張 斌，楊 雷，王浩翔，梁薛辰，李兆勇，聶 穎，楊少鋒

（1.長沙市第八醫(yī)院，湖南 長沙 410100；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy,CSR）占頸椎病類的60%～80%，主要由頸椎間盤退變及其繼發(fā)的病理組織壓迫或者刺激神經(jīng)根，出現(xiàn)相應神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛，伴有上肢麻木、頸肩背部僵硬、肢體活動障礙等癥狀，嚴重困擾人們生活[1-4]。流行病學調(diào)查顯示，CSR高發(fā)于40～60歲的中老年人群，逐年增長，并且有年輕化趨勢[5]。目前治療CSR主要是通過非手術綜合治療[6]，而中醫(yī)藥治療本病效果顯著。

CSR為現(xiàn)代醫(yī)學名稱，與中醫(yī)學的“痹證”“項強”“項背痛”相似度較高[7]。而對CSR中醫(yī)證型分類，主要是以八綱、氣血、臟腑辨證為主，可分為風寒痹阻證、寒濕阻絡證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證等[8]，中醫(yī)學界尚未完全統(tǒng)一。由于CSR證候復雜，難以用上述證型全面概括，所以臨床應用中醫(yī)中藥治療，效果差異較大。而《傷寒論》以病-證-方組合模式，以六經(jīng)辨病辨證為主，脈證病同治，為中醫(yī)辨證論治之祖。本課題采用六經(jīng)辨證方法，以桂枝附子湯治療CSR（太陽病表陽虛證），將CSR復雜的證候分經(jīng)論治，探究六經(jīng)辨證治療CSR的可行性，既對個體實施個性化治療，豐富“六經(jīng)辨證”內(nèi)涵，也是應用六經(jīng)理論指導慢性筋骨疾病治療的一種創(chuàng)新[9]。本研究擬觀察桂枝附子湯治療神經(jīng)根型頸椎?。ㄌ柌”黻柼撟C）的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準[10]（1）存在神經(jīng)根性壓迫，出現(xiàn)與頸神經(jīng)根所支配的區(qū)域一致的典型根性癥狀和體征。（2）上肢牽拉試驗或者壓頭試驗陽性。（3）影像學檢查：X線及CT提示頸椎退行性改變，神經(jīng)根周圍出現(xiàn)骨質(zhì)增生或骨贅，甚至出現(xiàn)椎間孔狹窄等；磁共振（MR）顯示神經(jīng)根受壓，水腫、變性等。（4）排除其他以上肢疼痛為主的疾患，如肩周炎、胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘及頸椎骨質(zhì)實質(zhì)性病變（如骨結(jié)核、腫瘤等）等。

1.1.2 中醫(yī)證候診斷標準 根據(jù)《傷寒論》174條（“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”）擬定太陽病表陽虛證診斷標準。主癥：頸、肩、上肢部位疼痛、活動受限，身體沉重，怕冷；次癥：汗出，乏力，上肢麻木；舌象：舌淡，苔薄白或白膩；脈象：浮虛或澀。主癥滿足1項或以上，次要符合2項或以上，結(jié)合脈、舌象即可診斷。由3位副主任中醫(yī)師及以上人員確定，有異議的病例，不納入本研究中。

1.2 納入標準（1）符合現(xiàn)代醫(yī)學CSR診斷標準；（2）符合中醫(yī)證候診斷標準；（3）年齡18～60歲；（4）無肝、腎、心腦血管等內(nèi)科疾病者；（5）可按要求完成治療者；（6）可配合隨訪判斷療效者。

1.3 排除標準（1）有藥物過敏或不愿意接受中藥治療者；（2）因頸椎外傷或手術等原因引起類似頸椎病疼痛表現(xiàn)；（3）有脊髓受壓、神經(jīng)受損等手術治療指征，非手術治療存在風險者[9,11-12]；（4）有肝腎功能、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾患、嚴重外傷、感染性疾病、精神病、皮膚病、腫瘤、內(nèi)分泌疾病的患者；（5）治療過程中出現(xiàn)其他疾患，或者需要手術干預的疾患，生活質(zhì)量受到嚴重干擾；（6）妊娠及哺乳期婦女；（7）不遵醫(yī)囑或者資料缺失影響安全和療效評定。

1.4 研究對象60例病例來為2019年1—12月長沙市第八醫(yī)院（13例）及湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（47例）脊柱科就診的患者。所有患者詳細記錄病史（納食、情志、大小便）、中醫(yī)資料、查體資料和影像資料等。本研究通過湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理審查（ZYFY20190105），根據(jù)制定標準進行病例篩選，納入符合標準的CSR患者60例，并簽訂知情同意書。按入組先后順序編號，根據(jù)隨機數(shù)字表法將納入病例分為治療組和對照組，每組30例。

