文/黃遠(yuǎn)東

肺炎支原體歸為兒童社區(qū)獲得性肺炎主要病原菌，當(dāng)機(jī)體感染肺炎支原體狀態(tài)下早期未及時(shí)采取有效救治措施，會(huì)引起肺部并發(fā)癥及肺外臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)胸腔積液、心肌炎及肺壞死等癥狀，患兒面臨多臟器器官衰竭危象，成為目前危及患兒生命健康常見疾病之一[1]。機(jī)體免疫功能高低與疾病進(jìn)展及預(yù)后關(guān)系密切，病原菌以免疫損害、免疫炎性反應(yīng)等形式對(duì)機(jī)體產(chǎn)生侵害，臨床對(duì)疾病治療多采取抗感染、抗炎及免疫等。如何針對(duì)兒童重癥肺炎支原體肺炎患兒開展治療，進(jìn)一步改善疾病預(yù)后并降低并發(fā)癥發(fā)生率，成為目前醫(yī)學(xué)界所探究熱點(diǎn)問(wèn)題[2]。近些年來(lái)多項(xiàng)研究指出[3]，阿奇霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素共同治療重癥肺炎支原體肺炎，可快速緩解高熱、咳嗽等癥狀，炎癥因子顯著降低，患者病情恢復(fù)快。文章就糖皮質(zhì)激素治療兒童重癥肺炎支原體肺炎情況如下分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)：對(duì)各個(gè)年齡段所表現(xiàn)出來(lái)肺炎支原體肺炎臨床征象不一致，較小患兒表現(xiàn)為肺毛細(xì)支氣管炎，對(duì)部分年長(zhǎng)兒，多表現(xiàn)為頑固性咳嗽。對(duì)肺炎支原體肺炎病程研究中，時(shí)間多為14-20d，影像學(xué)改變上需要1-2個(gè)月甚至更長(zhǎng)[4]。周宏媛,馬莉娟,楊君等[5]研究指出，對(duì)收入50例肺炎支原體肺炎患兒依據(jù)年齡段分組，對(duì)＜3歲患兒臨床征象以低熱，伴有喘息且呼吸道癥狀明顯，濕啰音、喘鳴等肺部體征較多。而年長(zhǎng)兒呈現(xiàn)高熱，多不伴有肺部體征。影像學(xué)表現(xiàn)上，＜3歲為小葉實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)為主，年長(zhǎng)兒為肺段實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)。肺外并發(fā)癥：研究指出[6]，肺炎支原體肺炎肺外并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)26.6%，多見于消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等，占比最高為消化系統(tǒng)和血液系統(tǒng)，分別為39.8%、26.5%。血液系統(tǒng)以溶血性貧血多見，試驗(yàn)結(jié)果得出約有一半以上患兒血液中冷凝素水平升高，冷凝素具備細(xì)胞毒作用，與溶血性貧血相關(guān)。而消化道損傷患兒以食欲不振、嘔吐及腹瀉等癥狀為表現(xiàn)，多見于發(fā)病后1-2周。王笑,曾春芳,何清等[7]研究指出，肺炎支原體患兒心臟損傷程度往往與心肌酶學(xué)呈現(xiàn)正相關(guān)，對(duì)3歲以下患兒心血管系統(tǒng)損害風(fēng)險(xiǎn)為3歲及以上患兒2.449倍。另外部分研究得出[8]，持續(xù)發(fā)熱為心血管系統(tǒng)損害重要因素，當(dāng)熱程時(shí)間越長(zhǎng)，則患兒心血管損害發(fā)生率顯著上升。

2 糖皮質(zhì)激素治療重癥肺炎支原體臨床應(yīng)用

2.1 應(yīng)用時(shí)機(jī)

當(dāng)感染肺炎支原體時(shí)，此時(shí)患兒機(jī)體內(nèi)炎癥細(xì)胞因子水平隨之上升，與疾病嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)，當(dāng)處于重癥肺炎支原體急性期時(shí)，血漿內(nèi)細(xì)胞因子呈現(xiàn)明顯上升，可作為重癥或難治性肺炎支原體感染嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)指標(biāo)。但臨床常規(guī)對(duì)血漿中細(xì)胞因子監(jiān)測(cè)，并用于評(píng)估患兒病情嚴(yán)重程度，臨床困難程度較高。多個(gè)研究指出[9]，血清中部分指標(biāo)可用于評(píng)估肺炎支原體臨床嚴(yán)重性，可依據(jù)患兒血漿中乳酸脫氫酶及C反應(yīng)蛋白水平判斷糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)機(jī)。涂金偉,汪東海,代繼宏[10]研究指出，C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率等指標(biāo)可作為判斷重癥肺炎支原體急性發(fā)作獨(dú)立相關(guān)因素，C反應(yīng)蛋白≥36.0mg/L、紅細(xì)胞沉降率≥47.6mm/h，提示臨床重癥肺炎支原體發(fā)生可能，以C反應(yīng)蛋白臨界值判斷準(zhǔn)確性最高。部分研究得出[11]，當(dāng)C反應(yīng)蛋白數(shù)值為51mg/L時(shí)，C反應(yīng)蛋白不僅僅可應(yīng)用于重癥肺炎支原體肺炎發(fā)生可能，甚至可區(qū)分難治及非難治肺炎支原體肺炎，其臨界最佳數(shù)值為40.7mg/L。

