羅春苗 馮 俊 江永進 李 超 周高亮

心房顫動(atrial fibrillation,AF)是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，具有一系列不良后果。血栓栓塞是加重房顫患者死亡率和發(fā)病率的最嚴重并發(fā)癥。非瓣膜性房顫(nonvalvular atrial fibrillation，NVAF)增加左心房附件血栓的風險。2016年，歐洲AF管理指南強調AF應綜合管理，包括生活方式改善、發(fā)現(xiàn)和控制相關的危險因素、減慢進展等方面，以減少其對人們造成的健康和經(jīng)濟負擔。近年來，研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平升高發(fā)生冠脈事件及卒中的風險增加，Hcy為評估冠脈病變的程度和性質的獨立危險因素。而Hcy在NVAF患者中對心功能及左心房舒張末期內徑(left atrial diameter,LAD)的影響及相關關系的研究尚不充分，本研究旨在探索AF患者血清Hcy水平變化及其和氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平、LAD的相關性，探索Hcy對AF患者發(fā)生心功能不全及血栓的預測意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年10月在合肥市第二人民醫(yī)院心內科住院的NVAF患者125例，年齡41～86歲，平均(64.57±8.21)歲。AF的定義和分類依據(jù)美國心臟病學會/美國心臟病協(xié)會/歐洲心臟病協(xié)會2006年發(fā)布的心房顫動治療指南，按照房顫持續(xù)的時間分類：其中陣發(fā)性AF為持續(xù)時間<7 d，持續(xù)性AF為7 d<持續(xù)時間<1年，永久性AF為持續(xù)時間>1年。根據(jù)房顫發(fā)作的持續(xù)時間，分為陣發(fā)性AF組(

n

=41)、持續(xù)性AF組(

n

=38)和永久性AF組(

n

=46)，選取同期住院的竇性心律患者作為對照組(

n

=56)。排除標準：①嚴重感染性疾病者；②造血系統(tǒng)疾病者；③惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全及嚴重免疫系統(tǒng)疾病者；④瓣膜性心臟病及先天性心臟病者；⑤甲狀腺疾病者；⑥近期服用影響Hcy代謝的藥物(如維生素B、葉酸)者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法 所有研究對象進行病史采集和統(tǒng)一標準測量身高和體質量，計算身體質量指數(shù)(body mass index,BMI)。安靜狀態(tài)下監(jiān)測血壓2次，取平均值，根據(jù)病史及實驗室檢查，并依據(jù)高血壓及糖尿病的診斷標準，判斷是否伴有高血壓及糖尿病。所有入組患者均在入院第2天空腹采集靜脈血4 mL置于抗凝(EDTA)試管中，4℃離心分離，取上清液，后在-80℃冰箱集中保留待用。

1.3 研究指標 ①生化指標：肝腎功能、血脂、尿酸及hs-CPR采用免疫比濁法原理在羅氏8000全自動生化分析儀測定分析；Hcy采用化學發(fā)光法，NT-proBNP采用雙抗體夾心法(試劑盒為上海羅氏試劑公司提供)。②超聲心電圖檢查：采用飛利浦IU Elite型彩色超聲診斷系統(tǒng)從胸骨旁長軸記錄二維測量值，并根據(jù)心尖四腔和二腔視圖分別測量左室內徑、LAD，從而通過改進的Simpson方法計算左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)等相關指標。

2 結果

2.1 4組患者一般資料比較 4組患者的年齡、BMI、吸煙情況、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(trlglyceride，TG)、空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)、尿酸及合并高血壓、冠心病比例及LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。從用藥情況看，AF組使用抗凝藥及洋地黃類藥物比例高于對照組(

P

<0.01)，組間兩兩比較，陣發(fā)性AF組、持續(xù)性AF組和永久性AF組均高于對照組，持續(xù)性AF組和永久性AF組高于陣發(fā)性AF組(

P

<0.05)；持續(xù)性AF組和永久性AF組間差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

2.2 4組患者Hcy、NT-proBNP水平及LAD大小比較 3組AF組患者Hcy、NT-proBNP水平大于對照組，LAD大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。陣發(fā)性AF組、持續(xù)性AF組和永久性AF組患者Hcy、NT-proBNP水平均高于對照組，持續(xù)AF組和永久性AF組患者Hcy水平高于陣發(fā)性AF組(