1.5治療方法

1.5.1 治療組 以桂枝附子湯治療。方藥組成：桂枝15 g，炮附片15 g（先煎1 h），炙甘草10 g，生姜10 g，大棗12枚。由長沙市第八醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院藥劑中心煎煮。規(guī)格及服法：每劑煎煮取藥液400 mL，均分2袋，早晚分服。

1.5.2 對照組 以西藥治療，參照《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識2015版》[9]制定。塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，0.2 g/粒），口服，1粒/次，2次/d；甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，0.5 mg/片]，口服，1片/次，3次/d。

1.5.3 治療周期 治療周期為2周，治療后3個月電話隨訪；治療期間其他疾病治療方案不變，但是課題外CSR治療需終止。

1.6 觀察指標（1）疼痛：患者疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）評分，從0～10分表示疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛；（2）中醫(yī)證候積分：根據(jù)CSR中醫(yī)主要證候分級量化表評定中醫(yī)證候積分。（見表1）

表1 CSR中醫(yī)主要證候分級量化表[13]

1.7 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[14]評定。治愈：癥狀消失，肌力正常、頸、肢體功能恢復正常，能參加正常勞動和工作。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，頸、肩、背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。未愈：癥狀無改善?？傆行?[（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)用SPSS 22.0進行分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”（±s）表示，符合正態(tài)分布和方差齊性，同組間和異組間分別采用配對樣本t檢驗和獨立樣本t檢驗，不符合者使用Wilcoxon檢驗；重復測量計量資料采用重復測量方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表2）

表2 兩組患者基線資料比較（例）

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為90.00%（27/30），對照組總有效率為86.67%（26/30），治療組總有效率高于對照組。兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組。（見表3）

表3 兩組患者臨床療效比較（例）

2.3 兩組患者治療前后VAS評分比較 處理因素和時間因素不存在交互效應（P＞0.05）；所有患者不同時間點VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即存在時間效應，兩組均如此；兩組患者VAS評分總體比較，治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即存在分組效應，治療組低于對照組，兩組改善VAS評分效果不相同。

治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

治療結(jié)束時比較：組內(nèi)比較，兩組患者VAS評分均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明兩組藥物均可以治療CSR患者出現(xiàn)的疼痛癥狀；組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩組在改善患者疼痛效果相仿。

治療后3個月比較：治療組患者VAS評分與治療結(jié)束時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組患者VAS評分高于治療結(jié)束時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

治療組患者治療結(jié)束時VAS評分明顯降低（P＜0.05），治療后3個月未見明顯上升（P＞0.05）；對照組患者治療結(jié)束時VAS評分明顯降低（P＜0.05），但治療后3個月明顯上升（P＜0.05）；說明治療組藥物緩解疼痛效果維持較久，對照組疼痛癥狀出現(xiàn)復發(fā)；組間比較，治療組患者VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明治療組在疼痛療效鞏固上優(yōu)于對照組。（見表4、圖1）

表4 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

注：F時間主效應=754.950，P時間主效應=0.000；F分組主效應=5.154，P分組主效應=0.027；F交互效應=11.471，P交互效應=0.075；與治療前比較，aP=0.000，bP=0.000；與治療結(jié)束時比較，cP=0.540，dP=0.000

組別 例數(shù) 治療前 治療結(jié)束時 治療后3個月 F P治療組30 6.23±1.52 2.13±1.36a 2.20±1.40c 320.159 0.000對照組30 6.16±1.39 2.06±1.11b 3.30±1.76d 183.430 0.000 t 0.125 0.785 -5.361 P 0.901 0.436 0.000

圖1 VAS評分交互效應輪廓圖

2.4兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較 處理因素和時間因素不存在交互效應（P＞0.05）；所有患者不同時間點中醫(yī)證候總積分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即存在時間效應，兩組均如此；兩組患者中醫(yī)證候總積分總體比較，治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即存在分組效應，兩組改善中醫(yī)證候總積分效果不相同。

治療前兩組患者中醫(yī)證候總積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

治療結(jié)束時比較：組內(nèi)治療前后比較，兩組患者中醫(yī)證候總積分均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明兩組藥物均能改善中醫(yī)證候；組間比較，治療組患者中醫(yī)證候總積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明治療組較對照組緩解中醫(yī)證候效果明顯。

