葛歆瞳

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)外科 天津 300052）

神經(jīng)外科重癥患者機體處于高代謝狀態(tài)，在未及時為患者補充相應營養(yǎng)物質(zhì)和能量情況下，患者有可能出現(xiàn)機體營養(yǎng)不良現(xiàn)象，患者的免疫能力會顯著降低，嚴重情況下更是會直接影響到患者的神經(jīng)系統(tǒng)[1]。給予神經(jīng)外科重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于改善患者預后。腸內(nèi)營養(yǎng)以胃腸道為渠道，為患者提供生理代謝所必需的各種營養(yǎng)素和營養(yǎng)物質(zhì)，該干預方式能夠預防患者出現(xiàn)應激性潰瘍，維持胃黏膜穩(wěn)定，預防患者出現(xiàn)菌群失調(diào)現(xiàn)象。本文主要以神經(jīng)外科重癥患者為中心，分析早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持進展。

1.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持實施意義

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是臨床上常見的一種營養(yǎng)支持方式，經(jīng)由胃腸道為患者機體提供相應營養(yǎng)素。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要有2 種途徑，分別為經(jīng)導管注入和口服。充分分析神經(jīng)外科重癥患者的實際病情，結(jié)合患者的身體狀況，通常情況下采取經(jīng)鼻胃管支持方式，于患者受傷后48 ～72 h 內(nèi)實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。近些年來，營養(yǎng)支持受到了越來越多醫(yī)學者和患者的重視，人們對于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的了解也愈加深入，當下，該方式已經(jīng)成為危重癥患者在臨床醫(yī)護工作中的一項基礎(chǔ)護理措施。糾正以往人們對于早期營養(yǎng)支持存在的錯誤觀念，同時為患者提供個體化、科學化、針對性干預措施，有助于預防患者出現(xiàn)誤吸、吞咽障礙等不良事件，降低患者發(fā)生并發(fā)癥的概率，對于促使患者快速恢復健康水平來說具有積極意義。

2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持開始時間

對于神經(jīng)外科重癥患者來說，其臨床癥狀具有一定程度差異性，患者病情復雜，故而，其營養(yǎng)支持方法也不盡相同。如果患者的生命體征處于不穩(wěn)定狀態(tài)，且同時存在應激性消化道潰瘍現(xiàn)象，則不可以為患者展開早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，臨床醫(yī)護人員需為患者展開全腸外營養(yǎng)支持[2]。充分分析患者病情，如果患者吞咽功能正常且不存在相關(guān)飲食禁忌證，則可采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持方式，一般情況下在患者發(fā)病48 ～72 h 內(nèi)，排除出現(xiàn)消化道出血現(xiàn)象患者，或者是腸鳴音恢復患者，可以為其展開鼻飼飲食[3]。醫(yī)護人員需要進一步分析患者具體情況，選取適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)支持時機。當下，臨床多主張早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預，分析其原因為患者在出現(xiàn)損傷的短時間內(nèi)有可能出現(xiàn)腸功能受損表現(xiàn)，在這種情況下，實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預，能夠促使患者腸蠕動加快，能夠減輕腸黏膜損傷程度。通過營養(yǎng)劑中和呈現(xiàn)出分泌亢進狀態(tài)的胃酸，可以降低患者胃黏膜受到的刺激。相對比于傳統(tǒng)靜脈營養(yǎng)支持來說，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持更加符合患者機體提出的生理需求，具有更高的安全性。故而，在神經(jīng)外科重癥患者發(fā)病的48 ～72 h 內(nèi)實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠獲取到更顯著更安全的效果。

