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        宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變相關(guān)因素分析與預(yù)測*

        2021-11-20 07:15:20李素玉鄭祥欽陳瑜沙戴麗玉潘吳媛
        關(guān)鍵詞:檢測研究

        李素玉,鄭祥欽,陳瑜沙,戴麗玉,林 元,衣 歡,潘吳媛

        (福建省婦幼保健院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,福州 350001)

        宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelialneoplasia,CIN)是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組宮頸病變。2014年世界衛(wèi)生組織(WHO)將CINⅠ、p16染色陰性的CINⅡ歸為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL),將p16染色陽性的CINⅡ、CINⅢ歸為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)。一部分LSIL可自然消退,而一部分病變則會進(jìn)展為HSIL。HSIL是宮頸癌前病變,若未經(jīng)干預(yù)或治療不恰當(dāng),約1/3轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌[1]。宮頸癌是一種最常見的婦科惡性腫瘤,嚴(yán)重威脅著女性生命健康。2018年全球約有569847例新發(fā)宮頸癌病例、311365例死亡病例[2],我國每年約有14萬例新發(fā)病例、37000例死亡病例[3],宮頸癌的發(fā)病率與病死率居女性生殖道惡性腫瘤首位[4]。有報道稱,30歲以上HSIL者5年內(nèi)進(jìn)展為癌的風(fēng)險為7%[5],早期發(fā)現(xiàn)和診斷HSIL并給予恰當(dāng)?shù)闹委?,是預(yù)防宮頸癌的重要手段,對于降低宮頸癌的發(fā)病率有著重要意義。為此,本研究回顧性收集慢性宮頸炎、LSIL、HSIL及宮頸癌病例的臨床病理資料,研究影響患HSIL或?qū)m頸癌風(fēng)險的相關(guān)因素并構(gòu)建患病風(fēng)險預(yù)測模型,為臨床實(shí)踐提供參考。

        1 材料與方法

        1.1 研究對象 選取2019年6月至2021年1月于福建省婦幼保健院宮頸疾病診治中心就診的慢性宮頸炎、LSIL、HSIL及宮頸癌病例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在該院診治并開展陰道鏡檢查和HPV檢測,臨床病理資料完整;(2)經(jīng)該院陰道鏡下宮頸活檢病理診斷證實(shí)為慢性宮頸炎、LSIL、HSIL或?qū)m頸癌。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病例資料不完整,包括姓名、年齡、聯(lián)系電話等基本信息不完整者(無法用以開展臨床病理資料等數(shù)據(jù)收集、核驗者)、未開展陰道鏡檢查者或無HPV檢測結(jié)果者。(2)在該院未作出明確診斷或診斷為宮頸管黏膜上皮瘤樣增生(cervical glandular intraepithelial neoplasia,CGIN)。(3)均為漢族,不包括港澳臺或外籍病例。

        1.2 研究方法 (1)回顧性收集該院于2019年6月至2021年1月間診治全部宮頸疾病病例的診療記錄,對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理:根據(jù)患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、身份證號等病例個人信息綜合判定N條診療記錄是否源自同一病例;源自同一病例的N條記錄相關(guān)信息,整理融合進(jìn)同一診療記錄、其它重復(fù)診療記錄剔除;同一病例僅保留一條合并后的最嚴(yán)重的診療記錄。(2)根據(jù)病例個人信息進(jìn)一步收集核實(shí)各病例的臨床病理情況(包括臨床癥狀,醋酸白色上皮、鑲嵌、點(diǎn)狀血管等陰道鏡檢查結(jié)果,HPV檢測結(jié)果及病理檢測結(jié)果等);(3)根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入研究對象,分析患HSIL或?qū)m頸癌的風(fēng)險與陰道鏡檢查結(jié)果及HPV檢測結(jié)果間的關(guān)聯(lián)性,運(yùn)用逐步回歸法構(gòu)建多變量logistic模型篩選患病風(fēng)險相關(guān)因素、構(gòu)建患病風(fēng)險預(yù)測模型;(4)利用模型對不同HPV檢測結(jié)果和(或)陰道鏡檢查結(jié)果患者的患病風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測。