2.2 糖皮質(zhì)激素治療重癥肺炎支原體效果

重癥肺炎支原體肺炎患兒合并感染癥狀，但臨床對(duì)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況仍然存在一定爭(zhēng)議，當(dāng)患兒合并肺不張及支氣管擴(kuò)張，合并肺外并發(fā)癥時(shí)，此時(shí)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用及治療基本達(dá)成共識(shí)。糖皮質(zhì)激素歸為一類免疫抑制劑，特點(diǎn)為細(xì)胞免疫反應(yīng)有效抑制，并減輕過(guò)度炎癥反應(yīng)所引起肺損傷及全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而減輕患兒病情，加速病情康復(fù)，縮短住院時(shí)間[12]。MIYASHITA N[13]研究指出，對(duì)肺炎支原體耐藥菌株感染肺炎患者，若發(fā)熱大于3d，需及時(shí)更換抗生素，選擇四環(huán)素類或氟喹諾酮類藥物，可在24h內(nèi)退熱，但仍然有44%患兒需要加用激素治療1-2d。對(duì)激素用法上，目前國(guó)內(nèi)常見為氫化可的松/琥珀酸氫化可的松5-10mg/（kg·d），靜脈滴注，潑尼松1-2mg/（kg·d），靜脈滴注3d。此時(shí)熱程大于11d時(shí)淋巴細(xì)胞百分比≤32%，C反應(yīng)蛋白≥48.73mg/L時(shí)予以常規(guī)激素2mg/（kg·d）治療療效較差，此時(shí)需要加大藥物應(yīng)用劑量，增加至4mg/（kg·d），若發(fā)熱及影像學(xué)改變?nèi)匀徊灰姾棉D(zhuǎn)，此時(shí)可增加藥物劑量調(diào)整至6mg/（kg·d）。目前對(duì)重癥肺炎支原體感染患兒治療上，多數(shù)學(xué)者應(yīng)用甲波尼松龍沖擊療法，整體干預(yù)效果顯著，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于何種激素及其劑量存在差異，但早期應(yīng)用為共同原則，對(duì)早期應(yīng)用具體時(shí)間尚不明確。張寶珍,王立和[14]研究指出，入院12h后予以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿奇霉素共同治療重癥肺炎支原體肺炎患兒，相比較入院72h內(nèi)予以糖皮質(zhì)激素應(yīng)用患兒，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間顯著縮短，且炎癥指標(biāo)得到顯著改善。但目前對(duì)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用適應(yīng)癥、療程以及時(shí)機(jī)和重癥肺炎支原體肺炎患者遠(yuǎn)期療效缺乏多中心大樣本前瞻性研究資料。

2.3 用藥指征、時(shí)機(jī)、停藥方式

當(dāng)肺炎支原體肺炎早期感染未得到有效病情控制，此時(shí)選擇糖皮質(zhì)激素開展治療會(huì)引起免疫抑制，往往會(huì)對(duì)病原體清除造成阻滯，感染程度顯著增加極其嚴(yán)重，且病死率顯著提升。若病原體清除過(guò)后，此時(shí)疾病主要因素為炎癥反應(yīng)時(shí)，選擇糖皮質(zhì)激素治療會(huì)提高臨床效果，為其治療治療通常在后期接受糖皮質(zhì)激素。選擇糖皮質(zhì)激素治療期間，一般不予以突然停藥，避免引起反跳現(xiàn)象或者撤藥反應(yīng)。

3 小結(jié)

兒童重癥肺炎支原體肺炎臨床癥狀變化迅速，且各種發(fā)病機(jī)制共同作用并發(fā)揮作用，患兒可合并多個(gè)系統(tǒng)共同受累，加之兒童自身臟器功能嬌嫩，免疫系統(tǒng)尚不完善，早期不及時(shí)予以合理治療會(huì)對(duì)患兒生命危及。糖皮質(zhì)激素歸為重癥肺炎支原體患兒治療重要手段之一，提倡早期用藥抑制過(guò)度免疫反應(yīng)，減少炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生并改善預(yù)后。但目前對(duì)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用相關(guān)時(shí)機(jī)、劑量及療程尚未形成規(guī)范，仍需臨床進(jìn)一步擴(kuò)大規(guī)模及多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步確定糖皮質(zhì)激素治療準(zhǔn)則。