王龍達(dá)，陳孟祥，速存梅，嚴(yán)高鳳，楊文娟，姚有林，劉江，魯玲，趙樹(shù)華

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明 650032)

控制性卵巢刺激(COS)是體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)治療的重要步驟。使用長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)降調(diào)已被廣泛應(yīng)用于黃體中期，稱為黃體期長(zhǎng)方案或標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案。多項(xiàng)研究表明，在黃體期長(zhǎng)方案中使用1/3劑量或半劑量GnRH-a降調(diào)可獲得與全劑量GnRH-a降調(diào)相似的臨床結(jié)局[1-2]。早卵泡期長(zhǎng)方案一般在早卵泡期使用全劑量GnRH-a降調(diào)以提高子宮內(nèi)膜容受性，獲得較好的臨床結(jié)局，早卵泡期長(zhǎng)方案中全劑量GnRH-a降調(diào)在IVF治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[3-4]。然而，目前還不清楚在早卵泡期長(zhǎng)方案中使用較低劑量的GnRH-a降調(diào)是否可達(dá)到與全劑量相似的效果。因此，本研究比較早卵泡期長(zhǎng)方案中使用半劑量和全劑量GnRH-a降調(diào)患者COS的情況和臨床結(jié)局，以探討早卵泡期長(zhǎng)方案使用半劑量GnRH-a降調(diào)的可行性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2019年1月至2020年6月在我院行IVF/ICSI-ET治療的不孕癥患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤35歲；因輸卵管因素、男性因素或多囊卵巢綜合征(PCOS)行IVF/ICSI-ET助孕，采用早卵泡期長(zhǎng)方案治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌瘤、子宮肌瘤、宮腔粘連、輸卵管積水、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、反復(fù)種植失敗者。

本研究共納入405例不孕癥患者(共405個(gè)周期)。根據(jù)早卵泡期長(zhǎng)方案中GnRH-a使用劑量不同分為兩組：在早卵泡期長(zhǎng)方案中使用1.87 mg GnRH-a的為半劑量組(136個(gè)周期)，使用3.75 mg GnRH-a的為全劑量組(269個(gè)周期)。

二、研究方法

1.促排卵方案：于月經(jīng)周期第2天肌肉注射半劑量(1.87 mg)或全劑量(3.75 mg)醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林，益普生，法國(guó))，28 d后注射150～225 U重組促卵泡生成素(rFSH，默克，瑞士)促排卵[3]。當(dāng)2個(gè)卵泡直徑≥18 mm或3個(gè)卵泡直徑≥17 mm時(shí)，注射250 mg重組人絨膜促性腺激素(HCG，艾澤，默克雪諾，瑞士)扳機(jī)，36 h后行陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵。

2.IVF及黃體支持：取卵后根據(jù)患者情況進(jìn)行常規(guī)IVF或ICSI。扳機(jī)40 h后人工授精，授精后16～20 h觀察受精情況，之后對(duì)胚胎進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)估。優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)：2PN來(lái)源、D3細(xì)胞數(shù)6～10個(gè)、碎片率<20%、卵裂球?qū)ΨQ、沒(méi)有多核細(xì)胞。囊胚則按照Gardner和Schoolcraft評(píng)分系統(tǒng)[5]進(jìn)行評(píng)分。每周期最多移植2枚胚胎，剩余的胚胎使用玻璃化冷凍試劑盒(加藤，日本)冷凍保存。對(duì)于取消新鮮移植的患者納入第1個(gè)FET周期。新鮮移植的患者，取卵后肌肉注射黃體酮針劑(浙江仙琚)40 mg/d，連續(xù)用藥至移植日，胚胎移植術(shù)后改為口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)10 mg，2次/d，共14 d；同時(shí)陰道外用黃體酮陰道緩釋膠囊(雪諾同，默克，瑞士)90 mg/d。

3.內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：FET通過(guò)激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，從月經(jīng)第3天用戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳，德國(guó)) 2～4 mg/d，定期陰道超聲監(jiān)測(cè)，根據(jù)子宮內(nèi)膜情況增加用藥劑量，當(dāng)子宮內(nèi)膜≥8 mm時(shí)，肌肉注射黃體酮針劑(浙江仙琚)60 mg/d轉(zhuǎn)化內(nèi)膜3～5 d；轉(zhuǎn)化內(nèi)膜起始日第4天移植D3胚胎，第6天移植囊胚。FET后繼續(xù)使用補(bǔ)佳樂(lè)，維持劑量不變至妊娠8周后逐漸減量。同時(shí)陰道外用黃體酮緩釋凝膠(雪諾同，默克，瑞士)90 mg/d。

