許梅娜，常建東，余美玲，李麗麗

（北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院/廈門市中醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361009）

乳腺癌的手術(shù)及其他治療均會(huì)在一定程度上引起女性患者胸小肌的損傷，導(dǎo)致胸小肌萎縮，引起肩胛骨位置異常，進(jìn)而出現(xiàn)肩痛、胸廓出口綜合征等問(wèn)題［1-2］。目前，臨床對(duì)肌肉損傷的檢查方式主要有肌電圖、影像學(xué)檢查等，可為肌肉損傷提供較客觀的評(píng)估指標(biāo)［3］。但由于肌電圖為有創(chuàng)檢查、MRI 檢查費(fèi)用較高且費(fèi)時(shí)等原因，未能在臨床廣泛應(yīng)用。近幾年國(guó)內(nèi)外學(xué)者都在探討實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）在肌肉骨骼系統(tǒng)方面的臨床應(yīng)用［4］。SWE 可定量評(píng)估不同病理狀態(tài)下的肌肉硬度，對(duì)評(píng)估肌肉硬度有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能夠反映肌肉的黏彈性等機(jī)械特征及正常肌肉結(jié)構(gòu)，并確定肌肉硬度正常值，為臨床醫(yī)師在疾病的診斷、療效判斷和隨訪中提供更多信息［5-8］。因此，本研究主要采用SWE 評(píng)估正常女性胸小肌硬度的可重復(fù)性，對(duì)比雙側(cè)胸小肌的硬度，探討SWE 評(píng)價(jià)正常女性胸小肌硬度的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021 年1—7 月我院超聲醫(yī)學(xué)科門診健康女性志愿者60 例，年齡26～58 歲，平均（33±9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：近1 年無(wú)肩部疼痛，未曾接受過(guò)肩關(guān)節(jié)手術(shù)，未服用過(guò)影響肌肉功能的藥物，且無(wú)其他神經(jīng)相關(guān)性、系統(tǒng)性、代謝性、內(nèi)分泌、骨科疾病等影響肌肉功能的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1 年有肩部疼痛病史、肩部外傷史、肩部手術(shù)史、其他神經(jīng)或肌肉的相關(guān)疾病。所有志愿者均有簽署檢查知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用聲科Aixplorer 聲藍(lán)超聲診斷儀與L10-2 線陣探頭，選擇肌肉骨骼（MSK）條件，適當(dāng)調(diào)節(jié)圖像至最佳。所有志愿者均取仰臥位，肩關(guān)節(jié)放松，雙手自然放置于身體兩側(cè)。將探頭放置于鎖骨中線，顯示胸小肌長(zhǎng)軸切面，探頭盡量與肌纖維走行平行［9］。囑志愿者屏息，啟動(dòng)SWE 模式，設(shè)置方形的ROI，大小25 mm×10 mm，Q-box（圓形分析區(qū)域）直徑均設(shè)置成4 mm，并在每張圖像分布均勻的3 個(gè)區(qū)域進(jìn)行數(shù)值檢測(cè)，取平均值（圖1）。每次檢測(cè)至少間隔3 s。由熟練操作的醫(yī)師A、B 采用上述標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)雙側(cè)胸小肌行SWE 檢測(cè)，其中醫(yī)師A 當(dāng)天重復(fù)測(cè)量1 次，選擇平均楊氏模量值和平均剪切波速度進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

圖1 實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（SWE）檢測(cè)正常女性胸小肌

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）對(duì)2 名醫(yī)師間及醫(yī)師A 重復(fù)使用SWE 檢測(cè)胸小肌的平均楊氏模量值和平均剪切波速度進(jìn)行重復(fù)性和一致性評(píng)價(jià)。ICC 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［10］：＜0.40 為一致性差；0.40～0.59 為一致性一般，0.60～0.74 為一致性良好，＞0.75 為一致性優(yōu)秀。用配對(duì)t 檢驗(yàn)分析醫(yī)師A 第1 次使用SWE 檢測(cè)雙側(cè)胸小肌彈性數(shù)值的差異。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 名醫(yī)師檢測(cè)結(jié)果一致性比較 2 名醫(yī)師檢測(cè)雙側(cè)胸小肌平均楊氏模量值一致性均為優(yōu)秀，其中ICC右=0.906，ICC左=0.783（均P＜0.05）；2 名醫(yī)師檢測(cè)右側(cè)胸小肌平均剪切波速度一致性為優(yōu)秀，ICC右=0.844（P＜0.05），檢測(cè)左側(cè)胸小肌平均剪切波速度的組間一致性為良好，ICC左=0.695（P＜0.05）。

2.2 醫(yī)師A 2 次檢測(cè)一致性比較 醫(yī)師A 2 次檢測(cè)雙側(cè)胸小肌平均楊氏模量值及平均剪切波速度的重復(fù)測(cè)量一致性均為優(yōu)秀，平均楊氏模量值ICC右=0.910，ICC左=0.886；平均剪切波速度ICC右=0.894，ICC左=0.814（均P＜0.05）。

2.3 雙側(cè)胸小肌的彈性數(shù)值比較（表1）醫(yī)師A 檢測(cè)右側(cè)與左側(cè)胸小肌的平均楊氏模量值及平均剪切波速度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。醫(yī)師B 檢測(cè)右側(cè)與左側(cè)胸小肌的平均楊氏模量值及平均剪切波速度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 2 名醫(yī)師使用SWE 檢測(cè)雙側(cè)胸小肌彈性數(shù)值配對(duì)t 檢驗(yàn)

