寧波市奉化區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)共體

引言

內(nèi)部控制是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，在醫(yī)院財(cái)務(wù)信息的監(jiān)督和管理中發(fā)揮著重要作用。在醫(yī)院管理中，通過(guò)做好內(nèi)部控制管理，使醫(yī)院內(nèi)部職責(zé)分工明確，進(jìn)而增強(qiáng)內(nèi)部約束機(jī)制，醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)活動(dòng)得到規(guī)范，醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)操作實(shí)行相互監(jiān)督，防范內(nèi)部違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為發(fā)生，從而提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

（一）缺乏內(nèi)部控制觀念和完善的內(nèi)部控制體系

根據(jù)現(xiàn)在的公立醫(yī)院整體環(huán)境可以發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)院還沒(méi)有建設(shè)健全內(nèi)部控制管理體系，缺乏內(nèi)部控制觀念，大部分職員對(duì)醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)部控制的實(shí)際意義缺乏深入了解；在實(shí)踐中開(kāi)展內(nèi)部控制工作的時(shí)候，大部分部門(mén)僅僅將部門(mén)規(guī)章體系作為內(nèi)部控制體系；已有的內(nèi)部控制體系在實(shí)踐中沒(méi)有全面落實(shí)，以至于限制了內(nèi)部控制在實(shí)踐中發(fā)揮效果。并且因?yàn)獒t(yī)院是知識(shí)技術(shù)密集型的單位，業(yè)務(wù)種類(lèi)十分豐富，在開(kāi)展有效的績(jī)效考核體系和健全的激勵(lì)體系、提高員工凝聚力、構(gòu)建良好的內(nèi)部控制環(huán)境等相關(guān)內(nèi)容中還需要加強(qiáng)。

（二）缺乏健全的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系

伴隨醫(yī)保資金管理制度不斷嚴(yán)密，想要保證醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院要墊付巨額資金。并且伴隨藥品、衛(wèi)生材料加成取消，醫(yī)院面對(duì)非常大的經(jīng)濟(jì)壓力，這使得醫(yī)院面對(duì)著巨大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。財(cái)務(wù)部門(mén)把大部分工作側(cè)重于日常經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)處理中，使得內(nèi)部控制僅在日常財(cái)務(wù)工作中實(shí)施，缺乏對(duì)財(cái)務(wù)工作過(guò)程中遇到的各種風(fēng)險(xiǎn)的處理，缺乏完善的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，使得事前沒(méi)有及時(shí)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分辨和預(yù)防，以至于對(duì)發(fā)生的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有立即實(shí)施合理有效的應(yīng)對(duì)策略，影響了財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的實(shí)際效果。

（三）內(nèi)部控制活動(dòng)中出現(xiàn)的問(wèn)題

（1）預(yù)算控制里出現(xiàn)的問(wèn)題。醫(yī)院已有的預(yù)算編制工作里，大部分部門(mén)缺少對(duì)預(yù)算的作用和價(jià)值的了解，使得各部門(mén)預(yù)算不符合醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)實(shí)踐情況，預(yù)算編制精細(xì)化水平較差；在預(yù)算落實(shí)的時(shí)候，沒(méi)有嚴(yán)格依照預(yù)算規(guī)劃成本支出，喪失了預(yù)算對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的限制價(jià)值。部分醫(yī)院仔細(xì)規(guī)劃和落實(shí)預(yù)算，然而缺乏對(duì)預(yù)算后期的研究和考評(píng)，無(wú)法全面展現(xiàn)預(yù)算的改進(jìn)意義。

