付貝貝，漆倩榮，謝青貞

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢 430060)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是常見于育齡期女性的一種內(nèi)分泌紊亂綜合征，導(dǎo)致女性生殖功能異常以及代謝紊亂，其主要臨床特征表現(xiàn)為高雄激素血癥、胰島素抵抗以及卵巢排卵障礙，因無規(guī)律排卵或不能自發(fā)排卵致使女性不孕[1]。近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，促排卵助孕失敗的PCOS患者可以選擇體外受精-胚胎移植(IVF-ET)進(jìn)行助孕治療，但由于PCOS患者卵巢對藥物刺激的高反應(yīng)性，與自然懷孕相比，接受IVF治療的PCOS患者在控制性促排卵(COH)過程中發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)等威脅生命的并發(fā)癥的風(fēng)險升高[2]，因此對于PCOS高反應(yīng)患者多建議采用全胚冷凍后擇期行凍融胚胎移植(FET)，在避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的同時改善妊娠結(jié)局。隨機(jī)對照研究(RCT)也表明，相較于新鮮周期，PCOS患者FET周期的活產(chǎn)率更高[3-4]，同時OHSS風(fēng)險降低[5]。凍胚移植成功的關(guān)鍵點(diǎn)除了胚胎自身的質(zhì)量外，還有子宮內(nèi)膜容受性以及內(nèi)膜與胚胎之間的同步性。合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，是影響子宮內(nèi)膜容受性、協(xié)調(diào)內(nèi)膜與胚胎同步發(fā)育的關(guān)鍵因素[6]。目前國內(nèi)生殖中心常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案包括自然周期、改良自然周期、激素替代周期即人工周期、降調(diào)節(jié)+激素替代周期和促排卵周期等，對于月經(jīng)不規(guī)則、排卵不規(guī)律的PCOS患者多選用后3種方案進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備。本研究通過比較3種不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案應(yīng)用于PCOS患者FET助孕結(jié)局的差異，以期為PCOS患者FET周期選擇合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案提供參考。

資料與方法

一、研究對象

收集2018年1月至2020年9月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心行FET的PCOS患者的病例資料進(jìn)行橫斷面研究，篩選本中心數(shù)據(jù)庫中共550例PCOS患者的550個FET周期數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均在新鮮周期按2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)診斷為PCOS，全胚冷凍后首次進(jìn)行胚胎移植者；(2)年齡<40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)夫妻雙方任一方染色體異常；(2)合并子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水等器質(zhì)性疾病者；(3)存在宮腔粘連或?qū)m腔粘連分離術(shù)后；(4)合并其他全身性疾病(如2型糖尿病和甲狀腺疾病等)。

根據(jù)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不同將所有患者分為：A組：行人工周期方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，366個周期；B組：降調(diào)節(jié)+人工周期方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，116個周期；C組：促排卵周期方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，68個周期。又按照不同體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(亞洲標(biāo)準(zhǔn))分為：正常組(BMI<24 kg/m2)295個周期、超重組(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)188個周期及肥胖組(BMI≥28 kg/m2)67個周期。