3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持管飼途徑

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有多種管飼途徑，例如空腸管管飼類型、鼻空腸管管飼類型、鼻胃管管飼類型、雙腔胃管飼類型、造瘺管管飼類型等。在為神經(jīng)外科重癥患者展開早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，應用最廣的管飼途徑為鼻胃管管飼，經(jīng)長期臨床研究表明，這一管飼方式具有固定簡單、插入較深等特征，能夠有效預防患者受胃排空影響而引發(fā)各種不適表現(xiàn)。在實際應用中，如果患者處于昏迷狀態(tài)，則需要將胃管插管深度牢牢控制在15 cm左右，醫(yī)護人員需要輕輕托起患者頭部，令胸骨柄與患者的下頜接近，從而對咽部通道弧度起到拓展作用，促使胃管能夠順利插入[4]。醫(yī)護人員在為患者展開氣管插管時，應協(xié)助患者采取半臥位，經(jīng)由患者鼻孔將胃管緩慢插入，將胃管插入深度嚴格控制在咽喉部的2 ～4 cm處。如果患者無法展開胃內(nèi)喂養(yǎng)，則需要將經(jīng)鼻腸管鼻飼作為主要方式，該方式能夠有效預防患者出現(xiàn)反流、誤吸等不良現(xiàn)象，可以避免患者出現(xiàn)肺部感染癥狀。

4.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)劑種類

管飼營養(yǎng)劑具有多種類型配制材料，常見的有蔗糖、純果汁、牛奶、雞蛋、豆?jié){等，早期腸內(nèi)營養(yǎng)劑屬于高滲液體，在為神經(jīng)外科重癥患者展開持續(xù)滴入情況下，可以維持患者機體能量的正常供給。醫(yī)護人員可以逐漸增加飲食量為途徑，促使患者機體充分吸入所供給的營養(yǎng)劑，避免受營養(yǎng)劑滴入速度過快影響而引發(fā)的腹痛、腹瀉等不良反應[5]。根據(jù)飲食成分之間的差異性，可以將其劃分為完全非要素膳、營養(yǎng)劑和要素膳3 種類型。完全非要素膳主要包括能全力、安素等，需要在全部消化情況下才能夠被患者機體吸收；營養(yǎng)劑主要包括百普素等，在少量消化情況下即可被患者機體吸收；要素膳主要包括愛倫多等，不需要消化即可被患者機體吸收。有具體研究表明，預防谷氨酰胺流失是避免神經(jīng)外科重癥患者出現(xiàn)敗血癥、呼吸機相關(guān)性肺炎等嚴重性癥狀的關(guān)鍵，醫(yī)護人員可以通過靜脈滴注為患者適當補充外源性谷氨酰胺，有助于改善患者預后。營養(yǎng)劑中含有的不可溶性成分容易在益生菌作用下分解，進而促使可溶性物質(zhì)分解，可以充分被患者吸收。生長抑素能夠維持患者血糖，可以調(diào)節(jié)患者的相關(guān)營養(yǎng)指標，但是對于神經(jīng)外科重癥患者來說，其喪失了較多的氮，蛋白質(zhì)分解代謝速度顯著提升，故而，需要加強對早期腸內(nèi)營養(yǎng)劑選取的重視程度，根據(jù)患者實際情況，確定能量配比[6]。在為患者展開腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，醫(yī)護人員需要以患者實際情況為依據(jù)，適當加入重組人生長激素、益生菌、谷氨酰胺和精氨酸等，從而促使患者機體免疫能力提升，改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)。