        1.3 評價指標(biāo) HSIL+率(%)=(HSIL及宮頸癌例數(shù)÷病例總數(shù))×100%,用以說明在宮頸疾病患者中患HSIL或?qū)m頸癌的概率/風(fēng)險。用比值比(odds ratio,OR)及其可信區(qū)間評價HSIL+率與各因素間是否存在關(guān)聯(lián)性及關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SAS 9.4統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、篩選與統(tǒng)計分析。計量資料若呈偏態(tài)分布,則采用中位數(shù)M、極值及四分位數(shù)間距(25%分位數(shù)Q1、75%分位數(shù)Q3)表示,采用Wilcoxon秩和檢驗進(jìn)行組間比較;計數(shù)資料用χ2檢驗比較組間率/構(gòu)成比的差異;利用logistic逐步回歸分析方法篩選影響因素(α入=α出=0.05)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 基本情況 福建省婦幼保健院于2019年6月至2021年1月間共診治宮頸疾病12835人次。經(jīng)數(shù)據(jù)清洗整理后,該院共診治宮頸疾病6577例,其中符合本研究對象納入剔除標(biāo)準(zhǔn)5147例,占78.26%(5147/6577)。5147例研究對象中,慢性宮頸炎占59.74%(3075/5147),LSIL占23.33%(1201/5147),HSIL占15.00%(772/5147),宮頸癌占1.92%(99/5147)。研究對象年齡最小17歲、最大87例,呈偏態(tài)分布,中位年齡為41歲(Q1=32歲,Q3=49歲)。以HSIL和宮頸癌為HSIL+組,慢性宮頸炎和LSIL為對照組,則年齡中位數(shù)分布的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.42,P=0.67);已絕經(jīng)者占比,在HSIL+組中為19.40%(169/871),在對照組中為19.74%(844/4276),組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.05,P=0.82)。

        2.2 HSIL+率相關(guān)因素的單因素分析 研究對象按其臨床癥狀(X1)、醋酸白色上皮(X2)、鑲嵌(X3)、點(diǎn)狀血管(X4)等陰道鏡檢查結(jié)果,以及HPV16型(X5)、HPV31型(X6)、HPV33型(X7)、HPV58型(X8)是否陽性的分組情況見表1,可見X1~X8各因素與HSIL+率間的關(guān)聯(lián)性均有統(tǒng)計學(xué)意義,關(guān)聯(lián)強(qiáng)度(OR值)以點(diǎn)狀血管(X4)最強(qiáng)、鑲嵌(X3)次之。

        表1 HSIL+率相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果

        2.3 HSIL+率相關(guān)因素間的關(guān)聯(lián)性分析 在X1~X8兩兩間列聯(lián)系數(shù)值中,以鑲嵌(X3)與點(diǎn)狀血管(X4)間的列聯(lián)系數(shù)值相對較大(0.36),在其它因素間的列聯(lián)系數(shù)值均較小或關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

        2.4 HSIL+率相關(guān)因素的多因素分析 鑒于HSIL+率相關(guān)因素較多,為了得到各相關(guān)因素調(diào)整后的優(yōu)勢比,故以X1~X8為自變量、以是否患HSIL或?qū)m頸癌Y為應(yīng)變量,采用逐步回歸法構(gòu)建多變量logistic模型以篩選HSIL+率的獨(dú)立危險因素(α入=α出=0.05),則依次納入了X4、X5、X2、X7、X8、X3、X6變量,無剔除變量,進(jìn)入方程中的自變量及有關(guān)參數(shù)的估計結(jié)果見表3。

        表2 HSIL+率相關(guān)因素兩兩間列聯(lián)系數(shù)值

        表3 進(jìn)入方程中的自變量及有關(guān)參數(shù)的估計值

        2.5 HSIL+率的預(yù)測 利用模型可對不同HPV檢測結(jié)果和(或)陰道鏡檢查結(jié)果患者的患HSIL或?qū)m頸癌的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測。

        2.5.1 根據(jù)HPV檢測結(jié)果預(yù)測HSIL+率 對于醋酸白色上皮、鑲嵌、點(diǎn)狀血管等陰道鏡檢查結(jié)果陰性者(X2、X3、X4均為陰性者)的HSIL+率預(yù)測值,若其HPV16、31、33、58型四型檢測結(jié)果均為陰性時為3.67%;若其HPV16型或HPV33型陽性時為14.04%~14.46%、若其HPV31型或HPV58型陽性時為8.54%~8.88%;若其HPV16型和HPV33型均陽性時為42.02%、均陰性時為19.27%,HPV16型和HPV33型某一種型別陽性同時合并HPV31型和HPV58型某一種型別陽性時為28.59%~30.17%;若為HPV16型和HPV33型均陽性同時合并HPV31型和HPV58型某一型陽性時為63.97%~64.94%,HPV16型和HPV33型某一型陽性同時合并HPV31型和HPV58型均陽性時為50.58%~51.42%;若四型均陽性時為81.95%(表4)。