二、研究方法

1.內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：(1)人工周期方案：又稱激素替代周期，自月經(jīng)來潮的第2～3天開始口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，拜耳，德國)4 mg/d，7 d后復(fù)診，經(jīng)陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜生長狀況后調(diào)整用藥，直至子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm、血清雌二醇(E2)水平接近549 pmol/L，給予黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)40 mg/d肌肉注射和地屈孕酮片(達(dá)芙通，10 mg/片，雅培，荷蘭)20 mg/d口服進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，并在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第3天移植D3卵裂期胚胎，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第5天移植囊胚。凍胚移植后繼續(xù)如前給予黃體支持治療直至胚胎移植后10～12 d查血β-HCG，并根據(jù)是否妊娠決定后續(xù)用藥。(2)降調(diào)節(jié)+人工周期方案：月經(jīng)周期第1～5天給予長效GnRH激動劑(GnRH-a，達(dá)必佳，輝凌，瑞士)3.75 mg肌肉注射，注射后28 d返院復(fù)查性激素水平及B超，隨后給予戊酸雌二醇同前人工周期治療，期間B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜生長狀況至子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm后，給予地屈孕酮片20 mg/d口服、黃體酮針劑40 mg/d肌肉注射行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，后行FET，移植后處理同前人工周期。(3)促排卵周期方案：月經(jīng)周期第2～5天起給予來曲唑(芙瑞，江蘇恒瑞)2.5 mg口服，第10天根據(jù)B超監(jiān)測結(jié)果酌情加用注射用尿促性素(HMG，珠海麗珠)75～150 U，1次/d，連續(xù)3～5 d，經(jīng)陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育狀況，直至有1～2個卵泡直徑達(dá)18 mm，子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm時，給予注射用絨促性素(HCG，珠海麗珠)6 000～10 000 U肌肉注射誘導(dǎo)排卵，次日或隔日轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，卵裂期胚胎和囊胚移植時間分別為排卵后第3天和第5天。

2.FET：所有胚胎均采用玻璃化冷凍，在獲得患者許可后按我中心操作常規(guī)進(jìn)行凍胚復(fù)蘇和質(zhì)量評估。按照胚胎質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，評估胚胎的存活情況，選擇卵裂球損傷<50%的卵裂期胚胎或囊胚，復(fù)蘇后2～4 h進(jìn)行移植。移植操作在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，移植后常規(guī)進(jìn)行黃體支持。

3.觀察指標(biāo)及結(jié)局判斷：(1)主要觀察指標(biāo)為：繼續(xù)妊娠率和早期流產(chǎn)率；(2)次要觀察指標(biāo)為：臨床妊娠率、胚胎著床率，同時記錄各組患者的一般資料，如年齡、不孕年限、BMI、優(yōu)質(zhì)胚胎率、復(fù)蘇胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、復(fù)蘇后胚胎存活率(胚胎復(fù)蘇率)、轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度等指標(biāo)。(3)妊娠結(jié)局判斷：移植后10～12 d檢測血清β-HCG>10 U/L者確定為妊娠試驗(yàn)陽性；移植后30 d行B超檢查觀察到宮內(nèi)有孕囊者確定為臨床妊娠；臨床妊娠維持3個月以上為繼續(xù)妊娠；不良妊娠結(jié)局指發(fā)生在妊娠12周內(nèi)的早期流產(chǎn)。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，繼續(xù)妊娠率=繼續(xù)妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%，胚胎著床率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案各組患者的一般資料比較

3組患者的BMI、年齡、不孕年限、優(yōu)質(zhì)胚胎率、復(fù)蘇胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、胚胎復(fù)蘇率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 不同方案組患者一般資料比較[(-±s)，%]

二、不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案各組患者妊娠結(jié)局比較

各不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案組比較，移植前子宮內(nèi)膜厚度B組顯著高于A組和C組(P<0.05)；臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率和胚胎著床率比較，B組均顯著高于A組(P均<0.05)；早期流產(chǎn)率A組顯著高于B組(P<0.05)；其余指標(biāo)各組間均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案組患者妊娠結(jié)局比較[(-±s)，%]

三、不同BMI組間妊娠結(jié)局比較

不同BMI組間妊娠結(jié)局比較，超重組的臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率和胚胎著床率均顯著低于正常組(P均<0.05)，兩組與肥胖組比較均無顯著性差異(P>0.05)；早期流產(chǎn)率肥胖組和超重組均顯著高于正常組(P均<0.05)(表3)。

表3 不同BMI組間妊娠結(jié)局比較(%)

四、不同BMI組中不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案亞組間妊娠結(jié)局比較

不同BMI各組中不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案亞組間比較，肥胖組中A亞組的繼續(xù)妊娠率顯著低于B亞組(P<0.05)；超重組及肥胖組A亞組的繼續(xù)妊娠率均顯著低于正常組A亞組，早期流產(chǎn)率均顯著高于正常組A亞組(P<0.05)(表4)。

表4 不同BMI組中不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案亞組間妊娠結(jié)局比較(%)

