楊 靜，李新瑜，黃詠文

（河南科技大學臨床醫(yī)學院/河南科技大學第一附屬醫(yī)院影像中心，河南 洛陽 471003）

乳腺黏液癌是一種少見的特殊類型浸潤性癌，占乳腺癌的1%～7%［1］。臨床特點為腫瘤侵襲性小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，預后較好，臨床治療多采用保乳手術［2］，而乳腺針吸活檢對于黏液癌診斷困難［3］，因此術前依據(jù)影像表現(xiàn)正確診斷對臨床制訂治療計劃有重要意義。目前，國內(nèi)外對乳腺黏液癌的X 線、MRI 表現(xiàn)特征報道有限［4-8］。現(xiàn)回顧性分析我院2018 年1 月至2021 年4 月經(jīng)手術病理證實的9 例乳腺黏液癌的MRI 表現(xiàn)，探討腫塊形態(tài)學、T1WI 及T2WI 信號強度、ADC 圖表現(xiàn)、腫塊強化特點及動態(tài)增強掃描TIC的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 9 例均為女性，年齡36～61 歲，平均（49.0±9.8）歲；發(fā)病部位左乳7 例，右乳2 例；2 例混合少量導管內(nèi)癌、微乳頭狀癌。發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊3 d至10 個月，均無發(fā)熱、乳房紅腫及乳頭溢液；體格檢查均觸及質(zhì)硬腫塊。9 例均在術前2 周內(nèi)行乳腺MRI 檢查（平掃、增強掃描）。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Skyra 3.0 T 超導MRI 掃描儀及18 通道乳腺專用相控陣表面線圈?；颊呷「┡P位，雙乳自然懸垂于線圈孔內(nèi)，掃描范圍從腋窩至乳腺下緣。平掃采用橫斷面三維快速擾相梯度回波序列T1WI TR 5.4 ms，TE 2.5 ms，層厚1.7 mm，層距0.34 mm，激勵次數(shù)1；脂肪抑制T2WI TR 3 770 ms，TE 70 ms，層厚4 mm，層距0.8 mm，激勵次數(shù)2。DWI 采用快速反轉(zhuǎn)恢復平面回波序列，掃描參數(shù)：TR 5 360 ms，TE 57 ms，層厚5 mm，層距1 mm，激勵次數(shù)4，矩陣160×160，b 值分別取0、1 000 s/mm2。動態(tài)增強掃描行橫軸位脂肪抑制三維快速擾相梯度回波序列T1WI TR 4.4 ms、TE 1.6 ms、層厚1.8 mm、層距0.36 mm、激勵次數(shù)1、矩陣384×314，對比劑采用Gd-DTPA，使用高壓注射器經(jīng)手背靜脈以2.5 mL/s 的流率注射，劑量0.2 mL/kg 體質(zhì)量，之后使用10 mL 生理鹽水沖管，共掃描6 期。延遲期行橫軸位T1WI TR 7.6 ms，TE 3.9 ms，層厚0.8 mm，層距0.16 mm，激勵次數(shù)1，矩陣448×363。

1.3 圖像分析 數(shù)據(jù)測量及圖像處理在syngo.via圖像后處理工作站進行。分析平掃上病變的信號強度，增強掃描后病變的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強化特征及動態(tài)增強掃描曲線類型（流入型、平臺型、流出型）。在工作站自動生成的ADC 圖上測量ADC 值，選取ADC 圖顯示病灶最大層面，根據(jù)病變大小手動選取ROI，ADC 值測量3 次取平均值，并測量同側(cè)或?qū)?cè)正常乳腺組織的ADC 值進行對照。在工作站上繪制動態(tài)增強掃描TIC，ROI 選在病灶強化最明顯區(qū)域。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，乳腺黏液癌和正常乳腺組織ADC 值比較行配對設計資料t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶的一般情況 9 例均為單側(cè)發(fā)病，最大徑8.5～32.0 mm，平均（21.7±7.0）mm。8 例為單發(fā)病灶，1 例多發(fā)、沿導管方向呈簇集狀分布；左乳7 例，右乳2 例；位于外上象限4 例，內(nèi)上象限2 例，外上及外下象限（占據(jù)2 個象限或位于2 個象限交界區(qū)）3 例。

