姚偉東，張微微，周俊合，趙 琳，符文彬,3

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；3.嶺南司徒玲針灸流派，廣東 廣州 510120）

頸椎病是最為多發(fā)的退行性疾病之一，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。目前頸椎病的治療手段有很多，其中以牽引、針灸、推拿等非手術(shù)治療手段為主[2]。針灸療法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的重要組成部分，針灸治療頸椎病的療效也已得到了廣泛的認(rèn)可[3]。然而目前，針刺治療頸椎病方面的臨床研究，多數(shù)采用主觀量表進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，尚缺乏相關(guān)客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)。近年來，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)（shear wave elastography，SWE）作為一種新興技術(shù)在骨骼肌系統(tǒng)有較高的診斷價(jià)值[4-5]，能夠?qū)∪獾能浻渤潭冗M(jìn)行定量、早期、多次重復(fù)的評(píng)價(jià)，為臨床診斷、治療和評(píng)估預(yù)后狀態(tài)提供可靠依據(jù)[6]。為了給針刺治療頸椎病提供客觀的有效依據(jù)，本研究選取30例頸椎病患者進(jìn)行針刺治療，選取50位健康人作為對(duì)照組，對(duì)治療組治療前后進(jìn)行SWE檢測，觀察其楊氏模量值變化，探討針刺改善頸椎病患者局部肌肉彈性的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第三屆全國頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要中關(guān)于頸椎病的診斷，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）以頸肩部疼痛（斜方肌水平部疼痛為主）、僵硬為主訴；（3）年齡18～70歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有頸部外傷史、骨折病史或手術(shù)史，神經(jīng)功能缺損、先天脊椎異常，系統(tǒng)性骨或關(guān)節(jié)疾?。唬?）脊髓型頸椎病患者；（3）患有其他嚴(yán)重疾?。唬?）孕婦或哺乳期婦女；（5）近3個(gè)月采用過針灸或其他手段治療頸椎病者。

1.4 研究對(duì)象 選取2019年9—12月在廣東省中醫(yī)院門診及病房就診的頸椎病患者30例，為治療組，并通過線上招募方式（如微信、社區(qū)中心發(fā)布招募廣告），招募健康人群志愿者50人，為對(duì)照組。本研究已通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：YF2019-080-01），研究進(jìn)行前需與受試者簽署知情同意書，研究過程中嚴(yán)格遵循相關(guān)倫理要求。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 取穴：頸椎陽性反應(yīng)平面雙側(cè)夾脊穴（共取兩對(duì)）,肩中俞（雙），大椎，中渚（雙）。所有穴位均按世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)針灸穴位定位。操作方法：治療時(shí)，受試者取坐位，操作者用75%的酒精對(duì)施術(shù)部位進(jìn)行消毒，夾脊穴、肩中俞（雙）、大椎采用0.25 mm×40 mm的針灸針，中渚穴采用0.25 mm×25 mm的針灸針。針刺操作時(shí)，將針直刺入穴位，深度依穴位部位、體型胖瘦定為10～20 mm，每個(gè)穴位均運(yùn)針至得氣為度，留針20～25 min。3 d治療1次，每周2次，共治療10次。

1.5.2 對(duì)照組 對(duì)照組不采取任何治療手段。

1.6 觀察指標(biāo) 治療組患者分別在治療前、治療第5次、療程結(jié)束時(shí)進(jìn)行楊氏模量值平均值（E）測定。對(duì)照組在治療前進(jìn)行楊氏模量值測定。設(shè)備：法國Supersonic Aixplorer超聲診斷儀，采用SL 10-2探頭。操作：受試者取俯臥位，雙臂垂于兩側(cè)，放松頸部，使頸部肌肉處于松弛狀態(tài)，兩組受試者均選取斜方肌水平部（雙側(cè)肩中俞）作為檢測點(diǎn)，先進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查，橫切面檢查斜方肌水平部，然后轉(zhuǎn)90°，沿肌束方向縱切面檢查，深度統(tǒng)一設(shè)置為2～3 cm，檢查肌肉的回聲及肌纖維的走行。選擇彈性成像模式（SWE），將感興趣區(qū)統(tǒng)一設(shè)置成10 mm×10 mm的方形框，感興趣區(qū)距皮膚表面深1～2 cm，觀察組織彈性圖，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出Q-BOX區(qū)域內(nèi)肌肉組織的平均楊氏模量值（單位：kPa）用于結(jié)果統(tǒng)計(jì)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示。（1）計(jì)數(shù)資料：性別、文化程度比較采用χ2檢驗(yàn)；（2）計(jì)量資料：年齡組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，左右兩側(cè)斜方肌水平部楊氏模量值組內(nèi)比較采用配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)，多個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)的定量主要結(jié)局指標(biāo)采用重復(fù)測量的方差分析，兩組受試者楊氏模量平均值均不符合球形檢驗(yàn)（P＜0.01），故選用G-G矯正檢驗(yàn)結(jié)果。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 治療組納入30例頸椎病患者，對(duì)照組納入50名健康人，兩組均無脫落。兩組受試者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組受試者基線資料比較

