甘 斌，羅毅灃

（貴港市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 廣西 貴港 537100）

膿毒癥是一種由先天免疫系統(tǒng)激活介導的炎癥性疾病，此疾病會導致出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心慌、發(fā)熱、氣促等多種癥狀，并且此種疾病會導致多器官功能障礙和循環(huán)障礙，會對患者的身體健康和生命安全造成較大的危害[1]。膿毒癥患者會出現(xiàn)活性氧產(chǎn)生過多的現(xiàn)象，這時活性氧會調(diào)節(jié)多種信號通路，增加多種促炎介質(zhì)的轉(zhuǎn)錄，進而誘導脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、核酸的損傷。因此在對膿毒癥患者治療時，需要使用抗自由基藥物治療，減少體內(nèi)的活性氧，進而減少身體器官功能的損傷。目前臨床上用于治療膿毒癥的藥物較多，部分學者認為使用氫化可的松、維生素C、硫胺素聯(lián)合治療，具有良好的治療效果[2]。本文主要對氫化可的松、維生素C、硫胺素聯(lián)合方案在膿毒癥治療中的應(yīng)用進展進行綜述。

1.氫化可的松

目前臨床上在治療膿毒癥時，會使用糖皮質(zhì)激素進行治療，糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎特性，此藥物可以與受體相結(jié)合，進而激活或者抑制基因轉(zhuǎn)錄。在使用糖皮質(zhì)激素治療時，藥物可以影響到免疫系統(tǒng)的每個細胞，對促炎基因進行大量的抑制，進而發(fā)揮顯著的抗炎作用。在使用低劑量糖皮質(zhì)激素治療時，藥物除了發(fā)揮抗炎作用外，還可以起到免疫刺激作用。糖皮質(zhì)激素的免疫增強作用和藥物免疫抑制、增強作用之間的平衡，非常依賴藥物的使用劑量、治療時間和宿主的免疫激活狀態(tài)[3]。

在長期的臨床實驗中，對膿毒癥休克患者使用糖皮質(zhì)激素治療的效果進行研究，可以發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的使用劑量與疾病的治療效果存在明顯關(guān)系，并且隨著膿毒癥治療技術(shù)的不斷進步，膿毒癥和膿毒癥休克治療時的病死率下降。在早期研究時，給予患者短療程、高劑量皮質(zhì)類固醇治療，比如給予患者甲潑尼龍，劑量為30 mg/次，共治療4 次，這會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生和病死率，因此此種治療方法被逐漸放棄。隨著治療技術(shù)的發(fā)展，膿毒癥治療的療程相應(yīng)增加，多為5 ～7 d，用藥劑量會調(diào)整至200 ～300 mg/d。

氫化可的松是臨床上治療膿毒癥的常用糖皮質(zhì)激素，但是在對患者使用200 mg/d 的氫化可的松治療，連續(xù)治療6 d，不會降低膿毒癥休克患者28 d 病死率，并且不能縮短患者在ICU 的治療時間和住院時間。在對膿毒癥患者治療時，使用氫化可的松與氟可的松聯(lián)合治療，可以降低ICU 治療時間和住院時間，但是不會降低患者28 d病死率；在研究中發(fā)現(xiàn)，對膿毒癥患者實施200 mg/d 以及300 mg/d 的氫化可的松治療，患者的病死率和不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學差異；而伴有惡性腫瘤的膿毒癥患者，對其使用氫化可的松治療后，甚至會增加患者繼發(fā)性感染的發(fā)生率；在對膿毒癥患者使用200 mg/d 的氫化可的松治療時，連續(xù)治療5 d，然后逐漸減少藥物劑量，共治療11 d，但是此種治療不會降低14 d 內(nèi)出現(xiàn)膿毒癥休克的風險[4]。因此糖皮質(zhì)激素對膿毒癥有生物學效應(yīng)，但是對以患者為中心的預后影響較為有限。

2.維生素C

臨床研究中發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者會出現(xiàn)明顯的急性維生素C 缺乏癥狀，患者的血清和細胞內(nèi)的維生素C 含量明顯下降，對于嚴重的膿毒癥患者其血清內(nèi)的維生素C甚至無法檢測到，這時患者會出現(xiàn)急性壞血病的癥狀[5]。對于危重癥膿毒癥患者，其維生素C 水平降低與血管加壓素需求增加、多器官功能障礙、病死率有關(guān)，并且維生素C 的缺乏與氧化增加、吸收減少、尿中維生素流失有關(guān)。

