解放軍985醫(yī)院 原濟南軍區(qū)聯(lián)勤部軍人保險基金管理中心

引言

DRG的醫(yī)保支付方式，在“控制成本、降低費用、保證質(zhì)量、講究效益”的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌發(fā)展，加大醫(yī)院的成本管理，對成本進行核算，加大醫(yī)療行為的規(guī)范性，提升服務(wù)的質(zhì)量和效率。

一、問題的提出

隨著醫(yī)療改革進入了深水期，“以藥補醫(yī)”的機制被打破，藥品加成模式已經(jīng)在全國的范圍內(nèi)被取消，DRG的醫(yī)保支付方式就呈現(xiàn)到了大家的視野當(dāng)中[1]。此種方式不僅對醫(yī)療器械加價問題實施了限制，還讓公立醫(yī)院走上轉(zhuǎn)型的道路。引導(dǎo)公立醫(yī)院從規(guī)模擴張型，向著質(zhì)量效益型的方向延伸，從粗放管理向著服務(wù)效率的方向延伸，從醫(yī)院發(fā)展建設(shè)向著擴大分配的方向?qū)嵤┭由?，以此來提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，增強服務(wù)的效率，提升相關(guān)人員的待遇標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保付費模式的改革，主要是為了提升內(nèi)部成本管理水平，滿足現(xiàn)代化的建設(shè)需求，使用信息化技術(shù)，確定科學(xué)的評價指標(biāo)[2]。但是，在發(fā)展的過程中，依然存在術(shù)語不統(tǒng)一，臨床路徑質(zhì)控不到位，病案監(jiān)管機制不足等問題。面對這些問題的出現(xiàn)，DRG支付方式改革下的醫(yī)院成本核算將如何強化頂層政策設(shè)計，如何在“控制成本、降低費用、保證質(zhì)量、講究效益”的基礎(chǔ)上有效地對醫(yī)療成本進行控制，就成為目前形勢下，需要探究的重點。

二、DRG支付方式

從一定的程度上看，所謂的DRG付費方式，就是在住院患者的基礎(chǔ)上，加大診斷與主要操作建設(shè)，之后，就可以根據(jù)患者的年齡或者是住院的天數(shù)、醫(yī)療資源的使用現(xiàn)狀、其他的診斷內(nèi)容等對這些患者實施科學(xué)的分組。這個時候，就可以結(jié)合實際情況，根據(jù)小組的內(nèi)容不同點和標(biāo)準(zhǔn)，分析不一樣的打包付費方式[3]。從另外一個視角看，DRG付費標(biāo)準(zhǔn)屬于一個巨大的工程項目，并且復(fù)雜性較大。不僅需要保證分組的精確性，還需要根據(jù)權(quán)限實施科學(xué)的預(yù)算。在每一個成本核算的環(huán)節(jié)當(dāng)中，都需要大量的數(shù)據(jù)作為支撐。

三、基于DRG支付方式改革對醫(yī)院成本核算的思考與探索路徑

（一）DRG在醫(yī)院成本核算中的實施路徑

XX地區(qū)，屬于DRG試點地區(qū)之一。截止到2019年上半年的時候，醫(yī)院上傳病案數(shù)量已經(jīng)達到了22.08萬份之多。其中，已經(jīng)入組病案例的數(shù)量已經(jīng)達到了18.2萬份。在考核之后，入組的成功率也達到了82.43%的水平。接下來，可以看到，DRG結(jié)算的數(shù)量也已經(jīng)達到了13.46萬份，組數(shù)達到了839組的數(shù)量，標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算金額達到了20.73億元。之后，可以發(fā)現(xiàn)，DRG運行體系在建設(shè)的過程中，主要包含了四個方面的主要內(nèi)容。①流程改造的相關(guān)內(nèi)容；②數(shù)據(jù)采集分組的相關(guān)內(nèi)容；③平臺校驗的相關(guān)內(nèi)容；④模擬結(jié)算的相關(guān)內(nèi)容。然而，DRG分組的過程中，還需要具備三個基本工具的參考。這三個基本工具分別是ICD-10和CCDT、CCHI。