2.2 治療組患者治療前后楊氏模量平均值比較 在治療結(jié)束時(shí)，治療組患者左右兩側(cè)斜方肌水平部楊氏模量平均值較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（見表2、圖1～3）

表2 治療組患者治療前后楊氏模量平均值比較（±s）

表2 治療組患者治療前后楊氏模量平均值比較（±s）

注：采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)

指標(biāo) 治療前 治療后 Z P左側(cè)E（kPa）16.70±5.65 9.83±3.05-4.324 0.000右側(cè)E（kPa）17.66±10.99 9.81±2.90-3.695 0.000

圖1 一男性患者治療前左側(cè)斜方肌中部楊氏模量值

圖2 一男性患者治療第5次左側(cè)斜方肌中部楊氏模量值

圖3 一男性患者治療后左側(cè)斜方肌中部楊氏模量值

2.3 兩組受試者楊氏模量平均值比較 對(duì)兩組受試者治療前后楊氏模量平均值進(jìn)行重復(fù)測量方差分析可得出，不同觀測時(shí)點(diǎn)的時(shí)間因素和分組統(tǒng)計(jì)有差異（P＜0.05），分組與時(shí)間因素都加入主體內(nèi)效應(yīng)發(fā)現(xiàn)，分組與時(shí)間之間具有交互作用（P=0.001、P=0.002），說明兩組之間療效存在差異。比較兩組患者治療前后楊氏模量平均值可看出，治療組治療前楊氏模量平均值明顯高于對(duì)照組，說明頸椎病患者斜方肌水平部較健康人更為僵硬，治療后楊氏模量平均值明顯降低，且治療后楊氏模量平均值與對(duì)照組相近，說明針刺治療后，頸椎病患者斜方肌水平部肌肉僵硬情況明顯改善。（見表3～6）

表3 兩組受試者左側(cè)斜方肌水平部楊氏模量平均值比較（±s，kpa）

表3 兩組受試者左側(cè)斜方肌水平部楊氏模量平均值比較（±s，kpa）

指標(biāo) 觀察時(shí)點(diǎn) 治療組（n=30） 對(duì)照組（n=50）左側(cè)E（kPa） 治療前 16.70±5.65 10.19±5.65治療第5次10.97±3.02治療后 9.83±3.05

表4 兩組受試者治療前后左側(cè)斜方肌水平部楊氏模量平均值重復(fù)測量結(jié)果

表5 兩組受試者右側(cè)斜方肌水平部楊氏模量平均值

表6 兩組受試者治療前后右側(cè)斜方肌水平部楊氏模量平均值重復(fù)測量結(jié)果

3 討 論

頸椎病是臨床上最常見的疾病之一，其發(fā)病與頸椎解剖、生理功能、頸部肌肉的動(dòng)力平衡及炎癥滲出反應(yīng)息息相關(guān)[7-8]，其中頸椎的生物力學(xué)平衡對(duì)頸椎病的發(fā)病起著重要的作用，可分為靜力平衡及動(dòng)力平衡[9]。靜力平衡主要由頸椎、椎間盤及棘間韌帶組成，后者主要由頸部周圍軟組織及肌肉組成。目前普遍認(rèn)為，動(dòng)力平衡失衡出現(xiàn)要早于靜力平衡[10]，長期的不良姿勢、勞損和外力損傷等導(dǎo)致頸椎生物力學(xué)的改變，進(jìn)一步導(dǎo)致靜力平衡的失衡，加速頸椎的退行性變。但目前對(duì)頸椎病局部軟組織的評(píng)估仍較缺乏，而超聲彈性成像的發(fā)展正好填補(bǔ)了這一方面的空缺。