（2）收入控制里出現(xiàn)的問(wèn)題。目前，大部分醫(yī)院已經(jīng)構(gòu)建信息化體系，利用就診卡管控，收費(fèi)清晰、診療記錄完善，憑借系統(tǒng)管控明確了醫(yī)療收入，有良好的保證。伴隨各種各樣的電子支付措施的融入，醫(yī)院和銀行以及第三方結(jié)算對(duì)賬越來(lái)越困難，醫(yī)療收入的清晰引發(fā)了更多的風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)的出現(xiàn)，也對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制提出了新的需要。并且，票據(jù)管理同樣是財(cái)務(wù)管理過(guò)程里的薄弱之處，大部分醫(yī)院沒(méi)有構(gòu)建票據(jù)管理體系，票據(jù)相應(yīng)的管理沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)可循；日常工作里票據(jù)肆意亂用、核銷(xiāo)欠缺全面的記錄，帶來(lái)了收入控制風(fēng)險(xiǎn)。

（3）支出控制里出現(xiàn)的問(wèn)題。伴隨中央八項(xiàng)規(guī)定精神的落實(shí)，醫(yī)院對(duì)支出管理體系有了更加嚴(yán)格的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，然而部分大型工程項(xiàng)目的支出依然缺少標(biāo)準(zhǔn)管理。業(yè)務(wù)操作實(shí)踐里，因?yàn)楣こ添?xiàng)目建設(shè)的時(shí)候常常出現(xiàn)工程調(diào)整等狀況，業(yè)務(wù)部門(mén)申請(qǐng)工程項(xiàng)目?jī)r(jià)款支付過(guò)程中也出現(xiàn)了沒(méi)有謹(jǐn)遵工程進(jìn)度或合同規(guī)定支付價(jià)款的問(wèn)題，導(dǎo)致財(cái)務(wù)支付混亂的問(wèn)題，對(duì)工程價(jià)款的支付審批還有財(cái)務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)值提出了進(jìn)一步的需求。

（四）信息交流過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題

現(xiàn)在公立醫(yī)院中有大量的操作體系，例如臨床科室的HIS管理體系、財(cái)務(wù)檢驗(yàn)體系、人力資源體系、固定資產(chǎn)還有耗材管理體系等，信息化水平高的醫(yī)院以及預(yù)算管理體系、合同管理體系等。因?yàn)楦飨到y(tǒng)之間互相分離，信息對(duì)接步驟較差，沒(méi)有構(gòu)成健全一致的信息化共享平臺(tái)，在完成財(cái)務(wù)精細(xì)化核算，加強(qiáng)工作效率等方面還需要加強(qiáng)。

（五）財(cái)管內(nèi)部控制監(jiān)督體系不夠健全

有些醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管機(jī)構(gòu)安排不科學(xué)，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)當(dāng)作財(cái)務(wù)部的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)而不是單獨(dú)設(shè)立的職能部門(mén)，對(duì)于內(nèi)部評(píng)價(jià)的自主性帶來(lái)巨大影響；廣泛缺少實(shí)施有效的內(nèi)部監(jiān)管體系，內(nèi)部監(jiān)管步驟有所缺失，內(nèi)部監(jiān)管部門(mén)對(duì)財(cái)務(wù)監(jiān)管的范圍限制于會(huì)計(jì)核算范圍，少部分涵蓋對(duì)內(nèi)部控制體系落實(shí)情況的監(jiān)管；對(duì)體系落實(shí)的實(shí)際效果也缺少評(píng)價(jià)，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制完善效果不足。

二、促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制構(gòu)建的策略

（一）改善內(nèi)部控制氛圍，加強(qiáng)內(nèi)部控制觀念

醫(yī)院管理部門(mén)要加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，利用內(nèi)部控制建設(shè)加強(qiáng)醫(yī)院綜合管理能力。依照醫(yī)院實(shí)踐狀況構(gòu)建對(duì)應(yīng)的內(nèi)部控制制度，要將各個(gè)部門(mén)的職責(zé)進(jìn)行全面確定，構(gòu)成互相限制、互相監(jiān)管的內(nèi)部控制制度。內(nèi)部控制體系和部門(mén)管理體系要進(jìn)行區(qū)分，職能部門(mén)需要依照本身的業(yè)務(wù)狀況構(gòu)建部門(mén)的內(nèi)部控制體系。和財(cái)務(wù)管理有所區(qū)分，財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系注重程序管控，構(gòu)成互相制約的財(cái)務(wù)程序。并且需要提高對(duì)內(nèi)部控制的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高所有職員的內(nèi)部控制觀念，構(gòu)建有效的績(jī)效激勵(lì)氛圍，提高員工的凝聚力。