2.2 MRI 平掃及動態(tài)增強掃描表現(xiàn) 9 例中，4 例邊緣不規(guī)則，5 例邊緣光滑；4 例形態(tài)不規(guī)則、4 例呈分葉狀，1 例呈類圓形。T1WI 均呈稍低信號；T2WI 均呈明顯高信號，其中7 例內(nèi)部呈混合低信號；DWI 均呈高信號，ADC 圖呈明顯高信號，b 值為1 000 s/mm2時，病變與正常乳腺組織的平均ADC 值分別為（1.96±0.15）×10-3mm2/s、（1.08±0.25）×10-3mm2/s，黏液癌ADC 值明顯高于正常乳腺組織，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。動態(tài)增強掃描后，6 例動脈期至延遲期均表現(xiàn)為不規(guī)則明顯環(huán)形強化，內(nèi)部呈輕中度不均勻片狀、分隔樣及小結(jié)節(jié)強化；3 例增強掃描各期表現(xiàn)為明顯強化，其中1 例均勻、2 例不均勻。9 例TIC 均為流入型，其中2 例伴平臺型。

乳腺黏液癌的典型影像及病理圖片見圖1，2。

圖1 女，44 歲，左乳黏液癌，MRI 示左乳12 點鐘方向腫塊，呈分葉狀，邊緣光滑 圖1a T1WI 示病灶呈低信號（箭）圖1b 脂肪抑制T2WI 呈明顯高信號伴中央不均勻信號（箭）圖1c DWI（b 值1 000 s/mm2）呈高信號（箭）圖1d ADC 圖呈高信號（箭），ADC 值為2.07×10-3 mm2/s 圖1e，1f 動態(tài)增強掃描后7 min，病灶呈環(huán)形強化為主伴內(nèi)部片狀、結(jié)節(jié)狀及分隔樣強化（箭）圖1g TIC 呈流入型 圖1h 病理圖片，大量細胞外黏液被纖維組織分隔成黏液湖，其上漂浮的癌細胞排列成巢團狀及腺管狀，瘤細胞異型性小、核分裂級別低（HE，低倍放大）

圖2 女，57 歲，左乳黏液癌，MRI 示左乳外象限腫塊，形態(tài)不規(guī)則，呈多灶性 圖2a T1WI 呈低信號（箭）圖2b 脂肪抑制T2WI 呈明顯高信號伴中央不均勻信號（箭）圖2c DWI（b 值1 000 s/mm2）呈高信號（箭）圖2d ADC 圖呈高信號（箭），ADC 值為1.94×10-3 mm2/s 圖2e，2f 動態(tài)增強掃描7 min，病灶呈多發(fā)不規(guī)則環(huán)形強化，伴內(nèi)部不均勻片狀、結(jié)節(jié)狀強化，局部似鋪路石征（箭），可見周圍沿導管簇集狀分布的強化結(jié)節(jié) 圖2g TIC 呈流入型及平臺型 圖2h 病理圖片，癌細胞排列成巢團狀、腺管狀或微乳頭狀漂浮在黏液湖中（HE，低倍放大）

3 討論

3.1 乳腺黏液癌的臨床與病理 乳腺黏液癌是乳腺癌中一種較少見的類型，特征為含有大量的細胞外黏液成分，又稱膠樣癌，發(fā)病率不高；其臨床、病理及影像表現(xiàn)不同于常見的乳腺浸潤性癌，腫瘤生長緩慢，侵襲性小，與其他病理類型乳癌相比，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對少見，預后較好，10 年生存率超過90%。本組9 例平均年齡（49.0±9.8）歲，較既往文獻［9］報道低，臨床均表現(xiàn)為乳腺無痛性包塊，僅1 例伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

乳腺黏液癌病理特征為癌細胞產(chǎn)生大量黏液，在細胞外積聚成黏液湖，細胞分化較好，腫瘤中含50%以上的黏液成分，即可定為黏液癌，組織學上分為單純型黏液癌和混合型黏液癌。單純型黏液癌的黏液含量超過瘤體90%；而混合型黏液癌中50%～90%為黏液，且含有少量非黏液的浸潤性癌成分，但若含有局部的導管原位癌成分仍屬于單純型黏液癌［2-3］；本組均屬于單純型黏液癌?；旌闲宛ひ喊┮蚱浒殡S的浸潤性癌的特點，侵襲性較單純型黏液癌高，且預后差［10］。

