莊 藝，楊 怡，陳 昊，盧圣鋒，徐 斌

（南京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院·養(yǎng)生康復學院，江蘇 南京 210023）

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床常見的運動損傷之一，是由于劇烈運動，不當負重，跌仆損傷，外在力量過度牽拉扭轉(zhuǎn)等原因?qū)е迈钻P(guān)節(jié)過度內(nèi)翻或外翻所致踝關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱等軟組織損傷。臨床主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、瘀斑瘀點及活動受限等。X線檢查未見骨折、脫臼等。踝關(guān)節(jié)扭傷多見于活動量較大的青壯年、學齡期兒童和運動員等，發(fā)生率較高。且有相當比例的急性患者（約70%）存在殘余癥狀，甚至遷延形成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，反復扭傷，給人們的正常生活、工作帶來了極大的影響[1-2]。

在中醫(yī)學中，踝關(guān)節(jié)扭傷屬于“筋傷”范疇，其主要發(fā)病機理是外傷導致踝關(guān)節(jié)局部氣血瘀滯，不通則痛，行動不便。治療原則上應以活血化瘀、理氣消腫止痛為主。治療措施以外治法為主，如針灸、中藥熏洗外敷、正骨推拿等，并可多種方法聯(lián)用。其中以針灸療法最為常用。多選用局部經(jīng)穴、阿是穴等主要刺激部位，采用如針刺、艾灸、放血、刺絡(luò)拔罐、溫針灸、水針、火針等方法進行治療，具有鎮(zhèn)痛消腫、提高治愈率與縮短療程的作用[3-4]。

數(shù)據(jù)挖掘是分析海量數(shù)據(jù)并提取隱含信息和知識的過程，可用于發(fā)現(xiàn)事物間的關(guān)聯(lián)性知識，包括頻數(shù)統(tǒng)計、頻率統(tǒng)計、聚類分析、因子分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則等[5]。近年來，該方法技術(shù)在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應用越來越多[6-7]。因此，本研究希望借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)來探究古代文獻中踝關(guān)節(jié)扭傷針灸治療的選穴規(guī)律，有助于為臨床應用提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 資料來源 以“九五”國家重點電子出版規(guī)劃項目、湖南電子音像出版社出版的《中華醫(yī)典》（第5版）為檢索數(shù)據(jù)庫。共收錄了中國歷代醫(yī)學古籍1 156部，匯集了1949年前的歷代主要中醫(yī)著作，大致涵蓋了至民國為止的中國醫(yī)學文化建設(shè)的主要成就，是至今為止規(guī)模最為宏大的中醫(yī)類電子叢書。

1.2 文獻檢索 以“踝痛”“踝腫”“踝傷”“腳痛”“腳腫”“腳傷”“足閃”“足傷”“足痛”及“足腫”為關(guān)鍵詞輸入《中華醫(yī)典》軟件的檢索框進行檢索，導出檢索結(jié)果中與踝關(guān)節(jié)扭傷的相關(guān)文獻。

1.3 納入標準 凡與“踝痛”“踝腫”“踝傷”“腳痛”“腳腫”“腳傷”“足閃”“足傷”“足痛”及“足腫”等病癥相關(guān)的針灸治療文獻，本研究應全部予以收錄。

1.4 排除標準 （1）“踝痛”“踝腫”“踝傷”“腳痛”“腳腫”“腳傷”“足閃”“足傷”“足痛”及“足腫”等病癥與扭傷完全無關(guān)的文獻條目；（2）僅闡述病因機理，而沒有具體診療方法的文獻條目；（3）治療方法只為藥物治療而未涉及針灸治療的文獻條目。

1.5 文獻篩選與校對 由2名具有針灸臨床治療能力的評價員，分別獨立按預先制定好的納入和排除標準，對導出的文獻進行閱讀與選擇。如有爭議的文獻，通過交予獨立的第3位評價員討論，并最終決定是否納入。

