孫永杰

（山東省單縣中心醫(yī)院骨科，山東 單縣 274300）

腰 椎 后 路 椎 間 融 合 術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）出現(xiàn)于20 世紀(jì)50 年代，具有椎間融合時(shí)植骨充分、植骨床血液供應(yīng)良好、生物力學(xué)環(huán)境合理等優(yōu)點(diǎn)，在腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等腰椎疾病的治療中應(yīng)用廣泛。在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，需要?jiǎng)冸x較大面積的肌肉組織，且進(jìn)行椎關(guān)節(jié)融合、內(nèi)固定等操作會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷，使其纖溶系統(tǒng)被激活，易導(dǎo)致其大量失血，從而可增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。在進(jìn)行PLIF 時(shí)，如何有效地減少患者圍手術(shù)期的失血量是臨床上關(guān)注的焦點(diǎn)。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）是一種抗纖維蛋白溶解劑，可抑制纖溶酶原的激活，具有較好的止血效果。本文主要是探討對(duì)患者進(jìn)行多節(jié)段PLIF 時(shí)為其應(yīng)用TXA 進(jìn)行止血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選取2019 年1 月至2020 年3 月在我院進(jìn)行多節(jié)段PLIF 的60 例患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：年齡＞18 歲；經(jīng)影像學(xué)檢查被確診患有多節(jié)段腰椎管狹窄癥或腰椎間盤突出癥；存在嚴(yán)重的腰腿痛、間歇性跛行等癥狀；經(jīng)3 個(gè)月以上的保守治療無效；具有進(jìn)行多節(jié)段PLIF 的指征；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：有腰椎手術(shù)史、心腦血管疾病史、癲癇史或靜脈血栓栓塞性疾病史；對(duì)本研究中所用的藥物過敏；術(shù)前存在凝血功能異常或使用抗凝藥進(jìn)行治療。隨機(jī)將其分為研究組與對(duì)照組，每組各有30 例患者。在研究組中，有男18 例，女12 例；其年齡為42 ～67 歲，平均年齡為（59.85±4.37）歲。在對(duì)照組中，有男17 例，女13 例；其年齡為41 ～68 歲，平均年齡為（59.88±4.36）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行多節(jié)段PLI，術(shù)中對(duì)其均實(shí)施全身麻醉。在切皮前15 min，為研究組患者靜脈滴注15 mg/kg的TXA（商品名：妥塞敏；生產(chǎn)廠家：山東普德藥業(yè)有限公司；規(guī)格 0.25 g），用100 mL 的生理鹽水稀釋，在15 min 內(nèi)滴注完畢。間隔8 h 后再為其靜脈滴注等量的TXA，在15 min 內(nèi)滴注完畢。為對(duì)照組患者在相同的時(shí)間點(diǎn)靜脈滴注等量的生理鹽水。術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白的水平，若發(fā)現(xiàn)血紅蛋白的水平低于70 g/L，需為其靜脈輸注紅細(xì)胞懸液。術(shù)后當(dāng)患者的引流量＜50 mL時(shí)，拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者圍手術(shù)期的總失血量、顯性失血量、隱性失血量、術(shù)中的失血量及術(shù)后24 h 內(nèi)的引流量。術(shù)前及術(shù)后3 d，比較兩組患者血漿D-二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）的水平及凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（prothrombin time-international normalized ratio，PT-INR）。術(shù)前及術(shù)后3 d，比較兩組患者血清C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶（alanine aminotransferase，ALT）、 谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶（aspartate aminotransferase，AST）的水平。術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月，比較兩組患者日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese orthopaedic association scores，JOA）的評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷（Oswestry disability index，ODI）的評(píng)分及視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）的評(píng)分?；颊叩腏OA 評(píng)分越高，表示其腰椎的功能越好?；颊叩腛DI 評(píng)分越高，表示其脊柱功能障礙越嚴(yán)重?；颊叩腣AS 評(píng)分越高，表示其腰痛癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的失血量及引流量

研究組患者圍手術(shù)期的總失血量和顯性失血量、術(shù)中的失血量、術(shù)后24 h 內(nèi)的引流量均少于對(duì)照組患者，P＜0.05。兩組患者圍手術(shù)期的隱性失血量相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 對(duì)比兩組患者的失血量及引流量（mL，± s）

表1 對(duì)比兩組患者的失血量及引流量（mL，± s）

組別 圍手術(shù)期的總失血量 圍手術(shù)期的顯性失血量 圍手術(shù)期的隱性失血量 術(shù)中的失血量 術(shù)后24 h 內(nèi)的引流量研究組（n=30） 867.53±142.96 359.74±89.43 507.79±118.46 187.64±53.98 138.45±39.48對(duì)照組（n=30） 1285.46±188.75 779.51±115.78 505.95±123.06 236.75±68.42 379.52±63.85 t 值 9.668 15.716 0.059 3.086 17.589 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.953 0.003 ＜0.001

2.2 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的凝血功能指標(biāo)

