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        床邊超聲心動圖監(jiān)測膿毒癥休克患者血容量對右心功能的影響

        2021-11-22 09:16:16楊冬妹徐迎迎
        安徽醫(yī)學 2021年10期
        關(guān)鍵詞:心功能測量

        陳 婕 楊冬妹 胡 揚 茅 魁 王 今 徐迎迎 饒 婕

        膿毒癥休克患者的右心室結(jié)構(gòu)及功能易受損害,由于膿毒血癥引起的心肌抑制或肺血管阻力急性增加,其左心室的收縮功能下降及肺動脈血管急性病理改變都可能引發(fā)右心衰竭。膿毒癥休克的主要治療措施是液體復蘇,治療效果與其血容量及右心功能的變化密切相關(guān),臨床傳統(tǒng)監(jiān)測指標心率、血壓及中心靜脈壓受心功能影響較大,常不能達到預期治療效果,而床邊超聲心動圖能實時反映心臟的功能、結(jié)構(gòu)及血流動力學改變,并解決這類患者因病情危重就診不便的問題。鑒于此,本研究分析膿毒癥休克患者的床邊超聲心動圖檢查結(jié)果,探究患者左心功能正?;蚴軗p時血容量相關(guān)指標的變化及床邊超聲心動圖監(jiān)測血容量對右心功能影響,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2020年5~12月中國科技大學附屬第一醫(yī)院南區(qū)收治的80例膿毒癥休克患者,根據(jù)國際常用的超聲心動圖指標左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)55%,分為LVEF≥55%的左心功能正常組(

        n

        =40)與 LVEF<55%的左心功能異常組(

        n

        =40)。同期選擇40例健康志愿者作為對照組。

        1.2 納入與排除標準 納入標準:①年齡≥18 歲者;②符合膿毒性休克診斷標準(2016 Sepsis-3.0的診斷標準)者;③患者及親屬知情同意。排除標準:①持續(xù)性心律不齊者;②先天性心臟病及中度以上心包積液者。

        1.3 方法 患者取仰臥位,采用二維超聲,常規(guī)測量肺動脈主干內(nèi)徑(pulmonary artery,PA)、右心房橫徑(right atrial,RA)、右心室基底部橫徑(right ventricle,RV),見圖1。于心尖四腔及兩腔心切面,雙平面Simpson 法測量LVEF。采用M型模式,于心尖四腔心切面測量三尖瓣環(huán)收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion,TAPSE),將光標對準三尖瓣環(huán)外側(cè)環(huán),測量患者三尖瓣環(huán)從舒張末到收縮末位移。M取樣線與三尖瓣環(huán)運動方向的夾角<20°,見圖2。于劍突下切面顯示下腔靜脈(inferior vena cava,IVC),靜脈前后壁回聲清晰銳利,將取樣線定位于右心房入口2 cm位置,于呼氣末和吸氣末垂直于下腔靜脈內(nèi)膜分別測量IVCmax和IVCmin,并計算下腔靜脈呼吸變異指數(shù)(shapechange index,SCI),SCI =(IVCmax -IVCmin)/IVCmax,見圖3。所有數(shù)據(jù)均取連續(xù)3個心動周期的平均值,由同一位醫(yī)師完成相關(guān)測量。

        圖1 心尖四腔心切面右室基底部橫徑測量

        圖2 心尖四腔心切面TAPSE測量

        圖3 劍突下切面IVC呼氣末及吸氣末內(nèi)徑測量

        1.4 觀察指標 觀察比較3組對象心臟超聲指標(PA、RA、RV、LVEF、 TAPSE 、IVCmax、IVCmin及SCI)的差異;分析左心功能正常組、左心功能異常組患者IVCmax、IVCmin、SCI與 TAPSE的相關(guān)性。

        2 結(jié)果

        2.1 3組對象一般資料比較 3組對象年齡、性別進行比較,差異均無統(tǒng)計學意義(

        P

        >0.05);左心功能正常組與左心功能異常組患者重癥肺炎、急性腹膜炎等原發(fā)病進行比較,差異無統(tǒng)計學意義(

        P

        >0.05)。見表1。

        表1 3組對象一般資料比較

        2.2 3組對象心臟超聲指標比較 3組對象PA的差異無統(tǒng)計學意義(

        P

        >0.05),RA、RV、LVEF、TAPSE、IVCmax、IVCmin及SCI的差異均有統(tǒng)計學意義(

        P

        <0.05)。左心功能異常組患者的RV高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(

        P

        <0.05);RA、IVCmax、IVCmin高于對照組、左心功能正常組,差異有統(tǒng)計學意義(

        P

        <0.05); LVEF、 TAPSE、SCI低于對照組、左心功能正常組,差異有統(tǒng)計學意義(

        P

        <0.05)。見表2。

        表2 3組對象心臟超聲指標比較

        2.3 下腔靜脈數(shù)據(jù)與TAPSE的Pearson相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,左心功能正常組患者IVCmax、IVCmin與TAPSE均呈負相關(guān)(