討 論

PCOS好發(fā)于育齡期女性，常導(dǎo)致排卵異常和不孕。PCOS患者由于其卵巢的高反應(yīng)性，在促排卵周期中為避免OHSS等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，多采取全胚冷凍和凍胚移植。由于PCOS患者多合并有高雄激素血癥、胰島素抵抗等并發(fā)癥，且體內(nèi)基礎(chǔ)LH水平偏高，子宮內(nèi)膜過早轉(zhuǎn)化為分泌期，導(dǎo)致內(nèi)膜的發(fā)育與胚胎植入不同步，著床率降低，因此適當(dāng)?shù)膬?nèi)膜準(zhǔn)備方案對于提高PCOS患者FET周期胚胎著床率非常關(guān)鍵。本文通過回顧性的隊列研究，對本中心PCOS患者常用的3種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，即人工周期方案、降調(diào)節(jié)+人工周期方案和促排卵方案的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析比較，旨在探討更適于PCOS患者FET周期的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。

本研究結(jié)果顯示，3組患者的一般資料并無顯著性差異，但降調(diào)節(jié)+人工周期組(B組)在植入前子宮內(nèi)膜厚度最厚，同時臨床妊娠率和胚胎著床率也顯著高于人工周期組(A組)(P<0.05)；與人工周期組(A組)相比，降調(diào)節(jié)+人工周期組(B組)可以顯著降低患者的早期流產(chǎn)率(P<0.05)。此外，肥胖組中降調(diào)節(jié)+人工周期亞組的臨床妊娠率也顯著高于同組中人工周期亞組，提示降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期方案可以有效改善PCOS患者FET周期的妊娠結(jié)局。其原因可能是PCOS患者通常體內(nèi)LH、T水平過高，而高水平的LH會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜孕激素受體提前表達(dá)并轉(zhuǎn)為分泌期，致使子宮內(nèi)膜發(fā)育與胚胎著床喪失同步性；同時高水平的雄激素還會競爭性結(jié)合子宮內(nèi)膜上雌激素受體，使得子宮內(nèi)膜的增生、分泌受到干擾，導(dǎo)致內(nèi)膜容受性降低[7]。降調(diào)節(jié)+人工周期方案使用GnRH-a抑制垂體后，使得子宮內(nèi)膜更易接受外源性激素調(diào)控，更有利于后續(xù)使用雌、孕激素進(jìn)行子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備。此方案對于PCOS妊娠結(jié)局的改善還來自于降調(diào)節(jié)對內(nèi)源性LH峰及血清T水平的抑制，降低了對子宮內(nèi)膜容受性的不良影響，使內(nèi)膜與植入的胚胎更同步，更有利于胚胎著床[8]。Kang等[9]、Xie等[10]及Aflatoonian等[11]的研究也支持此觀點(diǎn)。周衛(wèi)琴等[12]的研究進(jìn)一步證實(shí)，GnRH-a可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜胞飲突的發(fā)育成熟，從而增加子宮內(nèi)膜容受性。降調(diào)節(jié)+人工周期方案通過GnRH-a預(yù)防子宮內(nèi)膜過早黃體化，大大降低了周期取消率；并且醫(yī)生和患者可以相對靈活地選擇胚胎解凍及移植時間，更有利于后續(xù)相關(guān)的周期監(jiān)測，能有效緩解患者的焦慮情緒。雖然該方案也存在一些缺點(diǎn)，比如GnRH-a相對較高的費(fèi)用增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、E2補(bǔ)充存在一些不良反應(yīng)(如血栓形成等)風(fēng)險等[13]；但對于PCOS患者，降調(diào)節(jié)+人工周期方案仍是一種靈活方便的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，同時可以有效改善FET周期的妊娠結(jié)局。