術(shù)前，兩組患者血漿D-D、FIB 的水平及PT-INR相比，P＞0.05。術(shù)后3 d，兩組患者血漿D-D、FIB 的水平及PT-INR 相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的凝血功能指標(biāo)（± s）

表2 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的凝血功能指標(biāo)（± s）

g/mL） 血漿FIB（g/L） PT-INR組別 血漿D-D（μ術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d研究組（n=30） 0.76±0.24 1.54±0.47 3.05±0.74 4.98±1.06 1.04±0.12 1.06±0.08對(duì)照組（n=30） 0.78±0.25 1.63±0.49 3.02±0.76 4.87±1.12 1.03±0.14 1.05±0.09 t 值 0.316 0.726 0.155 0.391 0.297 0.455 P 值 0.753 0.471 0.877 0.697 0.768 0.651

2.3 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的炎癥指標(biāo)及肝腎功能指標(biāo)

術(shù)前，兩組患者血清CRP、ALT、AST、BUN 的水平相比，P＞0.05。術(shù)后3 d，兩組患者血清CRP、ALT、AST、BUN 的水平相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的炎癥指標(biāo)及肝腎功能指標(biāo)（± s）

表3 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的炎癥指標(biāo)及肝腎功能指標(biāo)（± s）

組別 血清CRP（mg/L） 血清BUN（mmol/L） 血清AST（U/L） 其ALT（U/L）術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d研究組（n=30） 3.62±0.51 49.15±6.79 5.51±3.62 4.79±3.15 23.76±5.12 22.15±4.76 25.68±4.89 19.36±4.37對(duì)照組（n=30） 3.57±0.55 51.37±6.88 5.48±3.59 4.73±3.21 23.79±5.08 22.43±4.69 25.64±4.92 17.85±4.28 t 值 0.365 1.258 0.032 0.073 0.023 0.230 0.032 1.352 P 值 0.716 0.214 0.974 0.942 0.982 0.819 0.975 0.182

2.4 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的JOA 評(píng)分、ODI評(píng)分及VAS 評(píng)分

術(shù)前，兩組患者的JOA 評(píng)分、ODI 評(píng)分及VAS 評(píng)分相比，P＞0.05。術(shù)后12 個(gè)月，兩組患者的JOA評(píng)分均高于術(shù)前，ODI 評(píng)分和VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，P＜0.05；兩組患者的JOA 評(píng)分、ODI 評(píng)分及VAS 評(píng)分相比，P＞0.05。詳見表4。

表4 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的JOA 評(píng)分、ODI 評(píng)分及VAS 評(píng)分（分，± s）

表4 對(duì)比手術(shù)前后兩組患者的JOA 評(píng)分、ODI 評(píng)分及VAS 評(píng)分（分，± s）

組別 JOA 評(píng)分 ODI 評(píng)分 VAS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后12 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后12 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后12 個(gè)月研究組（n=30） 13.62±4.42 25.15±3.79 43.51±4.62 16.57±3.89 6.75±1.84 1.51±0.42對(duì)照組（n=30） 13.57±4.48 24.97±3.86 43.53±4.59 17.08±3.85 6.69±1.87 1.53±0.46 t 值 0.044 0.182 0.017 0.510 0.125 0.176 P 值 0.965 0.856 0.987 0.612 0.901 0.861

3 討論

多節(jié)段PLIF 是臨床上治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等腰椎疾病的常用術(shù)式[2]。在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，需要?jiǎng)冸x較大面積的肌肉組織，并實(shí)施椎板減壓、椎間融合等處理，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)中的止血難度較高，易導(dǎo)致其術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)失血量過多的情況[3]。有研究指出，減少患者圍手術(shù)期的失血量，不僅能降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還能加速其傷口的愈合。因此，在對(duì)患者進(jìn)行PLIF 時(shí)應(yīng)選擇合適的藥物來提升其圍手術(shù)期的止血效果。TXA 是一種人工合成的抗纖維溶解劑，能抑制纖維蛋白的溶解，起到較好的止血作用[4]。對(duì)于TXA 在PLIF 中的應(yīng)用效果已得到臨床證實(shí)，但關(guān)于在實(shí)施多節(jié)段PLIF 中使用此藥是否安全及能否發(fā)揮良好的止血作用尚存在爭(zhēng)議[5]。本研究的結(jié)果顯示，研究組患者圍手術(shù)期的總失血量和顯性失血量、術(shù)中的失血量、術(shù)后24 h 內(nèi)的引流量均少于對(duì)照組患者，P＜0.05。術(shù)后兩組患者的凝血功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、肝腎功能指標(biāo)、JOA 評(píng)分、ODI 評(píng)分、VAS 評(píng)分相比，P＞0.05。這與徐飛等[6]的研究結(jié)果相近。

綜上所述，對(duì)患者進(jìn)行多節(jié)段PLIF 時(shí)為其應(yīng)用TXA 能顯著減少其圍手術(shù)期的出血量和術(shù)后的引流量，且對(duì)其臨床療效、圍手術(shù)期的炎癥指標(biāo)和肝腎功能指標(biāo)均無明顯影響。