李 蘭 余 潔 杜世華 王潤秋 方前進(jìn) 呂發(fā)輝 桑 琳

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室(post cesarean scar diverticulum，PCSD)又稱為子宮瘢痕憩室，指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口與宮腔相通處因愈合缺陷而發(fā)生的凹陷。近年來，剖宮產(chǎn)率在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)上升趨勢，PCSD的發(fā)生率也逐年增多。研究發(fā)現(xiàn)，1次剖宮產(chǎn)PCSD發(fā)生率為61%，2次及以上剖宮產(chǎn)史的女性病發(fā)率達(dá)81%以上。PCSD主要臨床癥狀為異常子宮出血、慢性盆腔痛、不孕，也有增加憩室處妊娠、胎盤植入、子宮破裂、大出血的風(fēng)險，甚至危及母兒生命。PCSD的大小與癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，一般認(rèn)為，只要有臨床癥狀，都應(yīng)該得到及時有效的治療。本研究通過探討宮腹腔鏡聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮治療PCSD的療效，以期治療PCSD，縮短月經(jīng)經(jīng)期，改善患者癥狀，為臨床診療提供新的治療方案及理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年7月至2020年6月于合肥市第二人民醫(yī)院婦科診療的102例PCSD患者作為研究對象。按照隨機數(shù)字法，分為對照組、宮腹腔鏡組和綜合治療組，每組34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有1次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史者；②有異常子宮出血癥狀(包括經(jīng)期延長、月經(jīng)過多、月經(jīng)間期出血等)者；③經(jīng)陰道超聲確診為子宮切口憩室者；④半年內(nèi)無生育意愿者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、生殖器感染、嚴(yán)重的肝腎功能疾病、明顯手術(shù)禁忌者。

1.2 方法 對照組僅臨床上定期隨訪，宮腹腔鏡組和綜合治療組患者均于月經(jīng)干凈后3～7天行宮腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中采用全身麻醉，于腹腔鏡下全面探查盆腹腔情況，對盆腔粘連的患者行粘連松解術(shù)，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)。打開子宮膀胱腹膜反折,下推膀胱暴露子宮下段瘢痕病灶；同時行宮腔鏡探查,定位憩室位置，腹腔鏡下見憩室處肌層菲薄，準(zhǔn)確切除憩室，縫合后，再次行宮腔鏡探查見憩室消失。查盆腔內(nèi)無滲血，放置盆腔引流管1根，關(guān)腹，術(shù)閉。術(shù)后，所有患者予止血、預(yù)防感染等對癥治療。其中，綜合治療組患者于術(shù)后每次月經(jīng)來潮第3天口服炔雌醇環(huán)丙孕酮(Byer Weimar GmbH und Co.KG，國藥準(zhǔn)字J20140114)，每天1次，每次1片，連服21 d為1個療程，共6個療程。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較3組患者一般資料，包括年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、經(jīng)期天數(shù)及憩室直徑；宮腹腔鏡組、綜合治療組圍手術(shù)期基本情況，包括手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時間及住院時間；3組患者診療后第2、4、6個月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)；綜合評估3組患者第6個月經(jīng)周期后的月經(jīng)改善總有效率及PCSD修復(fù)率情況。

1.4 療效評價 月經(jīng)改善情況評估：①治愈，經(jīng)期<7 d；②好轉(zhuǎn)，經(jīng)期較術(shù)前縮短>2 d，但經(jīng)期仍>7 d；③無效，經(jīng)期無變化或縮短<2 d。月經(jīng)改善總有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。PCSD治療后評估：①治愈，子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)消失；②好轉(zhuǎn)，子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)較治療前縮小(>3 mm)，但未消失；③無效，子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)范圍較治療前無明顯變化。PCSD修復(fù)率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前經(jīng)期天數(shù)及術(shù)前憩室直徑進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 宮腹腔鏡組和綜合治療組患者圍手術(shù)期基本情況比較 宮腹腔鏡組和綜合治療組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時間及住院時間進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 宮腹腔鏡組和綜合治療組患者圍手術(shù)期基本情況比較