        表4 陰道鏡檢查無異常者不同HPV檢測結(jié)果的HSIL+率預(yù)測值

        2.5.2 根據(jù)陰道鏡檢查結(jié)果預(yù)測HSIL+率 對于HPV16、31、33、58型四型檢測結(jié)果均為陰性者(X5、X6、X7、X8均陰性者)的HSIL+率預(yù)測值,若其陰道鏡檢查結(jié)果無醋酸白色上皮、鑲嵌或點(diǎn)狀血管時為3.67%;若僅有醋酸白色上皮或鑲嵌時為10.03%~10.17%;若僅有點(diǎn)狀血管時為21.65%;若有點(diǎn)狀血管且合并有醋酸白色上皮或鑲嵌時為44.71%~45.10%;若無點(diǎn)狀血管僅有醋酸白色上皮和鑲嵌時為24.89%;若有醋酸白色上皮、鑲嵌和點(diǎn)狀血管時為70.62%(表5)。

        表5 HPV檢測結(jié)果陰性者不同陰道鏡檢查結(jié)果的HSIL+率預(yù)測值

        2.5.3 根據(jù)HPV檢測結(jié)果及陰道鏡檢查結(jié)果預(yù)測HSIL+率 對于HPV16型或33型陽性、HPV31型及58型陰性者(X5或X7陽性,X6及X8陰性者)的HSIL+率預(yù)測值,若其陰道鏡檢查結(jié)果無醋酸白色上皮、鑲嵌或點(diǎn)狀血管時為14.04%~14.46%;若僅有醋酸白色上皮或鑲嵌時為32.34%~33.44%,若僅有點(diǎn)狀血管時為54.23%~55.07%;若有點(diǎn)狀血管且合并有醋酸白色上皮或鑲嵌時為77.62%~78.46%;若無點(diǎn)狀血管僅有醋酸白色上皮和鑲嵌時為58.69%~59.51%;若有醋酸白色上皮、鑲嵌和點(diǎn)狀血管時為91.15%~91.42%(表6)。

        表6 HPV16型或33型陽性者不同陰道鏡檢查結(jié)果的HSIL+率預(yù)測值

        3 討 論

        宮頸疾病包括宮頸炎癥、宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變及宮頸癌。宮頸癌是婦科惡性腫瘤中發(fā)病率最高的疾病,其中鱗狀細(xì)胞癌約占75%~80%[6]。準(zhǔn)確規(guī)范地處理宮頸病變,特別是HSIL,是預(yù)防宮頸癌的重要手段。由于LSIL和HSIL是連續(xù)的病變,組織形態(tài)學(xué)上并沒有一個截然的分界線,總有個別病例處于交界的位置上,從而讓診斷者難以下決心。因此,本研究分析影響罹患HSIL或?qū)m頸癌風(fēng)險的相關(guān)因素并構(gòu)建罹患風(fēng)險預(yù)測模型,以期為預(yù)判病變性質(zhì)、增進(jìn)醫(yī)患溝通、制定個體化治療方案等臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)和實(shí)踐參考。

        2014年WHO在子宮頸癌篩查方面提出用HPV分型檢測作為子宮頸癌篩查的初篩方法[7]。美國陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會(American Society of Col-poscopy and Cervical Pathology,ASCCP)2019版[8]指南針對25~65歲初篩建議為HPV初篩、細(xì)胞學(xué)初篩以及二者的聯(lián)合篩查??紤]到美國年輕人HPV疫苗接種率越來越高,在疫苗接種后的人群當(dāng)中,細(xì)胞學(xué)篩查的效率低,2020年7月美國癌癥協(xié)會(The American Cancer Society,ACS)發(fā)表的子宮頸癌篩查指南更新[9]并建議25~65歲女性首選每5年HPV檢測進(jìn)行宮頸癌篩查。HPV感染與宮頸病變的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[10],高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌重要致病因素,但并非所有感染HPV者均罹患宮頸癌,宮頸癌為多因素綜合作用[11],有10%的宮頸癌患者HPV檢測始終陰性[12]。單獨(dú)的HPV檢測可確定感染的型別,卻無法判斷感染持續(xù)時間及確定宮頸病變的程度[13]。我國人口基數(shù)大,HPV疫苗覆蓋面十分有限,而陰道鏡檢查開展相對普遍。據(jù)馬莉等[14]報道,用高危型HPV檢測作為中國子宮頸癌篩查的初篩手段具有陽性預(yù)測值低(30.94%)等特征。本研究入組的病理以HSIL 和癌為研究終點(diǎn),剔除了宮頸管黏膜上皮瘤樣增生(CGIN),在預(yù)先開展的單因素分析時HPV18 型是否陽性對患病風(fēng)險的影響無統(tǒng)計學(xué)意義,因此HPV18 型未納入本文分析。由本研究表1、表2分析結(jié)果可見,研究對象罹患HSIL或?qū)m頸癌的風(fēng)險與其臨床癥狀,醋酸白色上皮、鑲嵌或點(diǎn)狀血管,HPV16、31、33或58型陽性情況等8個納入研究因素在單因素分析時均存在顯著關(guān)聯(lián)(P均<0.001);在單因素分析時,依次以點(diǎn)狀血管、鑲嵌、HPV16型是否陽性的影響程度較大(OR值較大);上述8個因素間,僅鑲嵌與點(diǎn)狀血管間的列聯(lián)系數(shù)值相對較大(0.36),其他因素兩兩間列聯(lián)系數(shù)值均較小或關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學(xué)意義,提示構(gòu)建患HSIL或?qū)m頸癌的風(fēng)險預(yù)測模型時,應(yīng)綜合考慮陰道鏡檢查結(jié)果及HPV檢測結(jié)果。

