陳德真 蒼南縣人民醫(yī)院

引言

自新醫(yī)改以來，縣域醫(yī)共體有效推進了分級診療制度建設，通過整合縣級醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進縣域醫(yī)共體服務發(fā)展，逐步改善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。實際上，縣域醫(yī)共體建設期間最重要的事情是設置縣級、鄉(xiāng)級和村級診所，在整合醫(yī)療資源的同時可以合理配置醫(yī)療資源，滿足基層群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。由于縣域醫(yī)共體建設涉及各成員醫(yī)療機構中與財務有關的大量問題，因此，做好財務管理尤為重要，通過健完善財務管理制度，規(guī)范財務人員的工作行為，可以為縣域醫(yī)共體各項財務管理的順利開展提供保證[1]。

一、縣域醫(yī)共體建設概述及現(xiàn)狀

（一）縣域醫(yī)共體的概念

通常情況下，縣域醫(yī)共體主要是指在新醫(yī)療體制改革下，縣級醫(yī)療機構根據(jù)區(qū)域服務人口規(guī)模，以縣級醫(yī)院為龍頭，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和村級衛(wèi)生室等為聯(lián)合對象，其他若干基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為成員單位，構成縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村等各級醫(yī)療衛(wèi)生機構緊密聯(lián)系的醫(yī)療聯(lián)合共同體（以下簡稱縣域醫(yī)共體）。縣域醫(yī)共體在此基礎上，實現(xiàn)基層醫(yī)療服務創(chuàng)新，促進縣域內醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置、醫(yī)共體內人員正常流動、基層醫(yī)療服務能力明顯提升、就醫(yī)秩序合理規(guī)范，逐步實現(xiàn)“制度強、服務強”“人民健康水平高、對醫(yī)改滿意度高”的“兩強兩高”目標。一般縣域醫(yī)共體機構統(tǒng)一采用“資金匯總，賬目統(tǒng)管，分戶核算”的財務管理原則，堅持每個組成單位的財務隸屬關系保持不變，使用資金的權利不變，財務自主權保持不變，通過加強對醫(yī)療機構的財務監(jiān)督，提高會計核算能力，優(yōu)化醫(yī)療收支結構，增強數(shù)據(jù)分析能力，提高每個醫(yī)療部門的運營能力并加強綜合管理級別，為主管部門的決策提供詳細數(shù)據(jù)，最后促使區(qū)域醫(yī)療機構資源合理分配[2]。

（二）政府對縣域醫(yī)共體建設的支持與目標

為了進一步促進縣域醫(yī)共體的衛(wèi)生服務均等化，2015年9月我國國務院辦公廳頒布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，推出分級診療制度，合理配置醫(yī)療資源，促使2017年縣域診療率提高90%左右，滿足大病不出縣的就診目標，2020年我國90%縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院均達到了醫(yī)療服務的標準要求。縣域醫(yī)共體建設可以將縣域三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡改革，通過統(tǒng)一資源與機構等要素能夠構建縣域醫(yī)共體的新體系，實現(xiàn)讓縣鄉(xiāng)機構成為“一家人”的目標?？h域醫(yī)共體作為一個新興的醫(yī)療組織形式，有必要提高自身財務管理的科學性，全面優(yōu)化預算管理，建立科學的收支管理體系，積極構建智能化的信息管理系統(tǒng)，不斷提升信息管理的透明度和整體效率。

（三）縣域醫(yī)共體建設現(xiàn)狀

為了有效解決基層醫(yī)療問題，縣域醫(yī)共體已經(jīng)逐漸形成一個新的有效的醫(yī)療組織，為廣大基層人口提供可靠的醫(yī)療保障。目前，縣域醫(yī)共體建設進程與政府頂層設計的目標仍存在一些差距，主要包括組織、人事、醫(yī)保、信息與分級診療等內容的整合配套政策不能同步，從而形成人、財、物管理難以一體化的困境。