（二）提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，完成動(dòng)態(tài)有效的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案

醫(yī)院需要構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的要素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的手段和流程開(kāi)展確切的劃分，同時(shí)依照風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案。第一步要辨別風(fēng)險(xiǎn)，利用整理業(yè)務(wù)程序，系統(tǒng)研究財(cái)務(wù)流程里也許出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，明確風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)里涵蓋的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)以及外部風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)包括財(cái)務(wù)工作的各項(xiàng)內(nèi)容，如資金使用封信、電子支付帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，票據(jù)管理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)燈；外部風(fēng)險(xiǎn)如經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)壓力攜帶的采購(gòu)合同履行風(fēng)險(xiǎn)，物價(jià)公式不標(biāo)準(zhǔn)攜帶的醫(yī)療糾紛等。第二步要評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)品能夠過(guò)程中要實(shí)施定量和定性的手段，依照風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和帶來(lái)的影響水平明確風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別。第三部要構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)對(duì)策，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，健全業(yè)務(wù)程序，構(gòu)成互相限制、互相監(jiān)督的程序控制，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性。

（三）加強(qiáng)控制活動(dòng)力度，強(qiáng)化控制活動(dòng)的實(shí)際效果

（1）優(yōu)化預(yù)算控制，對(duì)于預(yù)算構(gòu)建時(shí)別的部門(mén)缺乏參與的問(wèn)題，要構(gòu)建由單位領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)、財(cái)務(wù)部門(mén)帶領(lǐng)、有關(guān)部門(mén)參與、一起分工合作的預(yù)算管理工作體系。通過(guò)財(cái)務(wù)部門(mén)帶領(lǐng)引導(dǎo)預(yù)算編制工作，各部門(mén)全面交流協(xié)商，一起構(gòu)建得到和醫(yī)院現(xiàn)階段發(fā)展情況一直，擁有整體戰(zhàn)略意義的預(yù)算。并且，在預(yù)算編制的時(shí)候要全面思考醫(yī)院現(xiàn)有的資產(chǎn)配置情況，加強(qiáng)國(guó)有資產(chǎn)的使用效率；在預(yù)算落實(shí)的時(shí)候務(wù)必防治不科學(xué)的額外支出，利用預(yù)算管理來(lái)完成對(duì)成本費(fèi)用的限制，保證預(yù)算的權(quán)威性。

（2）優(yōu)化收入控制。伴隨現(xiàn)代化支付方式的廣泛使用，醫(yī)院電子收費(fèi)程序?qū)︶t(yī)院資金運(yùn)營(yíng)安全性帶來(lái)決定性影響。和以往的收款方法相比，電子收款方法要求一步步構(gòu)建得到健全的內(nèi)部控制體系，在電子支付、結(jié)算業(yè)務(wù)程序里尋找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、構(gòu)建防控點(diǎn)、抓住缺點(diǎn)，采用PDCA循環(huán)逐漸健全電子收費(fèi)內(nèi)部控制管理能力。想要讓票據(jù)應(yīng)用更加標(biāo)準(zhǔn)，要構(gòu)建票據(jù)管理體系，利用HIS收費(fèi)體系，由票據(jù)申領(lǐng)、應(yīng)用到廢除所有完成系統(tǒng)化管理，按時(shí)盤(pán)點(diǎn)和系統(tǒng)核驗(yàn)票據(jù)數(shù)量，對(duì)賬實(shí)不一致的狀況按時(shí)排除，利用系統(tǒng)管理使票據(jù)應(yīng)用更加標(biāo)準(zhǔn)，完成票據(jù)管理的法規(guī)化。