2.3 3組患者不同時間點月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)比較 3組患者第2、4、6個月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。對照組不同時間月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，治療后宮腹腔鏡組、綜合治療月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)隨時間的推移有逐漸縮短的趨勢，不同時間月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。組別和時間因素對月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)變化有交互作用(

P

<0.05)。見表3。

表3 3組患者不同時間點月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)比較

2.4 3組患者月經(jīng)改善總有效率及PCSD修復(fù)率比較 宮腹腔鏡組、綜合治療組患者月經(jīng)改善總有效率分別為82.35%和97.06%，均高于對照組(17.65%)，且綜合治療組高于宮腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。宮腹腔鏡組、綜合治療組患者PCSD修復(fù)率分別為85.30%和88.23%，均高于對照組(11.76%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05),宮腹腔鏡組與綜合治療組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表4～5。

表4 3組患者月經(jīng)改善有效率比較 [例(%)]

表5 3組患者PCSD修復(fù)率比較 [例(%)]

3 討論

PCSD是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其形成主要與剖宮產(chǎn)切口選擇的過高或過低、子宮切口縫合過密或過稀、切口愈合不良、感染等有關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。本研究首次以宮腹腔鏡手術(shù)治療后輔以炔雌醇環(huán)丙孕酮治療PCSD，以期改善PCSD患者的臨床癥狀，提升治療效果。

本研究結(jié)果顯示，PCSD患者進(jìn)行宮腹腔鏡手術(shù)治療或綜合治療后月經(jīng)經(jīng)期改善率(82.35%、97.06%)、憩室修復(fù)率(85.30%、88.23%)，均高于對照組，與Liu等報道相近，表明宮腹腔鏡手術(shù)或者綜合治療可準(zhǔn)確定位憩室部位，切除子宮瘢痕缺損后修復(fù)瘢痕，恢復(fù)子宮肌層厚度、調(diào)整月經(jīng)周期及經(jīng)血量，對于憩室大且壁薄的患者療效顯著。綜合治療組與宮腹腔鏡組在PCSD修復(fù)率上均無明顯差異，但有月經(jīng)經(jīng)期天數(shù)縮短、月經(jīng)改善率提高的情況，表明炔雌醇環(huán)丙孕酮可修復(fù)子宮內(nèi)膜功能層螺旋小動脈，抑制黃體生成素及雄激素的產(chǎn)生，促進(jìn)子宮內(nèi)膜迅速修復(fù)，進(jìn)而縮短月經(jīng)周期，改善陰道出血量，有效治療月經(jīng)紊亂的癥狀，但對于憩室的大小改善作用有待探討。對于宮腹腔鏡組、綜合治療組手術(shù)后第6個月經(jīng)周期后復(fù)查經(jīng)陰道超聲仍有憩室的患者，可能是因為部分憩室切除后縫合的切口邊緣對齊困難，導(dǎo)致瘢痕愈合不良。因此，對于該術(shù)式應(yīng)由熟練操作腹腔鏡及宮腔鏡手術(shù)的高年資婦產(chǎn)科醫(yī)師主刀，注意病灶部位切口選擇，適當(dāng)切除憩室周圍組織，掌握縫合技巧，促進(jìn)切口愈合，以降低PCSD的再次發(fā)生率。但本文尚有不足之處，因樣本量小、隨訪時間短，且對于手術(shù)后服藥患者停藥后月經(jīng)改變及發(fā)展情況尚未隨訪，不能進(jìn)行遠(yuǎn)期效果的評估，需后期增大樣本量研究并延長隨訪周期來進(jìn)一步尋找依據(jù)。

綜上所述，宮腹腔鏡治療PCSD時可以有效切除憩室，縮短月經(jīng)經(jīng)期，且以炔雌醇環(huán)丙孕酮輔助治療后效果更佳，是一種新的綜合治療方案，值得臨床應(yīng)用。