張怡，王婧，尹太郎，楊菁

(武漢大學人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心/湖北省輔助生殖與胚胎發(fā)育醫(yī)學臨床研究中心，武漢 430060)

輔助生殖促排卵方案的選擇是臨床醫(yī)生進行助孕治療時面臨的關鍵問題。制定合適的促排卵方案，在獲得高質(zhì)量胚胎的同時降低治療費用和采卵并發(fā)癥的發(fā)生一直是生殖領域探討的熱點問題。

黃體期短效長方案，又稱促性腺激素激動劑(GnRH-a)方案，是經(jīng)典的促排卵方案，通常作為卵巢正常反應人群的首選[1]。但對于具備全胚冷凍指征例如有生育力保存、囊胚活檢需求的患者而言，GnRH-a長方案成本效益并不高。高孕激素下促排卵(progestin-primed ovarian stimulation，PPOS)方案由國內(nèi)學者匡延平教授提出，是一種在早卵泡期持續(xù)使用高水平孕激素抑制內(nèi)源性LH峰結合Gn促排的新策略[2]。對于具有全胚冷凍需求的患者而言，PPOS方案與黃體期短效長方案相比成本更低、用藥時間更短、操作更靈活。但目前關于這兩種方案在卵巢正常反應人群中的應用效果比較的數(shù)據(jù)較少。

本研究擬通過比較卵巢正常反應人群使用PPOS方案和黃體期短效長方案臨床結局的差異，探討PPOS方案在卵巢正常反應人群中的臨床應用價值，為促排卵用藥方案的選擇提供參考。

資料與方法

一、研究對象

納入2019年1月至2020年12月在武漢大學人民醫(yī)院接受IVF助孕治療且采用黃體期短效長方案或PPOS方案促排的卵巢正常反應患者為研究對象。為排除男性因素對胚胎發(fā)育結局的影響，僅納入行IVF受精的周期。納入標準：IVF助孕第一周期，女方年齡<35歲，抗苗勒管激素(AMH)介于1.0～4.0 ng/ml，基礎竇卵泡計數(shù)(AFC)7～14個，F(xiàn)SH<10 U/L，獲卵數(shù)5～20個。

根據(jù)所使用促排方案不同分為PPOS組(128個周期)和長方案組(377個周期)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)PPOS方案：于月經(jīng)第3日開始口服醋酸甲羥孕酮片(MPA，輝瑞，意大利)10 mg/d直至HCG日，同時根據(jù)患者基礎條件及卵泡發(fā)育情況肌注注射用尿促性素(樂寶得，安徽新力藥業(yè))125～300 U/d[3]；(2)長方案：于黃體中期注射短效GnRH-a(達必佳，輝凌，瑞士)0.1 mg/d降調(diào)10～14 d，達降調(diào)標準后給予注射用重組人促卵泡激素(果納芬，默克，瑞士)125～300 U/d。當雙側卵巢出現(xiàn)1個卵泡直徑≥20 mm或3個及以上卵泡直徑≥18 mm時，肌注人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)8 000～10 000 U誘發(fā)排卵，36 h后取卵。

2.IVF與胚胎培養(yǎng)：(1)IVF：使用短時授精法進行IVF授精，具體做法為取卵后38～40 h進行精卵共孵育，控制加精濃度為5 000～10 000條/卵子，4～6 h后去除顆粒細胞觀察第二極體排出情況；(2)胚胎觀察：授精后16～18 h觀察原核形成情況，正常受精卵可見2個原核。采卵后第3日及第5日和第6日分別觀察胚胎和囊胚發(fā)育情況[4]。胚胎觀察分別評估卵裂球數(shù)目、細胞碎片程度及卵裂球?qū)ΨQ性。1級：卵裂球8～10個，卵裂球大小均勻且碎片≤10%；2級：卵裂球數(shù)8～10個，卵裂球大小均勻或輕度不均且碎片<25%；3級：卵裂球大小嚴重不均且碎片<50%，或卵裂球無大小嚴重不均、碎片25%～50%；4級：碎片≥50%[5]。囊胚評級依據(jù)Gardner標準[6]，優(yōu)質(zhì)囊胚的標準定義為3期及3期以上、內(nèi)細胞團(ICM)及滋養(yǎng)層(TE)細胞均為B級及以上者。

3.觀察指標：(1)患者基本資料：包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、不孕年限、不孕類型、基礎性激素水平(bE2、bLH、bFSH)、AMH水平及AFC等；(2) 促排卵情況：主要包括HCG日性激素水平(E2、LH)、HCG日≥14 mm卵泡數(shù)、用藥劑量、用藥天數(shù)及獲卵數(shù)等；(3)受精及胚胎發(fā)育情況：包括正常受精率、多PN受精率、2PN卵裂率、優(yōu)胚率、囊胚形成率以及優(yōu)質(zhì)囊胚率等。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、兩種促排卵方案患者基本資料比較

兩組患者平均年齡、BMI、不孕年限、不孕類型構成及基礎性激素水平等均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩種促排卵方案患者基本資料比較[(-±s)，%]