4.基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)、抗苗勒管激素(AMH)及性激素水平測(cè)定：AFC為在未刺激月經(jīng)周期的第2～4天經(jīng)陰道超聲探測(cè)到的雙側(cè)卵巢竇卵泡(直徑2～9 mm)的總和。血清AMH濃度使用ELISA試劑盒(廣州康潤(rùn))檢測(cè)；FSH、LH、E2和孕酮濃度使用化學(xué)發(fā)光免疫分析方法(羅氏，德國(guó))檢測(cè)。

5.妊娠結(jié)局判斷：胚胎移植14 d后化驗(yàn)血或尿HCG，如果血或尿HCG≥10 U/L則為HCG陽(yáng)性；移植后30 d經(jīng)B超監(jiān)測(cè)觀察到孕囊及胎心搏動(dòng)者為臨床妊娠，觀察到的孕囊數(shù)即著床胚胎數(shù)；流產(chǎn)定義為28周前的終止妊娠。

6.觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為臨床妊娠率，次要觀察指標(biāo)為Gn天數(shù)、Gn總量及獲卵數(shù)、COS啟動(dòng)日和HCG扳機(jī)日FSH、LH、E2和孕酮水平、移植日內(nèi)膜厚度。正常受精率=2PN受精卵數(shù)/獲卵數(shù)×100%、優(yōu)胚率=D3優(yōu)胚數(shù)/D3胚胎總數(shù)×100%、囊胚形成率=D5和D6囊胚總數(shù)/囊胚培養(yǎng)胚胎數(shù)×100%、胚胎著床率=著床胚胎總數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%、流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料比較

兩組間平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、AMH、AFC、不孕年限、不孕類(lèi)型、PCOS占比以及助孕方案比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者促排卵情況比較

半劑量組COS啟動(dòng)日和HCG扳機(jī)日血清LH水平均顯著高于全劑量組(P<0.05)，兩組間其他激素水平、子宮內(nèi)膜厚度、Gn天數(shù)和Gn總量比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵情況比較(-±s)

三、兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和移植情況比較

兩組間獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚率、囊胚形成率以及新鮮移植周期、FET周期和未移植周期占比均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)指標(biāo)和胚胎移植情況比較[(-±s)，%]

四、兩組患者新鮮移植周期移植情況和臨床結(jié)局比較

半劑量組136個(gè)周期中有74個(gè)周期進(jìn)行了新鮮胚胎移植，全劑量組269個(gè)周期中有170個(gè)周期進(jìn)行了新鮮胚胎移植。兩組間D3卵裂期胚胎和D5囊胚移植比例、PCOS患者占比、平均移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、胚胎著床率和流產(chǎn)率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；半劑量組子宮內(nèi)膜厚度顯著低于全劑量組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者新鮮移植周期移植情況和臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

五、兩組患者FET周期移植情況和臨床結(jié)局比較

半劑量組136個(gè)周期中有59個(gè)周期進(jìn)行了FET，全劑量組269個(gè)周期中有93個(gè)周期進(jìn)行了FET。兩組患者FET日與COS降調(diào)日時(shí)間間隔的中位數(shù)(四分位間距)為15.0(13.8，20.9)周，兩組間FET日與COS降調(diào)日間隔分布、PCOS占比、卵裂期胚胎和囊胚移植比例比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；半劑量組移植胚胎數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度和臨床妊娠率均顯著低于全劑量組(P<0.05)；胚胎著床率略低于全劑量組，流產(chǎn)率略高于全劑量組，但差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 兩組患者FET周期移植情況和臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

六、PCOS和非PCOS亞組患者臨床妊娠率比較

根據(jù)納入患者不同不孕因素分為2個(gè)亞組，即PCOS組和非PCOS組(未移植周期未納入統(tǒng)計(jì))。

對(duì)于PCOS患者，半劑量組新鮮移植臨床妊娠率與全劑量組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，半劑量組FET周期臨床妊娠率略低于全劑量組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)于非PCOS患者，半劑量組新鮮移植周期臨床妊娠率與全劑量組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，半劑量組FET周期臨床妊娠率顯著低于全劑量組(P<0.05)(表6)。