1.6 數(shù)據(jù)提取與錄入 將篩選好的文獻條目建立Excel數(shù)據(jù)庫，錄入相關(guān)內(nèi)容。對文獻的相關(guān)數(shù)據(jù)如原文、文獻出處、年代、作者、章節(jié)、針灸處方，以及處方的選穴個數(shù)、治法分類、腧穴名稱、腧穴所屬經(jīng)脈、腧穴分布部位、特定穴屬性進行分類提取，并進行錄入。

1.7 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 對錄入的數(shù)據(jù)進行規(guī)范化處理，以排除各種因素對分析結(jié)果產(chǎn)生的影響。各種數(shù)據(jù)的規(guī)范化處理包括：（1）著作的名稱，防止同書異名；（2）文獻出處，對同時期出現(xiàn)的相同文獻以年代較早的文獻作統(tǒng)計和分析；（3）古籍文獻中腧穴名稱的記錄繁雜，參照國標[8]和《針灸大辭典》[9]進行統(tǒng)一命名。

1.8 數(shù)據(jù)挖掘方法 采用Excel 2016軟件對文獻檢索結(jié)果、針灸處方的取穴數(shù)量、刺灸方法、經(jīng)脈和腧穴頻數(shù)進行描述性分析，采用SPSS Statistics 22.0對高頻腧穴進行聚類分析，SPSS Modeler 18.0對高頻腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻檢索結(jié)果《中華醫(yī)典》中共檢索出2 485條與“踝痛”等病癥相關(guān)的條文。經(jīng)過篩選后，針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的古籍共有29部，記載針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的條目共有77條。其中，晉代的《針灸甲乙經(jīng)》是最早記錄的古籍，但只有1條處方；明清時期文獻記錄達到高峰，明代有43條，清代有14條；隋、唐、宋、金元及民國時期關(guān)于針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的文獻記載則較少，分別為1條、4條、5條、5條和4條。（見表1、圖1）

表1 不同年代針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的書名與條目

圖1 不同年代針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的條目

2.2 踝關(guān)節(jié)扭傷針灸處方類型分析 在《中華醫(yī)典》收集的針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的77條處方中，就處方中取穴數(shù)目進行分類，結(jié)果沒有提及腧穴，僅僅提及經(jīng)脈有1條，占1.30%（1/77）；單穴處方51個，占66.23%（51/77）；對穴處方11條，多穴處方14條。由此可見古代醫(yī)家針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷，取穴特點多是單穴處方。（見表2）

表2 踝關(guān)節(jié)扭傷的針灸處方類型分析

2.3 踝關(guān)節(jié)扭傷刺灸方法分析 在《中華醫(yī)典》收集的針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的77條處方中，未提及刺灸方法的條文46條，明確提到刺灸治療方法的處方31條，其中單純針法的處方1條，單純灸法的處方11條，針法與灸法結(jié)合的處方15條，單純放血療法、針刺與放血療法結(jié)合各1條，火針療法2條。由此可見，古代醫(yī)家針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷關(guān)于刺灸療法的敘述并不詳細，明確提到刺灸方法的條文中，以針法與灸法結(jié)合使用最多，放血療法、火針療法也有所提及。（見表3）

表3 踝關(guān)節(jié)扭傷的刺灸方法分析

2.4 踝關(guān)節(jié)扭傷針灸處方的經(jīng)脈與腧穴分析 古代醫(yī)家針灸診治踝關(guān)節(jié)扭傷時，使用較頻繁的經(jīng)脈主要為足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和足太陰脾經(jīng)等，可明顯看出古代醫(yī)家針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷首先考慮足三陽經(jīng)脈，其次才考慮足三陰經(jīng)脈。針灸處方中，共提及41個腧穴（經(jīng)穴39個，經(jīng)外奇穴1個，阿是穴1個），共133次，平均3.24次/穴。出現(xiàn)的高頻腧穴（＞3.24次/穴）共有13個，分別為申脈、昆侖、丘墟、太沖、委中、承山、陰陵泉、足三里、條口、俠溪、懸鐘、陽陵泉、三陰交，占全部腧穴頻數(shù)的31.71%（13/41），總頻數(shù)為91次，占全部腧穴頻數(shù)的68.42%（91/133）。（見表4）