實(shí)時(shí)剪切波彈性成像的原理是通過超聲探頭發(fā)射的聲脈沖在組織的不同深度中形成遠(yuǎn)低于聲速的橫向的剪切波，對(duì)被檢測區(qū)域切面內(nèi)的剪切波傳播過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，并在二維超聲的基礎(chǔ)上，對(duì)剪切波進(jìn)行彩色編碼后疊加，形成實(shí)時(shí)剪切波速度圖，并通過定量分析系統(tǒng)計(jì)算出反映剪切波傳播速度的物理量，即楊氏模量值（E）[11-12]，楊氏模量與剪切波關(guān)系為：E=3ρc2（E：楊氏模量，c：剪切波傳播速度，ρ：組織密度）[13-14]，剪切波的速度越快，組織硬度越大，楊氏模量值越大。NORDEZ A等[15]通過應(yīng)用SWE對(duì)肱二頭肌肌腹等長收縮過程中肌肉楊氏模量變化分析發(fā)現(xiàn)，楊氏模量值與肌電活動(dòng)有密切的線性關(guān)系。肖滬生等[16]也進(jìn)一步證實(shí)了肌肉收縮過程中楊氏模量值變化曲線與在分子生理學(xué)水平的研究有一定的相似性，并證實(shí)SWE具有足夠的靈敏度能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測肌肉收縮過程中的楊氏模量值。KOO T K等[17]通過對(duì)離體火雞腓腸肌與脛外側(cè)肌被動(dòng)張力實(shí)驗(yàn)證明，應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波技術(shù)獲得的楊氏模量值與被動(dòng)肌張力也存在線性關(guān)系?；赟WE于肌肉組織應(yīng)用的可行性，任亞娟等[18]發(fā)現(xiàn)針刺前與針刺后及電刺激后肌肉組織楊氏模量值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。近年對(duì)SWE的可行性研究，初步奠定了該技術(shù)應(yīng)用于肌肉組織研究的基礎(chǔ)，也為實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)展開了新思路。

目前對(duì)于針刺治療頸椎病頸痛的臨床研究已十分完善，但多數(shù)采用主觀量表評(píng)價(jià)療效，仍缺乏相關(guān)的客觀依據(jù)。頸肩部疼痛、頸部僵硬是頸椎病患者最常見的臨床表現(xiàn)之一，臨床觸診也能明顯感受到局部肌肉的僵硬狀態(tài)，嚴(yán)重者甚至能在患處觸及條索狀硬結(jié)，并且臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)頸椎病患者頸部疼痛及條索狀硬結(jié)集中在斜方肌水平部（肩中俞）位置，并且在接受治療后，臨床反饋多為頸部僵硬程度降低，并且能夠觸及患處條索狀硬結(jié)消失，故本研究選取斜方肌水平部疼痛的頸椎病患者，應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)評(píng)估局部肌肉在針刺治療前后的楊氏模量值變化，以期為針刺治療頸椎病、改善局部肌肉狀態(tài)提供客觀依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者治療前的楊氏模量值明顯高于健康人，說明頸椎病患者局部肌肉確實(shí)存在明顯的僵硬狀態(tài)，在治療后，治療組患者楊氏模量值明顯降低，與健康人比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并且與臨床觸診結(jié)果具有較高的一致性。綜上所述，針刺能夠明顯降低頸椎病患者局部肌肉的楊氏模量值，緩解局部肌肉組織的僵硬及疼痛程度，具有明確的療效。但由于本研究樣本量較少，存在一定的偏倚性，且目前實(shí)時(shí)剪切波彈性成像應(yīng)用于頸椎病的研究仍較缺乏，頸椎病患者的楊氏模量值缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，后續(xù)仍需進(jìn)行多中心、大樣本的對(duì)比研究，以探討針刺改善頸椎病頸痛患者肌肉狀態(tài)的療效。