目前臨床治療膿毒癥時，會給予患者合理的維生素C治療，維生素C 是一種有效的抗氧化劑，藥物作用時可以清除氧自由基，修復其他細胞抗氧化劑，并且可以清除進入細胞內(nèi)的外源性氧自由基，同時可以清除細胞內(nèi)由于線粒體代謝、黃嘌呤氧化酶和解偶聯(lián)的一氧化氮合成酶產(chǎn)生的過量超氧化物。在對膿毒癥患者實施維生素C 治療時，還可以起到抗炎、抗血栓、改善微循環(huán)、增強免疫力、促進兒茶酚胺合成以及促進傷口愈合的作用。

在正常的情況下，人體內(nèi)的鐵與蛋白質(zhì)會緊密結(jié)合，不會以自由的形式存在，當人體處于缺氧狀態(tài)或者發(fā)生膿毒癥時，體內(nèi)的鐵蛋白會釋放游離鐵，此時需要給予患者維生素C治療，并且維生素C的劑量和用藥時間不同，發(fā)揮的作用不同，可以起到抗氧化劑或者促氧化劑的作用。通過對膿毒癥患者實施維生素C 治療，可以有效改善患者的病癥。

3.硫胺素

硫胺素是焦磷硫酸銨的前體，此種物質(zhì)是人體ATP生成、葡萄糖代謝、檸檬酸循環(huán)、NADPH 生成所需集中脫羧酶的必須輔助酶，硫胺素在多種酶促過程中發(fā)揮著重要的作用，其能夠維持腦功能和神經(jīng)元間的通訊。在對患者使用硫胺素后，其可以參與到神經(jīng)組織的修復當中，并可以促進髓鞘合成、調(diào)節(jié)神經(jīng)信號；硫胺素可以在5-羥色胺的攝取中發(fā)揮作用，而5-羥色胺可以影響人體小丘腦、小腦、海馬的活性，并且硫胺素可以起到抗炎、抑制氧化應(yīng)激誘導的作用[6]。

臨床研究中發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者會出現(xiàn)明顯的硫胺素缺乏癥，硫胺素缺乏會導致硫胺素依賴的酶活性降低，進而會導致患者出現(xiàn)一系列的代謝異常情況，甚至會導致能量損失、ATP 產(chǎn)量下降[7]。當硫胺素水平下降時，會導致與興奮性毒素介導的神經(jīng)元細胞死亡，患者體內(nèi)的活性氧生成增加、血紅素氧合酶以及誘導型氮氧合酶表達增加，因此硫胺素缺乏與維生素C 缺乏引起的線粒體氧化損傷、生物能量衰竭有關(guān)。在臨床試驗中，對膿毒癥休克患者，連續(xù)使用200 mg 的硫胺素治療，每天治療2 次，共治療7 d，患者體內(nèi)的乳酸水平明顯降低，并且患者30 d 病死率會明顯下降。

4.氫化可的松、維生素C、硫胺素聯(lián)合治療現(xiàn)狀

膿毒癥患者會出現(xiàn)內(nèi)皮損傷、線粒體損傷、器官衰竭等癥狀，這些癥狀與促炎介質(zhì)和活性氧有較大關(guān)系。在治療時，維生素C 和糖皮質(zhì)激素均可以起到抗炎作用，進而減少促炎介質(zhì)和活性氧的出現(xiàn)；糖皮質(zhì)激素和維生素C 均具有增強免疫的作用，兩種藥物協(xié)同修復失調(diào)的免疫系統(tǒng)，進而減少膿毒癥患者的免疫抑制。通過使用糖皮質(zhì)激素、維生素C 和硫胺素聯(lián)合治療，可以有效抑制線粒體的氧化損傷，促使線粒體功能和能量生產(chǎn)的恢復；3 種藥物聯(lián)合治療，能夠發(fā)揮良好的抗炎特性，促使丙酮酸脫氫酶復合體的活性恢復，增加ATP 的產(chǎn)生。臨床試驗證明，膿毒癥患者接受氫化可的松與維生素C治療，可以有效保護血管內(nèi)皮細胞，進而減少內(nèi)毒素損傷；并且在試驗中對嚴重膿毒癥患者和膿毒癥休克患者靜脈注射維生素C（劑量為1.5 g/次，4 次/d，持續(xù)治療4 d 或者轉(zhuǎn)出ICU）、氫化可的松劑量為（50 mg/次，4次/d，持續(xù)治療7 d或者轉(zhuǎn)出ICU）和硫胺素（200 mg/次，2 次/d，持續(xù)治療4 d 或者轉(zhuǎn)出ICU），可以有效改善患者的器官功能，降低患者病死率[8]。

5.小結(jié)

綜上所述，氫化可的松、維生素C 和硫胺素聯(lián)合治療，能夠?qū)δ摱景Y起到良好的效果，并且這些藥物較為安全、廉價，藥物之間的相互重疊和協(xié)同作用可以有效改善患者的器官功能，調(diào)節(jié)患者免疫系統(tǒng)同，改善生物能量的消耗情況，對改善患者近期和遠期預后有良好作用。