        r

        =-0.610,

        P

        <0.001;

        r

        =-0.360,

        P

        =0.022),SCI與TAPSE呈正相關(guān)(

        r

        =0.398,

        P

        =0.011);左心功能異常組患者IVCmax、IVCmin與TAPSE均呈負相關(guān)(

        r

        =-0.730,

        P

        <0.001;

        r

        =-0.371,

        P

        =0.019),SCI與TAPSE呈正相關(guān)(

        r

        =0.800,

        P

        <0.001)。見圖4~9。

        圖4 左心功能正常組IVCmax與TAPSE的相關(guān)性分析散點圖

        圖5 左心功能異常組IVCmax與TAPSE的相關(guān)性分析散點圖

        圖6 左心功能正常組IVCmin與TAPSE的相關(guān)性分析散點圖

        圖7 左心功能異常組IVCmin與TAPSE的相關(guān)性分析散點圖

        圖8 左心功能正常組SCI與TAPSE的相關(guān)性分析散點圖

        圖9 左心功能異常組SCI與TAPSE的相關(guān)性分析散點圖

        3 討論

        膿毒癥休克細胞代謝異常,循環(huán)功能障礙,表現(xiàn)為宿主對感染的反應失調(diào),全身器官功能衰竭。其死亡率與患者的血流動力學變化及持續(xù)時間密切相關(guān),及時有效的液體復蘇是目前臨床糾正膿毒癥休克的關(guān)鍵。然而膿毒癥休克部分患者右心室收縮功能降低,易進入到自主惡化的惡性循環(huán),使用補液不會增加組織灌注,甚至可能降低心輸出量。因此,監(jiān)測膿毒癥休克患者血容量狀態(tài)對右心功能的影響,對制定合理補液的方案十分重要。

        在關(guān)于膿毒癥休克患者血流動力學變化的研究中,左、右心室在室間隔介導下相互影響,左室收縮功能下降即搏出量減少,左心容量的持續(xù)增高加重肺循環(huán)阻力,進而出現(xiàn)右心壓力和容量增加,使右心室被迫增大,進而三尖瓣環(huán)擴張反流,導致右心房增大,長期的右心超負荷,最終導致右心室收縮功能減退。本研究結(jié)果顯示,左心功能異常組患者右心明顯增大,TAPSE明顯減小,而左心功能正常組右心大小及TAPSE變化不明顯,符合左室收縮功能受損時右心的血流動力學改變,表明左心功能異常的膿毒癥休克患者右心擴大及收縮功能異常的發(fā)生率更高,與白洋等研究結(jié)果一致。然而根據(jù)Frank-Starling定律,右心容量負荷增加早期時,室壁張力可依靠心腔擴大維持,故筆者認為部分右心增大的膿毒癥休克患者,早期仍可處于右室收縮功能代償階段,此結(jié)果尚需進一步加大樣本量進行驗證。

        下腔靜脈是人體最大的靜脈,作為容量血管,其內(nèi)徑變化及呼吸變異指數(shù)能反映血管內(nèi)容量的變化。王振杰等研究表明,休克患者液體復蘇前后下腔靜脈相關(guān)指標與中心靜脈壓相關(guān)性好,可作為指導液體復蘇的管理工具。本研究采用下腔靜脈和TAPSE作為聯(lián)合指標,監(jiān)測膿毒癥休克患者血容量對右心功能影響。結(jié)果顯示,膿毒癥休克患者左心功能正常組及異常組中,IVCmax、SCI均有明顯變化,可敏感評估患者容量負荷及反應性情況,不易受左心功能變化的影響。本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,左心功能正常組中,僅IVCmax與TAPSE密切相關(guān),左心功能異常組中,IVCmax、SCI均與TAPSE密切相關(guān),且SCI的相關(guān)性最好,與郭俊等研究結(jié)果相符。表明IVCmax、SCI均是監(jiān)測膿毒癥休克患者右心功能變化的可靠指標,SCI在左心功能異?;颊咧懈咴\斷價值。然而,本研究中,少數(shù)患者下腔靜脈受呼吸機、肺過度通氣、腹腔壓力等因素的干擾,影響測量的準確性,未來筆者會進一步細化影響因素,減小誤差。

        綜上所述,IVCmax可用于監(jiān)測膿毒癥休克患者右心功能的變化,不受左心功能變化的影響,SCI可用于監(jiān)測左心功能異常時膿毒癥休克患者右心功能的變化。IVCmax、SCI可以通過床邊超聲心動圖快速測量,簡單有效評估血容量對膿毒癥休克患者的右心功能影響,指導臨床進行液體復蘇,糾正右心功能不全,改善血液循環(huán)。

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