治療后3個月時比較：治療組患者中醫(yī)證候總積分與治療結(jié)束時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組患者中醫(yī)證候總積分與治療結(jié)束時比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組患者治療結(jié)束時中醫(yī)證候總積分明顯降低（P＜0.05），治療后3個月未見明顯上升（P＞0.05）；對照組患者治療結(jié)束時中醫(yī)證候總積分明顯降低（P＜0.05），但治療后3個月明顯上升（P＜0.05）；說明治療組藥物在緩解中醫(yī)主要證候方面效果較好，且療效持久，對照組藥物在緩解中醫(yī)主要證候方面短期有效果，但不持久。（見表5、圖2）

表5 兩組患者中醫(yī)證候總積分比較（±s，分）

表5 兩組患者中醫(yī)證候總積分比較（±s，分）

注：F時間主效應=836.967，P時間主效應=0.000；F分組主效應=290.254，P分組主效應=0.000；F交互效應=73.078，P交互效應=0.141；與治療前比較，aP=0.000，bP=0.000；與治療結(jié)束時比較，cP=0.504，dP=0.000

組別 例數(shù) 治療前 治療結(jié)束時 治療后3個月 F P治療組30 13.80±1.65 6.43±1.50a 6.60±2.15c 489.711 0.000對照組30 13.73±1.84 9.30±1.66b 11.37±1.50d 193.001 0.000 t-0.839 -14.785 -13.909 P 0.405 0.000 0.000

圖2 中醫(yī)證候總積分交互效應輪廓圖

3 討 論

頸椎病是骨傷科門診中最常見疾病，是頸肩臂疼痛的常見原因，尤其電子產(chǎn)品的廣泛使用，使屈頸頻率增加，伏案時間延長，致使頸椎病的患病率逐年增高，而CSR占頸椎病60%～70%[15-17]，嚴重威脅著人們的身體健康[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，CSR主要由頸椎間盤退變及其繼發(fā)產(chǎn)生病理組織，刺激或者壓迫頸神經(jīng)根，在相應神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛[19-20]。

中醫(yī)無CSR的病名記載，散見于“痿病”“項強”“痹證”等論述中[21]，其中痹證與CSR癥狀吻合度較高[22]?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！憋L寒濕三邪合而傷人，傷及皮肉筋骨，出現(xiàn)疼痛、活動障礙、感覺異常等；其中風邪“其性開泄”“易襲陽位”的致病特點常使人頭面、肌表受襲，出現(xiàn)汗出、頸肩疼痛、惡風等癥狀，而腠理開泄，汗出過多，易陽氣受損；寒邪傷人，最易損傷人體陽氣，而寒性“收引”特點，易使人體筋脈、關節(jié)、肌肉出現(xiàn)拘急不適，表現(xiàn)為頸肩肢的僵硬疼痛癥狀；濕為陰邪，易阻礙氣機，損害人體陽氣，且“重濁黏膩”特性，致使?jié)裥耙u人出現(xiàn)陽虛、怕冷、肢體困重和乏力等癥狀?？梢婏L寒濕三邪導致的痹證以疼痛、困重、怕冷和纏綿難愈為主要特征，其中陽虛癥狀最為多見。

張仲景創(chuàng)立“六經(jīng)傳變”理論，開創(chuàng)了六經(jīng)辨證及辨證論治之先河，但是古往今來，六經(jīng)辨證理論多應用在傷寒外感病及內(nèi)科雜病中，在筋骨疾患中應用相對較少，尤其論述CSR，甚少論述。然而六經(jīng)之理，內(nèi)外雜病皆可用之，正如《傷寒來蘇集》[23]：“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制”。楊少鋒教授臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，應運六經(jīng)辨證治療CSR，療效顯著，所以著重構(gòu)建六經(jīng)辨證理論治療CSR的體系。楊少鋒根據(jù)臨床經(jīng)驗，提出從以下3個方面將CSR歸屬太陽病的理論依據(jù)：（1）病證部位相合：由《傷寒論》原文第1條（“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”）可知太陽病的主要體征為“頭項強痛”，《傷寒論》原文第31條（“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之?！保?、第14條（“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之?！保┻@些條文為項背部的僵硬、疼痛、活動不靈活，當屬太陽病的范疇，可見CSR癥狀與太陽病癥吻合。（2）解剖結(jié)構(gòu)：太陽經(jīng)在循行中經(jīng)過肩項背等部位，例如：“足太陽膀胱經(jīng)起于目內(nèi)眥，下行項后，一支挾背抵腰，一支循背下行”；“手太陽之脈，起于小指之端……出肩解，繞肩胛，交肩上；其支者，從缺盆循頸上頰”。在解剖結(jié)構(gòu)上支持CSR屬于太陽病的診斷。（3）病因病機：CSR中醫(yī)病因病機主要是體虛為本，外感風寒濕邪，而太陽經(jīng)為一身藩籬，具有抵御外邪侵襲作用，外感邪氣，首先侵犯太陽，依次傳入他經(jīng)?！吨T病源候論》：“以體虛、腠理開，風邪在于筋故也。邪客機關，則使筋攣，邪客于太陽之絡，令人肩背拘急也?！彼孕胺柑柍霈F(xiàn)項部不適。以上3個方面證實CSR在“六經(jīng)辨證”當屬太陽病的診斷。所以太陽受邪，經(jīng)脈氣血阻滯，筋脈失去濡養(yǎng)，出現(xiàn)肢體筋脈不通和不榮的病理變化，則出現(xiàn)太陽經(jīng)所屬部位項背肩部疼痛、僵硬、活動障礙，所以CSR在癥狀部位、解剖結(jié)構(gòu)及病因病機都與太陽病相一致。