二、兩種促排卵方案促排情況比較

兩組患者促排情況比較，PPOS組HCG日E2水平、≥14 mm卵泡數(shù)及平均獲卵數(shù)均顯著低于長方案組，Gn用藥時間顯著短于長方案組，OHSS發(fā)生率亦顯著低于長方案組(P均<0.01)(表2)。

表2 兩種促排卵方案促排情況比較[(-±s)，%]

三、兩種促排卵方案受精及胚胎發(fā)育情況比較

兩組實驗室結局比較，受精率、優(yōu)胚率及囊胚形成率等各指標均未見統(tǒng)計學差異(P均>0.05)(表3)。

表3 兩種促排卵方案實驗室數(shù)據(jù)比較(%)

討 論

PPOS的理論基礎在于高水平孕激素可以負反饋抑制垂體LH分泌，避免出現(xiàn)早發(fā)性LH峰。近年來這一理論在臨床上得到越來越多的認可，并衍生出黃體期促排卵方案、卵泡期和黃體期雙重刺激方案、卵泡期高孕激素促排卵方案(即PPOS)等多種方案[7-8]。PPOS方案最初主要用于卵巢低反應(POR)患者的治療，多項研究表明，PPOS方案可以有效減少早發(fā)LH峰和提前排卵，可獲得理想的促排卵效果，且胚胎質(zhì)量和臨床結局接近甚至優(yōu)于其它傳統(tǒng)方案，為POR患者提供了一種新的治療策略[9-11]。近年來，由于PPOS方案用藥靈活、經(jīng)濟成本低、效果不遜于傳統(tǒng)促排方案等優(yōu)點，也被用于卵巢高反應和正常反應人群的促排卵治療。在卵巢高反應人群中，其與拮抗劑方案存在相似性(抑制早發(fā)LH峰，全胚冷凍策略)。根據(jù)現(xiàn)有文獻報道，二者促排所獲卵子的受精及胚胎發(fā)育潛能無顯著差別，但PPOS方案有助于降低輕、中度OHSS的發(fā)生率[12-13]。在本研究中，對于卵巢功能正?；颊叩牡谝恢芷诙?，PPOS方案在不增加周期取消率的情況下亦降低了OHSS發(fā)生率，與高反應人群中的結論一致。

關于PPOS方案在卵巢正常反應人群中的研究數(shù)據(jù)有限，分析其主要原因為這一部分人群在制定促排卵方案時優(yōu)先考慮適合新鮮周期移植的方案。然而對于具有全胚冷凍指征(手術、生育力保存、囊胚活檢)的患者而言，PPOS方案不失為一種可選方案。Xi等[14]的一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，對于卵巢功能正?；颊叩牡谝恢芷冢捎肞POS方案促排卵可獲得與卵泡期長效長方案相當?shù)墨@卵數(shù)及可利用胚胎數(shù)；郭麗娜等[15]也曾報道，對于卵巢正常反應的人群，第一周期行長方案促排卵未獲成功妊娠者，第二周期采用PPOS方案可獲得理想的臨床結局，PPOS方案平均獲卵數(shù)及可利用胚胎數(shù)與長方案相比無顯著差異，但平均優(yōu)胚數(shù)顯著高于長方案組[(3.63±1.97) vs.(2.79±1.65)，P<0.05]。在本研究中，PPOS方案組HCG日E2水平、≥14 mm卵泡數(shù)及平均獲卵數(shù)均顯著低于長方案組，與上述結果存在差異。可能與所納入的研究人群差異有關，但兩組的IVF受精率、優(yōu)胚率、囊胚形成率及優(yōu)質(zhì)囊胚率無統(tǒng)計學差異，提示PPOS方案對卵子的受精和胚胎發(fā)育潛能影響并不顯著。此外，雖然PPOS組Gn用藥時間較長方案組相比顯著縮短[(9.48±1.10)d vs.(10.82±1.90)d，P<0.01]，但由于促排時使用了MPA導致子宮內(nèi)膜過早暴露于孕激素中造成胚胎與內(nèi)膜發(fā)育不同步，不適宜在新鮮周期進行胚胎移植，需要對胚胎進行冷凍后行凍融胚胎移植(FET)，在一定程度上延長了患者的治療時間和達活產(chǎn)時間。

本研究尚存在一些缺陷，首先本研究為回顧性研究，盡管納入患者時已排除男性因素(精子質(zhì)量)對胚胎發(fā)育的影響，但不排除其他混雜因素的存在；其次，研究的觀察指標為促排卵及胚胎發(fā)育情況，并未追蹤至凍胚妊娠結局，無法評估對胚胎持續(xù)發(fā)育的影響。因此，關于PPOS方案在卵巢正常反應人群中的使用效果仍需要大樣本前瞻性研究加以驗證。

綜上所述，本研究為PPOS方案在卵巢正常反應人群中的使用提供了參考數(shù)據(jù)，對于具備全胚冷凍指征或傳統(tǒng)促排方案效果不理想的患者而言，可將其做為一種備選方案。