本研究結(jié)果還顯示，在根據(jù)BMI進(jìn)行分組后，超重組的胚胎著床率、臨床妊娠率和繼續(xù)妊娠率均顯著低于正常組，同時肥胖組和超重組的早期流產(chǎn)率均顯著高于正常組(P均<0.05)。不同BMI各不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案亞組中，肥胖組及超重組A亞組的繼續(xù)妊娠率均顯著低于正常組A亞組，早期流產(chǎn)率則均顯著高于正常組A亞組(P均<0.05)。提示體重與PCOS妊娠結(jié)局密切相關(guān)，這與其他研究的結(jié)果[14-16]相似。

肥胖作為與PCOS密切相關(guān)的疾病，其對于妊娠以及新生兒結(jié)局的負(fù)面影響是多方面的，肥胖可能會通過降低卵母細(xì)胞質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性來影響妊娠結(jié)局。2020年一項(xiàng)包含11 182例PCOS患者的meta分析表明，高BMI(BMI≥24 kg/m2)和胰島素抵抗與PCOS患者自然流產(chǎn)風(fēng)險增加相關(guān)，BMI的升高會對性激素的分泌和代謝產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，導(dǎo)致雌激素和雄激素的生物利用度發(fā)生變化，從而影響卵泡的正常發(fā)育[17]。Qiu等[18]對3 079例采用FET助孕的PCOS患者進(jìn)行回顧性隊列研究，結(jié)果表明BMI的升高與活產(chǎn)率呈負(fù)相關(guān)，肥胖女性的早期流產(chǎn)率更高，活產(chǎn)率更低。肥胖程度增加帶來的LH分泌過多以及雄激素與雌激素比例增加會干擾全身的內(nèi)分泌環(huán)境，從而導(dǎo)致卵泡發(fā)育受損和卵泡閉鎖。同時BMI升高帶來的血漿瘦素水平改變和與肥胖癥相關(guān)的抗瘦素狀態(tài)已被證實(shí)與滋養(yǎng)細(xì)胞受損、早期流產(chǎn)相關(guān)，高瘦素水平還可能加重胰島素抗性，從而誘發(fā)不良妊娠[19]。本研究結(jié)果中肥胖組妊娠結(jié)局和其他組尚未表現(xiàn)出顯著差異，可能與樣本數(shù)較少有關(guān)，但是在不同BMI組中不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案亞組比較時，仍然體現(xiàn)了肥胖對于妊娠結(jié)局的負(fù)面影響。但I(xiàn)nsogna等[20]對461名接受囊胚移植的PCOS女性FET周期的臨床資料進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，著床率和BMI之間無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，持續(xù)妊娠率或流產(chǎn)率均無顯著性差異。一項(xiàng)包含45 163個周期的大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，僅在使用自體卵母細(xì)胞而非供體卵母細(xì)胞時，肥胖與妊娠率之間存在顯著的負(fù)相關(guān)性[21]。其他相關(guān)研究也表明，肥胖會對PCOS女性子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生負(fù)面影響，但卵母細(xì)胞的質(zhì)量是影響肥胖女性妊娠結(jié)局的首要因素[22-23]。這些研究表明，肥胖可能對胚胎質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，而對子宮內(nèi)膜容受性和早期著床影響較小。因此，BMI與FET周期妊娠結(jié)局之間的相互關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

本研究也存在一定的局限性，首先本研究屬于回顧性研究，納入的所有FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案選擇均來自于主治醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的個人選擇，可能存在選擇偏倚；其次，納入、排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，致使所納入的肥胖患者樣本量較小，研究結(jié)論可能存在一定偏倚，后續(xù)仍需高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證。

綜上，本研究結(jié)果顯示采用降調(diào)節(jié)+人工周期方案可以有效增加轉(zhuǎn)化日的子宮內(nèi)膜厚度，提高胚胎著床率和臨床妊娠率，降低早期流產(chǎn)率；而BMI的升高會降低胚胎種植率和臨床妊娠率，同時使得不良妊娠的風(fēng)險增加。因此，對于擬行FET周期助孕的PCOS患者，采取降調(diào)節(jié)+人工周期方案進(jìn)行FET內(nèi)膜準(zhǔn)備以及指導(dǎo)患者控制BMI 至正常水平，更有利于改善PCOS患者FET周期的妊娠結(jié)局。