表4 針灸處方提及經(jīng)脈頻數(shù)、腧穴數(shù)及具體腧穴頻數(shù)分析

2.5 踝關(guān)節(jié)扭傷針灸處方的腧穴分布分析 古代醫(yī)家踝關(guān)節(jié)扭傷針灸處方使用40個腧穴（阿是穴除外）共計132次，按照其分布全身的部位進行分類，主要集中在下肢部，尤其是足背部、踝關(guān)節(jié)局部和小腿部，分別占總腧穴的20.00%（8/40）、27.5%（11/40）和27.5%（11/40）；按腧穴分布頻數(shù)來看，主要集中在外踝部，占了腧穴總頻數(shù)的37.88%（50/132）。（見表5）

表5 踝關(guān)節(jié)扭傷針灸處方腧穴分布規(guī)律分析

2.6 踝關(guān)節(jié)扭傷針灸處方的腧穴屬性分析 對古代醫(yī)家治療踝關(guān)節(jié)扭傷的針灸處方進行特定穴分析，剔除重復后發(fā)現(xiàn)共提及到39個經(jīng)穴（130次）。其中特定穴為32個（113次），非特定穴僅有7個（17次）。特定穴腧穴數(shù)和使用頻數(shù)明顯高于非特定穴，其中五輸穴使用頻率最高（包括輸穴、經(jīng)穴和合穴），其次為原穴、八脈交會穴和下合穴等。這可能是與這些特定穴多分布于關(guān)節(jié)附近有關(guān)。（見表6）

表6 踝關(guān)節(jié)扭傷針灸處方的腧穴屬性分析

2.7高頻使用腧穴的聚類分析 對《中華醫(yī)典》收錄的踝關(guān)節(jié)扭傷針灸處方中13個高頻腧穴（＞3.24次/穴）進行分層聚類分析，可將其分為三大類，結(jié)合文獻及臨床實際情況分析，第一、二類是針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的主要腧穴，具體包括申脈-昆侖、丘墟-太沖，均位于足踝部。第三類大多為針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的輔助腧穴，包括陽陵泉-三陰交-足三里-俠溪-懸鐘-條口-承山-陰陵泉，主要位于小腿部位。（見表7、圖2～3）

表7 踝關(guān)節(jié)扭傷針灸處方高頻腧穴的聚類分析

圖2 踝關(guān)節(jié)扭傷針灸處方高頻腧穴聚類分析的冰掛圖

圖3 踝關(guān)節(jié)扭傷針灸處方高頻腧穴聚類分析樹狀圖

2.8 高頻使用腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對《中華醫(yī)典》收錄踝關(guān)節(jié)扭傷的77個針灸處方中的13個高頻腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，支持度表示穴位組合在77個針灸處方中出現(xiàn)的概率；置信度表示A穴出現(xiàn)時，B穴或B+C穴出現(xiàn)的概率；提升度表示“A穴出現(xiàn)時B穴或B+C穴出現(xiàn)的概率”與“B穴或B+C穴單獨出現(xiàn)的概率”的比值。提升度反映了關(guān)聯(lián)規(guī)則中兩者的相關(guān)性，提升度＞1且越高表明正相關(guān)性越高，提升度＜1且越低表明負相關(guān)性越高，提升度=1表明沒有相關(guān)性。將支持度＞5%的關(guān)聯(lián)結(jié)果，按雙穴關(guān)聯(lián)、三穴關(guān)聯(lián)整理，結(jié)果見表8～9。

表8 踝關(guān)節(jié)扭傷針灸處方雙穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表9 踝關(guān)節(jié)扭傷針灸處方三穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 討 論

