng)一的DRG成本核算操作指引

由于相關制度未對DRG成本核算方法做出統(tǒng)一要求，各醫(yī)院在病種及DRG成本核算方面仍處在探索階段，難免出現(xiàn)核算方法不統(tǒng)一、各醫(yī)院成本數(shù)據(jù)口徑有差異、數(shù)據(jù)用處有限、影響醫(yī)療服務定價準確性等問題。為促進DRG成本核算的實施，建議相關部門統(tǒng)一核算方法，制定詳盡可執(zhí)行的工作指南，用統(tǒng)一辦法去測算同類病種的成本，發(fā)動更多醫(yī)院開展DRG病組成本核算工作，建立醫(yī)院成本大數(shù)據(jù)平臺，為醫(yī)療服務定價、醫(yī)保支付標準確定、醫(yī)院內部管理決策等提供支撐。

（三）多部門協(xié)作，優(yōu)化臨床路徑、完善作業(yè)信息

當采用基于作業(yè)成本的自下而上法計算DRG成本時，建立并完善項目作業(yè)庫異常關鍵。需將臨床路徑與作業(yè)成本法相結合，深入解剖治療、檢查和手術等關鍵作業(yè)，使成本與醫(yī)療業(yè)務流程緊密相關，保證項目的資源動因、成本動因和成本歸集有合理依據(jù)?？剖沂琼椖孔鳂I(yè)信息的具體填報者，由于臨床人員對成本知識理解有局限，數(shù)據(jù)量又異常龐大，為提高填報準確率，建議財務人員明確臨床宣講成本知識及績效改革的必要性?？剖覒O置兼職成本管理員，在項目成本分攤、病種成本核算時能夠及時發(fā)現(xiàn)本科室問題，為設定標準病種成本提供支持。

（四）加強全面成本管理，開展DRG成本控制的績效評價

首先，深入開展項目成本、DRG成本分析，探討DRG實際成本與支付標準的價差關系，關注醫(yī)院、學科及DRG病組的結余情況，定位成本管控目標。其次，建立全面成本管控體系，既要強化落實預算歸口部門的成本管控責任，確保藥品、耗材等外購價格更優(yōu)，要充分調動臨床人員成本管控的積極性，在保障醫(yī)療質量安全的前提下，按標準DRG成本的預警提示，優(yōu)化和規(guī)范臨床路徑，合理控制DRG病組成本。最后，開展DRG成本控制的績效評價，將DRG成本考核結果與績效掛鉤，調動臨床人員成本控制的積極性。

結語

醫(yī)保支付方式改革是大勢所趨，醫(yī)保對醫(yī)院的醫(yī)療費用控制和醫(yī)療服務監(jiān)管力度大增，倒逼醫(yī)院加強病種效益管理，強化病種成本核算。醫(yī)院財務工作應順應政策形勢，結合醫(yī)院總體發(fā)展思路，將財務管理由粗放式的經驗管理向利用DRG管理工具的精細化方向轉變，以精益成本管理為核心，通過夯實成本核算基礎，構建DRG成本核算體系，算清DRG成本、制定成本標準、加強成本管控、結合績效評價，助力專科運營發(fā)展、病種結構優(yōu)化等價值創(chuàng)造，從而實現(xiàn)DRG支付方式下公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。