在縣域醫(yī)共體發(fā)展過程中，縣級醫(yī)療機構既是主力軍也是領導者，不僅具有較強的運營管理能力、優(yōu)秀的醫(yī)療人才隊伍，還具備更先進的醫(yī)療資源，基層成員單位往往是規(guī)模小、管理能力弱、醫(yī)療服務技術人才少、專業(yè)設備不足等。目前縣域醫(yī)共體各成員單位的人員編制仍然歸屬原成員單位，缺乏實現(xiàn)人員的合理流動的政策依據(jù)；醫(yī)共體在績效與考核等方面沒有統(tǒng)一方案，人員積極性較低。醫(yī)共體總院與成員分院之間的資產(chǎn)管理能力差距比較大，總院的資產(chǎn)可以向下級調，但是基層并沒有資產(chǎn)能夠向上調，這就導致資產(chǎn)共享不公平。因此縣域醫(yī)共體建設過程中，應該依靠科學的組織體系，建設科學的人力資源管理，建立健全財務管理體制，以全面發(fā)揮縣域醫(yī)共體的作用，積極促進縣域醫(yī)共體的科學發(fā)展，積極打造健康有序的醫(yī)療環(huán)境，有效解決基層醫(yī)療問題。

二、縣域醫(yī)共體財務一體化面臨的問題

（一）財務組織架構與制度設計差異

目前縣域醫(yī)共體財務一體化管理過程中，需要將綜合性醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構進行業(yè)務與財務組織融合，組建醫(yī)共體財務管理中心，以實現(xiàn)財務管理一體化的目標。通常，在融合過程中會將所有財務人員聚攏到財務中心，由總院財務牽頭協(xié)調組織，使財務人員的數(shù)量增加，縣域醫(yī)共體的運營成本增高，并且在預算管理方面，縣域醫(yī)共體各成員單位處于相對獨立和分散的狀態(tài)。同時，縣域醫(yī)共體財務一體化過程中，由于政府會計制度對醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構之間存在的差異化規(guī)范，在財務組織框架方面都采用不同的處理方法進行，致使財務系統(tǒng)數(shù)據(jù)和業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)無法達到統(tǒng)一標準，導致整合后的數(shù)據(jù)在財務數(shù)據(jù)準確性和完整性方面無法得到保證。

（二）財務管理人員素質差異

目前，財務人員基本沉浸于日常財務數(shù)據(jù)核算工作中，很少從管理角度考慮財務問題，醫(yī)療機構財務人員也存在這樣的問題，傳統(tǒng)核算工作只需要將常規(guī)業(yè)務進行會計記錄，以保證出現(xiàn)的經(jīng)濟事件及時記錄，并促使經(jīng)濟事件賬目按時發(fā)布。隨著醫(yī)療改革的進一步深入，這種財務經(jīng)營會計和管理會計職責不明確的管理風格，已無法滿足縣域醫(yī)共體財務一體化管理的需求，因為縣域醫(yī)共體集團化的財務管理模式需要具有管理會計能力與財務核算能力的復合型人才。因此，只有財務管理人員逐漸轉變自身的概念，通過精細的財務管理才可以使整個醫(yī)共體受益，進而提高醫(yī)院的管理水平。

（三）財務人員薪酬差異

在縣域醫(yī)共體模式下，醫(yī)共體財務服務范圍更為寬泛，涉及綜合性醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等融合的業(yè)務，醫(yī)共體財務管理中心財務人員的管理內容大量增加，財務人員的壓力也會隨之增加，這也就為財務人員的專業(yè)素質與敬業(yè)精神提出了嚴格要求?？h域醫(yī)共體的財務人員主要是由總院與分院的財務人員所構成，但是由于分院財務人員的薪酬跟著編制在原所在的成員單位內，這部分人員的獎金也需要由原單位發(fā)放，這也就導致財務一體化管理中人員的績效標準不一致。績效不平衡，將存在財務人員工作積極性不高、責任意識低、職業(yè)素質失準等一系列問題和風險，這些已嚴重影響一體化財務管理工作，且在財務人員薪資不等的影響下，縣域醫(yī)共體財務一體化的構建難以達成。

（四）財務信息系統(tǒng)缺乏一體化

目前縣域醫(yī)共體，由于成員單位自身機構數(shù)量多、業(yè)務范圍廣、空間地域遠等情形，這種中間存在需要通過多套信息系統(tǒng)設備進行數(shù)據(jù)交換、分配、傳遞，但是這樣會導致數(shù)據(jù)集成切換、分析和工作效率遇到瓶頸。大多數(shù)醫(yī)院當前信息系統(tǒng)都會存在各種各樣的問題，系統(tǒng)基本上是獨立的業(yè)務和信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)較為分散，缺乏軟件互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)只能從一個系統(tǒng)中導出來后，并經(jīng)由財務人手動的模式將其導入另一個系統(tǒng)。缺乏財務、業(yè)務信息一體化系統(tǒng)模式，導致容易出現(xiàn)信息“孤島”與數(shù)據(jù)關聯(lián)性較差等問題，導致財務工作效率低下并且容易在工作中出現(xiàn)差錯、失誤。因此，信息系統(tǒng)不夠完善嚴重制約了工作效率的提高[3]。