CSR病機主要是正氣不足為本，風寒濕邪侵犯為標。從病因和患病特點上決定了CSR患者易有陽虛表現(xiàn)。（1）CSR患者年齡較大，病程較久：年老病久者臟腑精血易耗損，而人體陽氣主要以精血為化生之源，精血虧虛易造成陽氣乏源而虧虛，所以病久者必傷陽氣，可見CSR患病特點決定了其易致陽虛。（2）風寒濕邪相合形成痹病最易出現(xiàn)陽氣虛衰不足的情況。（3）傷及經(jīng)絡：督脈為陽脈之海，與手足六陽經(jīng)交于項部大椎穴，項部受邪可使督脈痹阻，出現(xiàn)全身陽氣不振；且項背部是足太陽膀胱經(jīng)所屬，為經(jīng)脈所過之要道，頭身氣血相貫之要沖，亦是全身氣血、經(jīng)脈、筋骨肌肉之樞紐，項部太陽經(jīng)脈受邪，出現(xiàn)陽脈氣血不暢，營衛(wèi)不調(diào)，出現(xiàn)怕冷、疼痛、乏力等癥狀。綜上，CSR多出現(xiàn)陽氣虛損表現(xiàn)，由于發(fā)于表，故稱“表陽虛”，臨床表現(xiàn)以得溫痛減、遇寒加重為特點。

根據(jù)《傷寒論》原文第174條：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！惫鹬Ω阶訙臼侵委煗裥霸诒砑嬗斜黻柼摱l(fā)的周身疼痛。結(jié)合上述六經(jīng)辨證理論分析，CSR患者主要表現(xiàn)是項、背、肩、上肢等部位的疼痛、僵硬、活動障礙，部位上屬于太陽經(jīng)，而CSR的病因病機主要是風寒濕邪侵襲導致痹病，伴有不同程度的陽氣受損。從元代李仲南《永類鈐方》中記載“傷后易感寒，新傷先發(fā)散”的臨床感悟，以“異病同治”，從六經(jīng)辨證-太陽病表陽虛證角度出發(fā)，以調(diào)營衛(wèi)-溫腠理-止痹痛為法，本研究選擇桂枝附子湯治療CSR（太陽病表陽虛）。桂枝附子湯是在桂枝湯基礎上增添附子，加重桂枝用量而成，此方不僅調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和氣血，而且具有燮理陰陽、疏通經(jīng)絡之功；所加附子為溫熱之品，具有溫腠理、協(xié)調(diào)陰陽、振奮陽氣之功，而發(fā)揮溫陽散寒、止痹痛的作用；全方相配具有調(diào)和氣血、補陽、溫陽、散寒止痛之功。

本研究結(jié)果顯示：治療組總有效率為90.00%（27/30），對照組總有效率為86.66%（26/30）;治療組在改善患者中醫(yī)證候總積分方面優(yōu)于對照組（P＜0.05）；在疼痛改善方面，桂枝附子湯可以達到非甾體類藥物相仿效果，短期療效較好，且遠期藥效持久。綜上，應用六經(jīng)辨證之法，以桂枝附子湯治療CSR（太陽病表陽虛證），理論與實踐可行，完善了“六經(jīng)辨證”方法在CSR中應用，豐富了“六經(jīng)辨證”的內(nèi)涵，拓展到了慢性筋骨疾患的治療，值得我們進一步探究。