3 討論

胸小肌位于胸大肌深側(cè)，乳腺癌手術(shù)及放療等會(huì)導(dǎo)致其硬度增加，繼而導(dǎo)致肩胛骨活動(dòng)和位置異常，引起肩關(guān)節(jié)病變［11-12］。臨床上無(wú)法直接觀察胸小肌的功能情況，只能通過(guò)體表位置，間接測(cè)量其長(zhǎng)度的變化。臨床上常用的測(cè)量方法是使用皮尺測(cè)量喙突至第四肋間隙［13］，但由于每個(gè)女性的乳房大小不同，存在測(cè)量誤差。Shamley 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后患側(cè)胸小肌面積小于正常側(cè)，但MRI 的檢查費(fèi)用較高、成像時(shí)間長(zhǎng)、不易被患者接受。因此，需要一種簡(jiǎn)單且經(jīng)濟(jì)的檢查方式用于胸小肌硬度的檢測(cè)。

SWE 簡(jiǎn)便、高效、具有可重復(fù)性，能實(shí)時(shí)反映肌肉損傷的硬度改變［15］；無(wú)需手動(dòng)施加壓力，減小了人為測(cè)量的誤差。文獻(xiàn)報(bào)道，SWE 可有效、準(zhǔn)確地評(píng)估單個(gè)肌肉的硬度，其剪切模量越大，硬度越大［16］。Ertekin 等［17］探討39 例女性圓肩患者的肩頸角度與胸小肌僵硬度之間的相關(guān)性，采用機(jī)器自帶的可靠性測(cè)量指標(biāo)行彈性成像，但未行重復(fù)測(cè)量的一致性檢驗(yàn)。因此，本研究旨在探討SWE 檢測(cè)胸小肌的可靠性和重復(fù)性。

Umehara 等［18］對(duì)18 例男性 的胸小 肌進(jìn)行肩關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)的研究，為了評(píng)估不同角度的伸展運(yùn)動(dòng)對(duì)胸小肌的功能影響是否存在有效性，采用了SWE檢測(cè)。同一檢查者，在檢測(cè)胸小肌靜息狀態(tài)下的信度為優(yōu)秀（ICC=0.94～1.00），在檢測(cè)胸小肌在不同角度的伸展之后，信度為一般到優(yōu)秀（ICC=0.55～1.00）。同樣，Kitamura 等［19］對(duì)11 例患有后腰痛的男性游泳患者和21 例無(wú)后腰痛的男性游泳患者肌肉硬度和腰部伸展的相關(guān)性進(jìn)行了探討，其應(yīng)用SWE檢測(cè)胸小肌的硬度，并對(duì)同一檢查者的測(cè)值行一致性檢驗(yàn)，重復(fù)性測(cè)量信度為中等（ICC=0.642）。本研究中2 名醫(yī)師檢測(cè)胸小肌平均楊氏模量值的一致性為優(yōu)秀，醫(yī)師A 重復(fù)檢測(cè)胸小肌楊氏模量值的重復(fù)測(cè)量一致性為優(yōu)秀，與文獻(xiàn)［18-19］報(bào)道結(jié)果一致，但胸小肌平均楊氏模量值低于文獻(xiàn)［18-19］報(bào)道。原因可能為：①本研究對(duì)象均為女性健康志愿者，而文獻(xiàn)中研究對(duì)象是男性患者；②體位不同，本研究采用的是仰臥位，而文獻(xiàn)中采用的是坐位和肩外展；③探頭放置的檢測(cè)位置不同，本研究選擇的是鎖骨中線上胸小肌的長(zhǎng)軸，文獻(xiàn)中選擇的是喙突至第四胸肋關(guān)節(jié)的中點(diǎn)，所以測(cè)值會(huì)有所差異。

有文獻(xiàn)表明剪切波速度對(duì)肌肉硬度的評(píng)估有參考意義，具有較好的可行性［20］，因此本研究對(duì)雙側(cè)胸小肌平均剪切波速度的測(cè)量一致性進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，2 名醫(yī)師檢測(cè)右側(cè)胸小肌平均剪切波速度的一致性為優(yōu)秀，檢測(cè)左側(cè)胸小肌平均剪切波速度的組間一致性為良好；醫(yī)師A 重復(fù)檢測(cè)胸小肌平均剪切波速度的重復(fù)測(cè)量一致性為優(yōu)秀。因此，后續(xù)研究應(yīng)納入患者組，進(jìn)一步探討剪切波速度和楊氏模量值評(píng)價(jià)胸小肌的臨床應(yīng)用價(jià)值是否有差異。

本研究醫(yī)師A 和醫(yī)師B 檢測(cè)右側(cè)胸小肌與左側(cè)胸小肌的平均楊氏模量值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，右側(cè)胸小肌與左側(cè)胸小肌的平均剪切波速度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)椋匦〖儆谏畈考∪?，只有肩關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)達(dá)到一定角度才能對(duì)其收縮功能產(chǎn)生影響［21］，所以日常雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)雖不同，但未對(duì)胸小肌起到拉伸作用，也就不存在差異。

本研究不足：同一名醫(yī)師2 次測(cè)量間隔時(shí)間較短，未對(duì)不同體位的胸小肌行SWE 檢測(cè)。后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并對(duì)同一名醫(yī)師不同時(shí)間段的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行一致性分析，進(jìn)一步比較不同體位情況下應(yīng)用SWE 檢測(cè)胸小肌是否存在差異。

綜上所述，SWE 可用于評(píng)估正常女性雙側(cè)胸小肌硬度，不同醫(yī)師檢測(cè)的組間一致性為良好或優(yōu)秀，同一醫(yī)師檢測(cè)的組內(nèi)一致性為優(yōu)秀，因此，SWE 評(píng)估正常女性雙側(cè)胸小肌硬度的信度較高。此外，正常女性雙側(cè)胸小肌的硬度無(wú)差異。