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床常見的運動損傷之一，其發(fā)病率高、病程短、預后較好，但是極易遷延成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至反復扭傷，給人們正常生活帶來影響。現(xiàn)代醫(yī)學總體治療原則為減輕疼痛、緩解腫脹、恢復關(guān)節(jié)活動功能。但治療措施仍具有一定局限性。針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷療效確切，優(yōu)勢明顯[3-4]。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對《中華醫(yī)典》針灸治療經(jīng)驗進行探討和總結(jié)，希望為針灸臨床應用提供思路和參考依據(jù)。

由文獻檢索結(jié)果可以看出，多本古代醫(yī)籍均有針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的記載。最早見于晉代皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》，主要是在腧穴主治中有所提及。隨著中醫(yī)學的蓬勃發(fā)展，文獻記載也逐漸增多，在明代達到高峰。且此時的文獻描述更為詳細，多在針灸治療部分有所體現(xiàn)。

對檢索出來的針灸處方進行文獻描述性分析，可以發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷取穴特點多是單穴處方。而刺灸方法方面，普遍描述并不詳細。在部分明確提及刺灸方法的針灸處方中，以針法與灸法結(jié)合使用最多，放血療法、火針療法也初見端倪。

隨后，筆者進一步對于這些針灸處方中的選穴規(guī)律進行總結(jié)。結(jié)果顯示，古代醫(yī)家在踝關(guān)節(jié)扭傷針灸治療時，經(jīng)脈選擇方面主要集中在足六經(jīng)經(jīng)脈。這主要是由于足六經(jīng)經(jīng)脈循行經(jīng)過踝關(guān)節(jié)附近。踝關(guān)節(jié)處的筋傷疾患，選取經(jīng)過此處的足六經(jīng)經(jīng)脈，充分體現(xiàn)了古人“經(jīng)脈所過，主治所及”的選穴思路。而這六條經(jīng)脈中，按照取穴數(shù)目來排序，發(fā)現(xiàn)選穴數(shù)目較多的經(jīng)脈依次為足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)。這應該是踝關(guān)節(jié)扭傷內(nèi)翻多于外翻，壓痛腫脹多集中在外踝附近為主。因此古代醫(yī)家針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷時，首先考慮足三陽經(jīng)脈，其次才考慮足三陰經(jīng)脈。

從腧穴使用的頻數(shù)來看，古代醫(yī)家治療踝關(guān)節(jié)扭傷的高頻腧穴共有13個，依次為申脈、昆侖、丘墟、太沖、委中、承山、陰陵泉、足三里、條口、俠溪、懸鐘、陽陵泉、三陰交等。這些高頻腧穴雖然只占了全部穴位的1/3，但是占了總頻數(shù)的2/3，充分體現(xiàn)了這些腧穴使用的常用性。再從分布部位來看，這些高頻腧穴主要集中在下肢部，包括足背部、踝關(guān)節(jié)局部和小腿部等，尤其分布在外踝部的腧穴使用頻數(shù)最高。這與臨床中踝關(guān)節(jié)扭傷內(nèi)翻多于外翻、外踝腫脹疼痛多于內(nèi)踝的實際情況相符合。

從選用腧穴的屬性來看，古代醫(yī)家針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷，主要還是集中在足六經(jīng)的特定穴上，尤其是位于五腧穴中的輸穴、經(jīng)穴和合穴，以及原穴、八脈交會穴等。這可能是與這些特定穴多分布于關(guān)節(jié)附近有關(guān)。這也是古代醫(yī)家“腧穴所在，主治所及”的選穴思路所在，也是腧穴近治作用的典型體現(xiàn)。在現(xiàn)代針灸臨床實際中，很多醫(yī)家常常并不局限于經(jīng)穴，而選取壓痛點、腫脹處、筋結(jié)點等阿是穴作為踝關(guān)節(jié)扭傷的常用針刺部位。