3.2 乳腺黏液癌的MRI 表現(xiàn)及其與病理的關系 本組9 例中呈分葉狀4 例，形態(tài)不規(guī)則4 例，類圓形1例；邊界光滑或不規(guī)則，周圍浸潤少；其中1 例含少量導管內(nèi)癌和微乳頭狀癌成分，可見周圍沿導管簇集狀分布結(jié)節(jié)。病理上黏液癌常見到半透明膠凍樣物或囊腔樣改變，而膠凍樣物有一定張力，壓迫腫瘤組織向周圍組織膨脹，使腫瘤邊界比較清楚，但腫瘤生長速度不一致時可形成小分葉狀邊緣。黏液癌因含有大量的黏液成分，故在脂肪抑制T2WI 上呈明顯高亮信號［11］；本組9 例脂肪抑制T2WI 均呈高信號，但不同于囊腫的病變內(nèi)部信號不均勻，7 例腫塊內(nèi)部可見混合稍低信號，具有一定特征性，推測可能與病理上黏液中漂浮簇狀增生的細胞相關。

DWI 對乳腺腫塊的診斷及良惡性鑒別具有很大價值，目前認為多數(shù)乳腺癌細胞密度較高，ADC 值低，而良性腫塊ADC 值高；用ROC 曲線分析，以ADC 值1.24×10-3mm2/s 為界值對惡性病灶預測的敏感度71.4%，特異度88.9%，AUC 0.819［12］。但由于黏液癌病理上的特殊性，盡管DWI 由于T2透過效應呈高信號，但其ADC 值不同于常見的浸潤性導管癌，ADC 值不降低反而高于正常乳腺組織，且明顯高于其他病理類型的乳腺癌，以及纖維腺瘤、膿腔的ADC 值，亦明顯高于乳腺良、惡性病變的ADC 界值。這也是MRI 在乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類易低估的一個原因。

MRI BI-RADS 診斷標準指出，腫塊不規(guī)則厚壁環(huán)形強化多數(shù)是惡性特征，陽性預測值為79%～92%［12］。本組6 例增強掃描以腫塊邊緣環(huán)形強化為主，不同于囊腫合并感染或脂肪壞死，亦不同于厚壁膿腫和三陰性乳腺癌：黏液癌腫塊內(nèi)部均呈不同形態(tài)及程度的強化，主要表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)、線狀或分隔樣、不均勻片狀輕中度強化，局部可形成鋪路石征，該強化方式對黏液癌的診斷及鑒別診斷有一定價值；厚壁膿腫表現(xiàn)為厚壁均勻環(huán)形強化，內(nèi)部膿腔并無強化，與黏液癌的強化特點不同；三陰性乳腺癌亦可呈環(huán)形強化，但內(nèi)部強化特點及TIC 均與黏液癌有所不同［13-14］。本組另1 例較小病灶表現(xiàn)為均勻強化，可能與腫瘤較小有關；另2 例腫塊表現(xiàn)為不均勻明顯強化，缺乏特異性。MRI 動態(tài)增強掃描已成熟應用于乳腺癌診斷，準確率較高［15-16］，通常TIC 流出型提示惡性，流入型提示良性，平臺型既可為良性也可為惡性。本組9 例均為流入型，其中2 例伴平臺型，與纖維腺瘤的曲線有很大的交叉，這時會低估病灶的惡性程度。本組3 例術前MRI 均判定為BI-RADS 3類，主要因為臨床醫(yī)師對黏液癌的MRI 特點缺乏認識。

綜上所述，乳腺黏液癌的MRI 表現(xiàn)不同于常見的浸潤性導管癌，形態(tài)學上具有良性腫瘤的特征，但邊緣可表現(xiàn)為不規(guī)則，ADC 值較高，TIC 以流入型為主，這些表現(xiàn)可能導致BI-RADS 分類低估。而T2WI腫塊內(nèi)部信號不均勻及增強掃描腫塊內(nèi)部強化方式，是診斷黏液癌的重要征象。本研究的不足之處是例數(shù)較少，僅對MRI 基本特征作了分析、概述，未對單純型和混合型黏液癌進行對比及分組研究，有待今后積累更多病例進行深入研究。