（五）內控監(jiān)督薄弱

目前縣域醫(yī)共體的財務一體化管理中內控監(jiān)督比較薄弱，醫(yī)共體組織架構方面存在形式過于實質的問題。形式上已經(jīng)實現(xiàn)統(tǒng)一化管理，在實質方面成員單位還是各管各的。縣域醫(yī)共體中只有少部分醫(yī)院會擁有一套自己的內部控制系統(tǒng)，但在系統(tǒng)建設方面仍存在不同程度的問題。例如盡管一些成員單位也有擁有內部控制系統(tǒng)，但缺乏監(jiān)督機制，導致實施效果不理想。這種內部控制形式化的問題也限制了縣域醫(yī)共體財務一體化管理的發(fā)展，內部控制系統(tǒng)屬于財務管理的重要部分，在制度不健全和內部控制實施不到位等客觀因素影響下，嚴重阻礙了財務一體化管理體系的建設過程。

三、縣域醫(yī)共體財務一體化優(yōu)化管理措施

（一）完善財務制度建設

優(yōu)化縣域醫(yī)共體財務管理一體化，必須加強縣域醫(yī)共體財務制度建設。對醫(yī)共體的整體建設狀況包括建設目標、方案、層級等進行客觀、全面分析，各成員單位需要圍繞財務管理一體化制度建設需要，調整和優(yōu)化財務制度、流程。具體圍繞收入、支出、預算、資產(chǎn)、物資管理等各項財務管理制度的規(guī)范、統(tǒng)一，才能為縣域醫(yī)共體財務一體化管理的順利開展提供保障。應積極利用信息技術構建信息系統(tǒng)，在信息系統(tǒng)建設下完善統(tǒng)一的財務管理制度、統(tǒng)一的財務規(guī)范與統(tǒng)一的財務流程等內容。同時，可以依靠信息技術手段，加強對制度合理性的科學篩選，然后全面提高制度可靠度，充分利用信息資源優(yōu)化財務制度。

（二）完善財務組織架構

縣域醫(yī)共體被譽為“1+ N”組織的組合，各醫(yī)院在組合融匯之中會存在一定程度的障礙，這也是財務一體化期間必須克服的障礙?？h域醫(yī)共體財務一體化管理期間，應將組織架構進一步完善，首先應該明確縣域醫(yī)共體財務管理中心的地位整合，搞好財務信息規(guī)劃，通過增加信息深化的方式可以促進財務業(yè)務部門之間的交流，達成縣域醫(yī)共體財務管理一體化管理信息系統(tǒng)的現(xiàn)代化建立，以實現(xiàn)統(tǒng)一的財務管理制度，每個財務管理期間財務信息是透明化的，可以方便縣域醫(yī)共體的財務部門統(tǒng)一監(jiān)管財務情況，以改善縣域醫(yī)共體的經(jīng)濟狀況經(jīng)濟管理水平[4]。同時，縣域醫(yī)共體在財務一體化管理期間可以重新設計崗位，并明確各崗位之間的職責，明確人員所需要承擔的責任，避免相互之間出現(xiàn)沖突并推卸責任的情況出現(xiàn)，進一步解決醫(yī)療資源浪費的問題，同時精細化財務管理模式的應用，可以有效加強縣域醫(yī)共體資金的統(tǒng)籌管理。

（三）加強醫(yī)共體財務人才隊伍建設

加強對縣域醫(yī)共體財務人員的培訓是重要的內容，通過比較大多數(shù)基本醫(yī)療衛(wèi)生機構財務人員的專業(yè)水平，可以明顯發(fā)現(xiàn)，目前縣域醫(yī)共體很難在短時間內適應財務一體化的發(fā)展，因此，在實行一體化財務管理后，縣域醫(yī)共體財務人員應當進行統(tǒng)一培訓。加強對縣域醫(yī)共體財務人員的隊伍建設，完善財務人員的計算機技術操作水平，提高人員的專業(yè)技能水平和工作能力，使其能夠盡快適應縣域醫(yī)共體的要求。同時，財務人員應主動學習與縣域醫(yī)共體建設有關的理論知識，將財務人員的思想統(tǒng)一，并積極支持縣域醫(yī)共體的一體化財務管理，有利于財務人員為縣域醫(yī)共體財務管理做出更大的貢獻。