5.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥預防措施

在長期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持情況下，患者有可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，醫(yī)護人員需要做好相關(guān)預防措施。胃腸道并發(fā)癥是患者最常見的癥狀，包括腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘、惡心等，其中便秘、腹瀉和腹脹往往交替出現(xiàn)，在為患者展開鼻飼和臨床護理工作時需要加強對鼻飼液的重視程度，觀察鼻飼液是否新鮮，患者口腔是否存在異味，鼻飼管中是否存在食物殘留等。在患者出現(xiàn)腹瀉癥狀時，關(guān)注患者大便的顏色和性狀，必要情況下送檢；當患者出現(xiàn)便秘現(xiàn)象時，需要在為患者展開鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，增加適宜胃腸動力藥物，程度嚴重情況下可以為患者展開灌腸處理和開塞露通便處理等；患者常受食物反流、胃潴留等因素影響，而出現(xiàn)嘔吐、惡心等癥狀，患者在未得到有效干預措施時，容易出現(xiàn)肺部感染以及意識障礙加重等表現(xiàn)[7]。醫(yī)護人員可以適當調(diào)高患者床頭，令其處于30 ～45°，給予患者少食多餐，將鼻飼速度控制在適宜范圍內(nèi)。當患者出現(xiàn)鼻飼管堵塞現(xiàn)象時，醫(yī)護人員需要立即查明原因，在臨床護理中，醫(yī)護人員需要關(guān)注患者是否出現(xiàn)鼻飼液濃度過高或中是鼻飼管型號不恰當，營養(yǎng)物質(zhì)于管腔表面黏附，藥物或者是食物未能夠完全碾碎等現(xiàn)象。在鼻飼前后醫(yī)護人員可采取50 mL 溫水展開沖管處理，以確保管腔壁沖洗干凈，將營養(yǎng)液調(diào)整均勻，確保藥物和食物充分碾碎。在每次為患者展開鼻飼時醫(yī)護人員需要觀察是否存在顆粒較大的食物，將鼻飼速度放緩，預防患者出現(xiàn)鼻飼管堵塞現(xiàn)象。受病情影響患者常常需要長時間置管，致使患者的鼻黏膜和鼻飼管之間出現(xiàn)長期摩擦現(xiàn)象，在未及時清理鼻腔分泌物、操作不當?shù)纫蛩赜绊懴?，容易致使患者鼻黏膜出現(xiàn)破潰、損傷等現(xiàn)象[8]。醫(yī)護人員在置管成功后，需要做好固定工作，盡可能地縮短壓迫時間，在為患者展開鼻飼、引導患者翻身時，需要關(guān)注鼻飼管的長度，預防鼻飼管出現(xiàn)拉、拽、拖和牽等機械性磨損，第一時間處理患者鼻腔內(nèi)部存在的分泌物，給予患者鼻黏膜保護劑，確?；颊弑乔惶幱跐駶櫊顟B(tài)，嚴格遵循無菌操作等。

6.展望

有具體研究表明[9]，神經(jīng)外科重癥患者發(fā)生顱內(nèi)感染的概率約為2%～17.5%，患者的病死率約為27.5%～39.4%?；颊咴诔霈F(xiàn)顱內(nèi)感染現(xiàn)象情況下，容易進一步誘發(fā)腦組織和其他組織損害，會顯著降低患者的機體免疫功能。近些年來，臨床醫(yī)學技術(shù)、臨床免疫學和技術(shù)以及分子生物學技術(shù)等高速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染現(xiàn)象的發(fā)生與患者機體的免疫指標和炎性指標具有密切聯(lián)系。腸道是人體中非常重要的一種免疫器官，分布有大量的淋巴細胞，所占比例約為60%，基于此，為神經(jīng)外科重癥患者強化胃腸道護理干預具有積極意義。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應用，能夠為患者胃腸道提供有力保護，能夠中和患者分泌的胃酸和胃蛋白酶等，可以預防患者出現(xiàn)消化道出血、應激性潰瘍等多種并發(fā)癥[10]。同時，給予患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，還能夠促使機體新陳代謝恢復，并維持于相對穩(wěn)定狀態(tài)，減輕患者機體的炎性反應，促使患者機體免疫功能提升。

綜上所述，在神經(jīng)外科重癥患者臨床醫(yī)護工作中引入早期營養(yǎng)支持，能夠有效預防患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，維持患者胃腸黏膜屏障功能。在患者發(fā)病后48 ～72 h，展開腸內(nèi)營養(yǎng)支持，是促使患者預后效果改善的有效途徑，根據(jù)患者實際情況，選取適宜的營養(yǎng)物質(zhì)，預防患者出現(xiàn)并發(fā)癥，促使患者病情恢復。