第一，院內(nèi)準(zhǔn)備工作。從一定的程度上看，DRG收付費改革體現(xiàn)了很強的復(fù)雜、專業(yè)、特殊、精確性。醫(yī)院使用DRG支付方式的時候，需要先提高宣傳的力度，從本質(zhì)上掌握DRG支付方式的主要原理，并針對相關(guān)的內(nèi)容實施有效的優(yōu)化和升級。之后，需要在科學(xué)理念的基礎(chǔ)上與DRG省級平臺等相互結(jié)合起來，以此來增強數(shù)據(jù)的傳輸與及時性，為DRG支付改革奠定良好的基礎(chǔ)。

第二，數(shù)據(jù)采集分組。從實踐的視角看，為了保證DRG分組的精確性，那么就需要相關(guān)的部門和人員秉承科學(xué)發(fā)展觀的主要思想，在住院病案首頁或者是附頁的基礎(chǔ)上填報質(zhì)量。主要是結(jié)合“出院主診斷”和“主要手術(shù)操作”的相關(guān)內(nèi)容，對疾病實施合理的細(xì)化，并根據(jù)分組制定科學(xué)的DRG支付改革路徑。

第三，DRG分組平臺校驗。關(guān)疾病分組需要相關(guān)的人員秉承科學(xué)發(fā)展觀的主要思想，結(jié)合數(shù)據(jù)規(guī)范，制定統(tǒng)一的CCHI編碼。在平臺當(dāng)中，一旦可以得到有效的匹配之后，就可以進行之后的支付狀態(tài)了。如果出現(xiàn)不能匹配或者是不成功的狀態(tài)，那么就可以出現(xiàn)原路退回的狀態(tài)。

（二）DRG支付方式改革的成效

第一，可以進一步優(yōu)化醫(yī)院的成本管理體系，增強醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率。從目前的形勢看，不少醫(yī)院使用的是直接或者間接分?jǐn)傢椖砍杀竞怂愕姆绞?，在這樣沒有標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，很容易造成數(shù)據(jù)的不精確。DRG支付方式是在耗材的基礎(chǔ)上，制定病種組，以此來降低額外的引導(dǎo)消費。

第二，可以促進醫(yī)院綜合改革，滿足控制費用的建設(shè)效果。也就是說，需要在深化改革的基礎(chǔ)上，滿足各個方面財務(wù)核算的精細(xì)化管理。以此來優(yōu)化結(jié)算的結(jié)構(gòu)，滿足現(xiàn)代化的建設(shè)路徑。

第三，可以提高醫(yī)療行為可比性，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的良好產(chǎn)出。也就是說需要從DRG的視角上，構(gòu)建對應(yīng)的臨床路徑，彌補績效考核當(dāng)中存在的不足，可以將真實的醫(yī)療數(shù)據(jù)呈現(xiàn)到大家的視野當(dāng)中。

第四，可以在一定的程度上滿足透明化的發(fā)展需求，進一步優(yōu)化醫(yī)患之間的關(guān)系。也就是說，DRG屬于一種打包付費的建設(shè)方式，可以根據(jù)不一樣的疾病組，針對性的制定出科學(xué)的付費方式。在使用的時候，需要保持信息的對稱性，加大對有效的監(jiān)督。

第五，可以在實踐的過程中，優(yōu)化醫(yī)院收入，增強市場競爭力。DRG支付方式不僅可以降低醫(yī)療成本，還可以提高效率，達到針對性治療的的。但是，如果不能達到滿意的效果，那么就需要降低就醫(yī)成本，優(yōu)化結(jié)構(gòu)。

（三）DRG支付方式改革推進中的局限性

第一，從DRG收付費改革呈現(xiàn)到大家的視野當(dāng)中之后，不少醫(yī)院的宣傳力度不足，對DRG收付方式的了解程度偏低，在統(tǒng)一的過程中，還存在一定的難度。并且全員的參與度不高，本土化的語言需要在原有的基礎(chǔ)上，實施進一步的完善。