（四）完善醫(yī)共體績效考核制度

縣域醫(yī)共體財務一體化管理需要建立健全的績效管理體系，醫(yī)共體建設期間成員單位財務人員編制并不能進行變動，為切合財務管理一體化發(fā)展，就需要參照總院財務人員的考核績效方式進行改善，通過加強績效管理宣傳，抓好財務管理一體化的績效考核。同時，在完善醫(yī)共體績效管理考核期間應有效克服績效管理的缺點，科學合理地制定各項績效考核指標，以最大限度提高評估的公正性，保證每個財務人員都能對績效考核管理方法達成共識，并利用績效獎金激勵員工的財務管理工作，有利于改善縣域醫(yī)共體財務一體化的管理水平。

（五）加強財務信息一體化建設

為了確?？h域醫(yī)共體總院和分院可以共同將縣域醫(yī)共體財務管理的目標完成，就應該建立健全的財務管理信息一體化方案，在統(tǒng)一財務管理應用期間，能夠規(guī)范財務一體化管理制度的實施，同時這也是建設縣域醫(yī)共體的重要基礎。建立相應信息系統(tǒng)來規(guī)范每個成員單位，對于醫(yī)共體財務預算管理方面，成員單位必須嚴格遵守系統(tǒng)模型的預算管理規(guī)定，并執(zhí)行其醫(yī)療機構的所有預算工作[5]。在支出管理上，分院應嚴格遵守縣域醫(yī)共體支出管理規(guī)定，根據(jù)支出的劃定范圍和支出標準管理完成各種支出的報銷，并改善分院費用，將費用進一步透明化。在資產(chǎn)管理方面，必須建立相應的資產(chǎn)管理系統(tǒng)，分院應當嚴格監(jiān)督所有醫(yī)療設施和購買的醫(yī)療藥品，及時了解資產(chǎn)使用情況，并根據(jù)實際情況購買相應的醫(yī)療設備，以免浪費醫(yī)療資產(chǎn)。需要采購的訂單和付款只能在得到縣域醫(yī)共體有關部門批準后才能進行。要嚴格加強對醫(yī)共體財務審批制度的重視，在實行分級財務審批制度的同時，能夠進一步明確總醫(yī)院與分院的區(qū)別，明確各級管理人員的分工和職責，通過統(tǒng)一財務、預算、成本、資產(chǎn)和物資管理系統(tǒng)的融合，實現(xiàn)信息的有效融合。

（六）完善財務內控和監(jiān)督機制

為了優(yōu)化縣域醫(yī)共體的發(fā)展效力，應加強對縣域醫(yī)共體的內部審計監(jiān)督。一方面，在縣域醫(yī)共體發(fā)展過程中，有必要建立科學的內部審計監(jiān)督體系，充分保證內部審計監(jiān)督的全面性，全面改善內部控制管理工作的整體效益；另一方面，內部控制審計監(jiān)督還應建立獨立且權威的內部控制審查監(jiān)督部門，實施內部控制、審計和監(jiān)督工作，全面改善內部控制審計工作水平。在縣域醫(yī)共體發(fā)展期間，內部控制審計也應得到有效的提升，不斷優(yōu)化內部控制審核員工的綜合能力，科學配置審核員，明確內部控制審核員的職責和分工，進一步優(yōu)化內部控制審計的整體素質，全面提高內部控制審計的工作效率。

結語

為了提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，我國積極推動建立科學合理的分級診療制度，探索縣域醫(yī)共體建設模式。當前縣域醫(yī)共體的建設仍處于積極探索階段，集中式財務管理模型的經(jīng)驗還不夠豐富，在實施縣域醫(yī)共體財務集中管理過程中，不可避免地會出現(xiàn)各種問題?？h域醫(yī)共體財務一體化管理通過完善財務管理制度，不斷加強資金管理，提高資源使用效率，力爭用有限的資源最大限度發(fā)揮縣域醫(yī)共體的作用，優(yōu)化縣域醫(yī)共體資源的合理配置，有效提升基層醫(yī)療服務的能力，不斷增強群眾獲得感和滿意度。