在高頻腧穴的配伍方面，古代醫(yī)家治療踝關(guān)節(jié)扭傷的高頻腧穴可以分為以下三大類，第一大類是主穴，主要是位于外踝附近的申脈-昆侖，申脈穴與昆侖穴均為膀胱經(jīng)腧穴，尤其申脈又通陽蹺脈，具有疏通太陽經(jīng)與陽蹺脈經(jīng)氣的作用。第二大類則是常用配穴，包括丘墟-太沖等，丘墟穴是足少陽經(jīng)腧穴，位于外踝前下方，也是易受累的外側(cè)副韌帶所在處。申脈、昆侖和丘墟三穴圍繞外踝，是足內(nèi)翻扭傷時常見的壓痛處。但是值得注意的是，踝扭傷急性期（＜72 h）的治療原則是制動、加壓、冰敷、抬高等，旨在防止患踝二次損傷[10]。因此我們并不提倡在患踝局部這些壓痛點處進行過多針刺，反而可以選擇對側(cè)申脈、昆侖和丘墟等穴取而代之，以達到鎮(zhèn)痛的效果[11]。若患踝局部腫脹明顯時，可適當放血消腫處理[12-13]。第三大類主要是離踝關(guān)節(jié)較遠的輔助用穴，有陽陵泉-三陰交-足三里-俠溪-懸鐘-條口-承山-陰陵泉等。這也與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的結(jié)果頗為相似，陰陵泉、陽陵泉、三陰交、懸鐘、太沖五穴之間的關(guān)聯(lián)程度最高，最常結(jié)合使用。陽陵泉穴為足少陽膽經(jīng)合穴，又為筋會，本就常是經(jīng)筋病證的遠端配穴；懸鐘和三陰交靠近踝關(guān)節(jié)，位于足脛下端內(nèi)外側(cè)，為近端取穴，陰陵泉、足三里、條口、承山穴分布于足脛遠端內(nèi)外側(cè)，為遠端取穴。這種遠近配穴的取穴方式尤適用于踝關(guān)節(jié)扭傷的恢復期（3 d～2周）和慢性期（＞2周）。這時期患者的患踝局部出血已經(jīng)停止，腫脹開始有所消退，受損組織局部已開始自我修復，可發(fā)生輕度粘連，踝關(guān)節(jié)各方向的活動可能有所受限，負重能力下降，會出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，平衡功能部分缺失，本體感覺障礙等癥狀。此時遠近配合取穴，適當結(jié)合灸法，可以補益氣血、濡養(yǎng)筋脈，一方面繼續(xù)緩解疼痛、腫脹等局部癥狀，另一方面改善關(guān)節(jié)活動度，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而促進關(guān)節(jié)功能恢復[14-15]。

本研究尚存在以下不足之處：第一、數(shù)據(jù)挖掘是基于文獻的針灸取穴規(guī)律總結(jié)技術(shù)，也不能完全符合針灸的臨床特點。我們還應當結(jié)合循證證據(jù)、臨床專家經(jīng)驗等，共同挖掘針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的綜合證據(jù)體；第二，本研究只關(guān)注了以《中華醫(yī)典》為主的古代文獻，并沒有總結(jié)現(xiàn)代文獻研究成果，將來可以對針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的現(xiàn)代文獻進行挖掘整理，從而總結(jié)針灸治療該病的發(fā)展趨勢；第三，古代文獻中，并沒有“踝關(guān)節(jié)扭傷”這樣的專有名詞，故而我們使用了“踝痛”“踝腫”等檢索詞，這與踝關(guān)節(jié)扭傷的癥狀有所相似，但并不完全等同，所以診治思路、取穴規(guī)律亦會有所差異，在推廣到臨床使用時需要進一步改進。

總的來說，本研究利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，初步對《中華醫(yī)典》為代表的古代文獻中針灸治療踝關(guān)節(jié)扭傷的取穴規(guī)律和特定穴進行了一定梳理，希望能對今后針灸規(guī)范化治療此病制定簡單、合理、有效處方提供一定的參考。