第二，DRG收付費的方式，需要根據(jù)小組的方式，針對病種，對DRG的相關(guān)內(nèi)容實施科學(xué)的劃分。另外，還需要在精細(xì)化的基礎(chǔ)上，認(rèn)識到不同并發(fā)癥的收費組合項目。在這樣的形勢下，醫(yī)生就可以讓“小病”變“大病”，那么還是無法保證DRG收付費推廣的力度。

第三，DRG收付費的方式需要結(jié)合臨床的路徑實施有效的定制，并向著多元化的建設(shè)方向?qū)嵤┭由??？梢钥吹剑》N臨床路徑質(zhì)控出現(xiàn)了不合理或者是不到位的問題，這個時候，安全性無法保證，另外收取費用的情況也時有發(fā)生。

第四，從另外一個建設(shè)視角看，在傳統(tǒng)的理念下，如果按照項目收費，新技術(shù)和新產(chǎn)品能使客戶為醫(yī)院帶來更多的經(jīng)濟效益。但是使用DRG付費的方式，就會在標(biāo)準(zhǔn)成本技術(shù)實施分解，降低了醫(yī)生的主觀能動性。阻礙了技術(shù)的創(chuàng)新，核心競爭力的發(fā)展就會失去一定的意義。

（四）DRG收付費改革的幾點建議

第一，需要相關(guān)的部門在DRG支付方式的基礎(chǔ)上，定期舉行大型的培訓(xùn)措施，并提高相關(guān)人員的使用星狂，完善本地的CCHI 編碼庫的同時，也可以實現(xiàn)與國家標(biāo)準(zhǔn)的對接，達到“兩碼合一”的境界。

第二，需要醫(yī)生在認(rèn)真的基礎(chǔ)上，填寫病例，并保持?jǐn)?shù)據(jù)的真實性。另外，還需要加大病案質(zhì)控審核，及時的發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，并根據(jù)問題，針對性的制定出科學(xué)的解決措施。

第三，DRG收付費改革需要秉承科學(xué)發(fā)展觀的主要思想，在臨床路徑實踐的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病發(fā)病機制，向著智能化和高效化的方向?qū)嵤┭由?。另外，還需要定期的評估，保證閉環(huán)的管理方式，規(guī)范診斷的行為和診療流程。

第四，DRG收付費改革需要根據(jù)病種內(nèi)涵實施科學(xué)的管理方式，滿足病種成本核算的建設(shè)路徑需求，提高績效考核的力度，完成病種成本核算的轉(zhuǎn)化。加快新技術(shù)的申報審批流程，滿足患者日益增長需要，為下一步的建設(shè)提供良好的基礎(chǔ)。

第五，需要結(jié)合現(xiàn)實的需要，構(gòu)建備用分組器，一旦出現(xiàn)系統(tǒng)問題，就需要保證結(jié)算的實時性。構(gòu)建應(yīng)急工作小組，加大協(xié)同聯(lián)動性，滿足現(xiàn)代化的發(fā)展和審核需求。一旦發(fā)現(xiàn)問題，就需要及時地反饋給醫(yī)院，讓醫(yī)院結(jié)合自身的實際情況，針對性的制定出科學(xué)的解決措施，并達到協(xié)調(diào)發(fā)展的主要境界。進一步構(gòu)建風(fēng)險應(yīng)急機制，滿足應(yīng)急的發(fā)展需求。

結(jié)語

隨著社會的進步，在DRG支付方式改革的建設(shè)過程中，醫(yī)院成本核算也需要秉承科學(xué)發(fā)展觀的主要思想，在信息化建設(shè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中，務(wù)實成本核算基礎(chǔ)，避免出現(xiàn)“信息孤島”現(xiàn)象，滿足統(tǒng)一口徑的發(fā)展需求。加強臨床路徑管理，持續(xù)改進相關(guān)疾病診斷的治療操作流程。縮短住院時長，控制資源的使用。將預(yù)算管理與成本管理有效地結(jié)合起來，完善對應(yīng)的績效考核機制。嚴(yán)格實施標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，減少不必要的醫(yī)療支出，改進治療方案，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升了醫(yī)院的營運能力與管理效率。最終，在大家的共同努力下，實現(xiàn)共同的“中國夢”。