        由本研究構(gòu)建的多變量logistic模型可見:在本研究納入分析的8個因素中,除臨床癥狀外的其他7個因素均是影響患HSIL或?qū)m頸癌風(fēng)險的獨(dú)立危險因素(表3),其中有無點(diǎn)狀血管、HPV16型是否陽性、HPV33型是否陽性與患病風(fēng)險間存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)(OR均>3.0);所構(gòu)建的logistic模型具有良好的擬合優(yōu)度(預(yù)測的正確率為71.7%),可在臨床實(shí)踐中用以根據(jù)患者不同時期的陰道鏡檢查結(jié)果及HPV檢測結(jié)果對其患病風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)預(yù)測(部分預(yù)測結(jié)果可見表4、5、6)等,可為增進(jìn)醫(yī)患溝通、及時采取/動態(tài)調(diào)整防治措施等臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)和實(shí)踐參考。

        目前國內(nèi)外對于HPV多重感染與宮頸病變嚴(yán)重程度間關(guān)聯(lián)性的研究結(jié)論不一。Lee等[15]認(rèn)為,多重感染發(fā)生宮頸癌的危險高于單一型別感染者。張建明等[16]研究結(jié)果提示,隨著宮頸病變程度的加重,HPV多重感染有增加趨勢,認(rèn)為HPV多重感染可能促進(jìn)宮頸癌的發(fā)生。然而,趙爽等[17]研究結(jié)果提示,HPV多重感染率并不隨著宮頸病變級別的增加而增加,認(rèn)為HPV多重感染不增加宮頸病變的嚴(yán)重程度。這可能與不同研究間存在研究對象差異(包括人群HPV感染型別、病例臨床嚴(yán)重程度存在差異等)、計算多重感染率時納入分析的HPV型別構(gòu)成存在差異、宮頸病變嚴(yán)重程度評價標(biāo)準(zhǔn)不一等有關(guān)。我國HPV感染的流行病學(xué)篩查未見大樣本的報告,但由王蘭芳等[18]研究結(jié)果可見HPV16、31、33、58型均是我國女性常見的HPV感染型別,故本研究結(jié)合本研究對象的HPV檢測結(jié)果特征,僅納入分析了對本研究對象患病風(fēng)險有顯著影響的四種高危型HPV(HPV16、31、33、58型)。由本研究結(jié)果可見,在HPV16、31、33、58型中HPV的多重感染與宮頸病變嚴(yán)重程度間關(guān)聯(lián)密切,其中尤以HPV16、33型影響顯著。Demarco等[19]回顧KPNC數(shù)據(jù)中1萬多例25~65歲有HPV結(jié)果的篩查資料,發(fā)現(xiàn)HPV16型陽性,根據(jù)宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果的不同,CINⅢ+當(dāng)前風(fēng)險波動在5.3%~60%。本研究發(fā)現(xiàn)的HPV16型是否陽性(X5)的OR值4.29(95%CI:3.58~5.13)是與之相符合的。此外,本研究尚發(fā)現(xiàn)在排除其他因素影響后,HPV33型對患病風(fēng)險的影響甚至略高于HPV16型,可能與既往的研究終點(diǎn)大部分都是以CINⅢ+,而本研究結(jié)局終點(diǎn)以HSIL+率相關(guān)。結(jié)合表4、5、6預(yù)測結(jié)果可見,臨床上對于預(yù)測HSIL+率HPV33型應(yīng)加以重視;本研究入組的病理以HSIL和癌為研究終點(diǎn),剔除了宮頸管黏膜上皮瘤樣增生(CGIN),在預(yù)先開展的單因素分析時HPV18型是否陽性對患病風(fēng)險的影響無統(tǒng)計學(xué)意義,因此HPV18型未納入本文分析。

        綜上所述,陰道鏡檢查結(jié)果及HPV檢測結(jié)果均是影響患HSIL或?qū)m頸癌風(fēng)險的相關(guān)因素;根據(jù)陰道鏡檢查結(jié)果及HPV檢測結(jié)果構(gòu)建的患病風(fēng)險預(yù)測模型可為臨床實(shí)踐提供參考;HPV16、31、33、58型的多重感染與宮頸病變嚴(yán)重程度間關(guān)聯(lián)密切。

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