曹大龍 王 井 段友紅 張夢(mèng)蘭

呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(respiratory intensive care unit，RICU)是負(fù)責(zé)收治呼吸系統(tǒng)危重癥患者的場(chǎng)所，大多數(shù)收治RICU住院患者存在嚴(yán)重呼吸衰竭、頻繁使用多種或高強(qiáng)度抗菌藥物、需要機(jī)械通氣及侵入性操作等因素，使得這類患者易發(fā)生病原菌感染，尤其是肺部多重耐藥革蘭氏陰性菌(multidrug-resistant gram-negative bacteria，MDR-GNB)的感染。肺部MDR-GNB感染患者大多病情危重、住院時(shí)間延長(zhǎng)，給患者帶來較高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何有效防控RICU肺部MDR-GNB感染是臨床工作的重點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。本研究回顧性分析2018年1月至2020年12月年蚌埠市第一人民醫(yī)院RICU患者肺部MDR-GNB感染的病原菌分布情況，進(jìn)一步探討RICU患者肺部MDR-GNB感染的危險(xiǎn)因素，為有效防控RICU患者肺部MDR-GNB感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年12月蚌埠市第一人民醫(yī)院RICU收治的149例患者肺部革蘭陰性菌感染患者作為研究對(duì)象，男性118例，女性41例；年齡30～96歲，平均(74.14±12.34)歲。根據(jù)病原菌是否多重耐藥，分為多重耐藥菌組(

n

=67)與非多重耐藥菌組(

n

=82)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺部感染符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》中肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②下呼吸道標(biāo)本(痰液、肺泡灌洗液)培養(yǎng)出細(xì)菌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他器官組織明顯感染者；②病歷資料不完整者。

1.2 研究方法 詳細(xì)記錄所有研究對(duì)象的臨床資料，分析研究對(duì)象肺部革蘭陰性菌感染的病原菌分布情況。單因素分析兩組患者年齡、性別、合并癥、收治病因、侵入性操作、抗菌藥物應(yīng)用及RICU住院時(shí)間等因素的差異，篩選RICU患者肺部MDR-GNB感染的危險(xiǎn)因素。

1.3 下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)檢測(cè) 所有研究對(duì)象均采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。神志清醒者采集痰液標(biāo)本前嚴(yán)格清潔口腔，神志障礙或機(jī)械通氣者留取肺泡灌洗液標(biāo)本。所有標(biāo)本采用美國BD PHOENIX全自動(dòng)微生物鑒定/藥物敏感系統(tǒng)鑒定細(xì)菌菌株。

2 結(jié)果

2.1 RICU患者M(jìn)DR-GNB分布及構(gòu)成情況 149例RICU患者下呼吸道標(biāo)本共培養(yǎng)出革蘭陰性菌159株，其中MDR-GNB 76株，非MDR-GNB 83株。位居前4位的病原菌依次為肺炎克雷伯菌(49株)、銅綠假單胞菌(46株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(25株)和大腸埃希菌(12株)。見表1。

表1 RICU患者M(jìn)DR-GNB分布及構(gòu)成情況

2.2 RICU患者肺部MDR-GNB感染的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，多重耐藥菌組患者氣管插管、機(jī)械通氣>10 d、使用3種及以上抗生素、RICU住院時(shí)間>10 d與非多重耐藥菌組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.01)。見表2。

表2 RICU患者肺部MDR-GNB感染的單因素分析

2.3 RICU患者肺部MDR-GNB感染的多因素分析 以RICU患者是否發(fā)生肺部MDR-GNB感染作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，賦值見表3。采用進(jìn)入(Enter)法篩選變量，行二分類logistic回歸分析。結(jié)果顯示，機(jī)械通氣>10 d、使用3種及以上抗生素、RICU住院時(shí)間>10 d是RICU患者肺部MDR-GNB感染的危險(xiǎn)因素(

P

<0.05)。見表4。

表3 多因素logistic回歸分析變量賦值情況

表4 RICU患者肺部MDR-GNB感染的多因素logistic回歸分析

3 討論

近年來，由于抗菌藥物不合理使用，導(dǎo)致住院患者多重耐藥菌感染率顯著升高，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)室中呈現(xiàn)出較高感染率和死亡率。RICU作為救治危重呼吸疾病患者的特殊場(chǎng)所，由于氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣及不合理抗生素使用，導(dǎo)致肺部MDR-GNB感染率升高。研究發(fā)現(xiàn)，RICU患者肺部感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，感染率高于呼吸科普通病房，對(duì)常規(guī)的抗生素呈現(xiàn)高度耐藥性。因此，應(yīng)對(duì)RICU肺部MDR-GNB感染已刻不容緩。

本研究中，149例RICU患者下呼吸道微生物標(biāo)本共檢出革蘭陰性菌159株，前4位依次為肺炎克雷伯菌(49株)、銅綠假單胞菌(46株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(25株)和大腸埃希菌(12株)，與相關(guān)研究結(jié)果略有不同，其原因可能是不同研究時(shí)間、地區(qū)及單位的病原菌分布不同。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間每延長(zhǎng)1 d，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率增加1%～3%。本研究結(jié)果顯示，氣管插管和機(jī)械通氣>10 d是RICU肺部MDR-GNB感染的危險(xiǎn)因素(

P

<0.05)。分析原因如下：氣管插管或機(jī)械通氣可破壞患者呼吸道自然防御屏障，減弱纖毛對(duì)細(xì)菌的清除能力，口咽部定植菌易誤吸入肺內(nèi)，從而增加肺部病原菌的感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，呼吸機(jī)管道中產(chǎn)生的冷凝液常寄生細(xì)菌，機(jī)械通氣過程中，呼吸機(jī)管道中冷凝液可返流入患者下呼吸道，進(jìn)而引起肺部耐藥菌感染。

研究發(fā)現(xiàn)，耐藥菌的感染不僅與患者自身相關(guān)，也與病房?jī)?nèi)耐藥菌的定植和交叉感染相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，RICU住院>10 d是RICU肺部MDR-GNB感染的危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)镽ICU治療區(qū)域相對(duì)狹小，醫(yī)護(hù)人員操作頻繁，患者危險(xiǎn)環(huán)境暴露時(shí)間長(zhǎng)，故導(dǎo)致肺部MDR-GNB感染率升高，與既往研究結(jié)論基本相同。本研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，使用3種及以上抗生素是RICU肺部MDR-GNB感染的危險(xiǎn)因素。由于長(zhǎng)時(shí)間、聯(lián)合使用抗生素，尤其是限制級(jí)抗生素的使用，會(huì)破壞機(jī)體正常菌群結(jié)構(gòu)，造成菌群失調(diào)，導(dǎo)致肺部MDR-GNB感染。因此，合理使用抗菌藥物不僅可以減輕抗菌藥物選擇性壓力，而且可以延緩和減少的多重耐藥菌產(chǎn)生。

綜上所述，遵循以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的感染診治指南，通過加強(qiáng)RICU患者肺部病原菌及耐藥性的檢測(cè)，減少氣管插管，縮短機(jī)械通氣和RICU住院時(shí)間，合理使用抗菌藥物，從而有效地預(yù)防RICU肺部MDR-GNB感染的發(fā)生。本研究尚有不足之處：一是本研究為回顧性研究、納入的樣本量有限，后續(xù)可進(jìn)行多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究；二是需要針對(duì)醫(yī)護(hù)人員感染防控管理水平等方面，進(jìn)行更細(xì)致的量化研究分析。