（3）優(yōu)化支出控制。想要使得醫(yī)院工程項(xiàng)目?jī)r(jià)款支付里出現(xiàn)的問(wèn)題得到有效處理，需要構(gòu)建工程價(jià)款支付控制體系，有條件的醫(yī)院能夠利用合同管理體系完成工程縣哪個(gè)木價(jià)款支付的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行，嚴(yán)格根據(jù)工程進(jìn)度或合同規(guī)定支付價(jià)款。對(duì)工程更改等原因引起的價(jià)款支付時(shí)間和金額的改變，有關(guān)部門(mén)一定要提供充足的書(shū)面資料。

（四）信息與溝通的加強(qiáng)

醫(yī)院想要得到更好的發(fā)展首先需要建立信息系統(tǒng)，良好的信息系統(tǒng)有助于醫(yī)院開(kāi)展精細(xì)化管理和開(kāi)展內(nèi)部控制。醫(yī)院內(nèi)部存在各式各樣的部門(mén)，相互之間獨(dú)立且存在聯(lián)系，通過(guò)構(gòu)建良好的信息體系增強(qiáng)醫(yī)院各個(gè)部門(mén)之間的相互聯(lián)系，提高財(cái)務(wù)部門(mén)的工作效率，有助于醫(yī)院精細(xì)化管理水平的提升。隨著科技的發(fā)展，醫(yī)院各項(xiàng)信息的安全問(wèn)題越來(lái)越受到重視，其中包括兩項(xiàng)工作，其一是對(duì)數(shù)據(jù)終端的安全保護(hù)，可以通過(guò)加強(qiáng)系統(tǒng)的使用人選做出嚴(yán)格的篩選，以便于更好的保障信息的安全性；其二是對(duì)于數(shù)據(jù)庫(kù)的管理，將醫(yī)院的各項(xiàng)數(shù)據(jù)備份，防止意外導(dǎo)致數(shù)據(jù)被銷(xiāo)毀。

（五）強(qiáng)化監(jiān)督制度，發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督在內(nèi)部控制中的作用

對(duì)于醫(yī)院而言，各個(gè)部門(mén)相互之間需要聯(lián)系也需要相互獨(dú)立，因此想要保障內(nèi)部監(jiān)督的獨(dú)立性需要設(shè)立獨(dú)立的監(jiān)督部門(mén)，通過(guò)監(jiān)督部門(mén)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)情況的監(jiān)督，并且在監(jiān)督的過(guò)程中對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)做出詳細(xì)的預(yù)測(cè)，把控各個(gè)部門(mén)工作執(zhí)行過(guò)程是否合理，是否發(fā)生和崗位不相符的行為出現(xiàn)等情況。監(jiān)督部門(mén)在實(shí)行監(jiān)督的過(guò)程中需要對(duì)監(jiān)督過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題做出總結(jié)，并形成書(shū)面報(bào)告，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題做出改善措施，以便于醫(yī)院內(nèi)部建立一個(gè)促進(jìn)發(fā)展和切實(shí)可靠的監(jiān)督機(jī)制。

結(jié)語(yǔ)

我國(guó)各個(gè)公立醫(yī)院想要在未來(lái)時(shí)代的發(fā)展中占據(jù)更重要的位置，首先需要加上自身對(duì)內(nèi)部的監(jiān)管力度，這不僅是為了保證醫(yī)院的合理化發(fā)展，同時(shí)也能在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)之前做到及時(shí)的規(guī)避?，F(xiàn)如今我國(guó)很多醫(yī)院對(duì)內(nèi)部的控制力度不佳，因此醫(yī)院想要發(fā)展首先需要從管理層次出發(fā)，提高財(cái)務(wù)管理部門(mén)的工作效率，從根本上解決醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。