P

<0.05)、永久性AF組和持續(xù)性AF組患者Hcy水平差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，持續(xù)性AF組和陣發(fā)性AF組患者NT-proBNP水平差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。永久性AF組患者NT-proBNP水平高于持續(xù)性AF組(

P

<0.001)。陣發(fā)性AF組與對照組比較，LAD差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，持續(xù)性AF組、永久性AF組患者LAD較陣發(fā)性AF組、對照組增大(

P

<0.001)，永久性AF組和持續(xù)性AF組患者LAD差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 4組患者Hcy、NT-proBNP水平及LAD大小比較

2.3 心房顫動組患者血清Hcy、NT-proBNP水平與LAD的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，Hcy與NT-proBNP呈正相關 (

r

=0.737，

P

=0.021)，Hcy與LAD呈正相關(

r

=0.462，

P

=0.001)。見圖1、2。

圖1 Hcy與LAD相關性散點圖

圖2 Hcy與NT-proBNP相關性散點圖

3 討論

AF是臨床診療中最常見的持續(xù)性心律失常，發(fā)病率隨著年齡增長遞增。隨著心腦血管人群生存率提高和人口老齡化的推進，AF已成為影響中國社會的一種新的心血管疾病。在AF的發(fā)生機制過程中，心房組織發(fā)生了結構重構和電重構，而近來一些細胞分子水平的研究發(fā)現(xiàn)血清Hcy水平升高作為一種新發(fā)現(xiàn)的氧化應激血管損傷因子促進了AF的發(fā)生及其相關不良心臟事件和電重構的發(fā)生概率。Taylor等研究發(fā)現(xiàn)房顫患者Hcy水平和心功能及心源性血栓相關。

本研究結果發(fā)現(xiàn),和對照組比較,AF患者血清Hcy、NT-proBNP水平升高，LAD增大，差異均有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。組間比較提示陣發(fā)性AF組和對照組比較Hcy、NT-proBNP水平升高(

P

<0.05)，LAD差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，提示Hcy、NT-proBNP水平改變早于心房結構的改變，房顫持續(xù)時間越長發(fā)生氧化應激及電重構越明顯。因此,對于危險因素較多同時檢查血清Hcy水平較高的患者應盡早干預，預防其心臟發(fā)生不可逆的結構性改變。永久性AF組Hcy、NT-proBNP水平及LAD大小較對照組和陣發(fā)性AF升高(

P

<0.05)，永久性AF組和持續(xù)性AF組間Hcy水平及LAD差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，永久性AF組較持續(xù)性AF組NT-proBNP水平升高(

P

<0.05)。預示AF時間越長，血清Hcy及NT-proBNP水平越高，左房內徑越大。相關性分析結果顯示，Hcy水平和NT-proBNP水平呈正相關(

P

<0.05)，提示Hcy升高在一定程度上影響和反映患者心功能情況，是患者發(fā)生心功能不全的危險因素。與Yao等研究結果一致。Mendonca等研究發(fā)現(xiàn)血清Hcy濃度在心衰患者中明顯升高。左房增大發(fā)生心源性血栓的風險增加，心臟超聲及食道彩超被認為評估左房大小及排除心源性血栓的常用方法，本研究發(fā)現(xiàn)永久性AF組左房增大最明顯。提示房顫的持續(xù)時間為LAD的獨立危險因素。AF患者中，Hcy水平和左房大小呈正相關(

P

<0.05)，提示AF時間越長左房內徑越大，發(fā)生心源性血栓風險越高,與Tiongco等研究結果一致。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)對于NVAF患者監(jiān)測血清Hcy水平能對心功能情況及發(fā)生心源性血栓進行初步的評估，對Hcy水平很高的高?；颊呖梢圆扇「鼮獒槍π缘闹委熍c預防，調整治療方案比如盡早聯(lián)合糾正心衰、改善心臟重構及預防心源性血栓的治療，必要時補充適當?shù)娜~酸等以減少臨床心衰及卒中患者的發(fā)生概率。本研究為單中心研究，納入的樣本量相對較少，研究人員將進一步增加樣本，并加強對患者后期的隨訪，以進一步評估Hcy水平變化對AF患者的風險、評估預后。