表6 PCOS和非PCOS患者亞組間的臨床妊娠率比較(%)

七、不同F(xiàn)ET日與COS降調(diào)日間隔時(shí)間亞組間臨床妊娠率比較

根據(jù)不同F(xiàn)ET日與COS降調(diào)日間隔將FET患者分為2個(gè)亞組：≤15周組和>15周組。

間隔時(shí)間≤15周組中，半劑量組臨床妊娠率略低于全劑量組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；間隔時(shí)間>15周組中，半劑量組臨床妊娠率顯著低于全劑量組(P<0.05)(表7)。

表7 不同F(xiàn)ET日與COS降調(diào)日間隔時(shí)間亞組間的臨床妊娠率比較(%)

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，早卵泡期半劑量(1.87 mg)和全劑量(3.75 mg)GnRH-a降調(diào)長(zhǎng)方案促排卵患者獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)胚率、囊胚形成率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。兩組患者新鮮移植周期臨床妊娠率、胚胎著床率和流產(chǎn)率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，而FET周期中半劑量組的臨床妊娠率顯著低于同組全劑量組(P<0.05)。黃體期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案采用低劑量GnRH-a(≤1.25 mg)降調(diào)與全劑量相比，在不影響臨床結(jié)局的同時(shí)能夠減少促排卵用藥，減少患者費(fèi)用，在臨床上被廣泛使用[1-2，6-8]。而早卵泡期長(zhǎng)方案多采用全劑量GnRH-a降調(diào)，旨在充分抑制垂體，防止早發(fā)LH峰，延長(zhǎng)降調(diào)時(shí)間，改善內(nèi)膜容受性，但過(guò)低的LH也可能會(huì)影響卵泡發(fā)育進(jìn)而影響臨床結(jié)局。王蕓等[9]比較了早卵泡期長(zhǎng)方案中使用全劑量、半劑量和1/3劑量降調(diào)的臨床結(jié)局發(fā)現(xiàn)，各組新鮮胚胎移植的臨床妊娠率和胚胎著床率比較均無(wú)顯著性差異，而1/3劑量組可以縮短Gn天數(shù)和Gn用量，從而減少患者費(fèi)用。本研究的結(jié)果與該報(bào)道相似，即在早卵泡期新鮮胚胎移植中采用半劑量與全劑量降調(diào)的臨床結(jié)局比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

臨床IVF治療過(guò)程中，常因預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)、孕酮升高、子宮內(nèi)膜薄等原因取消新鮮胚胎移植，全胚冷凍后行FET。不同促排方案GnRH-a劑量對(duì)FET患者妊娠結(jié)局的影響少見(jiàn)報(bào)道，本研究比較了不同劑量GnRH-a降調(diào)全胚冷凍后行FET的臨床結(jié)局。與新鮮周期不同，F(xiàn)ET周期中半劑量組臨床妊娠率顯著低于全劑量組(P<0.05)。GnRH-a可通過(guò)多種機(jī)制提高內(nèi)膜容受性：(1)GnRH-a直接與子宮內(nèi)膜上受體結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)的分泌，降低纖維粘連[10]；(2)調(diào)節(jié)相關(guān)酶和細(xì)胞因子的表達(dá)，增加子宮內(nèi)膜容受性，維持同源異型盒基因A10(HOXA10)、髓系親嗜性白血病病毒整合位點(diǎn)1(MEIS1)和白血病抑制因子(LIF)等子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物的表達(dá)[11-12]；(3)增加子宮內(nèi)膜整合素αvβ3的表達(dá)，促進(jìn)囊胚粘附[13]；(4)改善子宮內(nèi)膜血流和厚度[14]等。全劑量長(zhǎng)效GnRH-a對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響可維持多長(zhǎng)時(shí)間尚未見(jiàn)報(bào)告。有研究表明，單次注射全劑量GnRH-a后，LH水平于給藥后8周開(kāi)始恢復(fù)，對(duì)于月經(jīng)周期的影響可持續(xù)11～13周[15]，由此可見(jiàn)，GnRH-a的藥效可維持?jǐn)?shù)月。Aghahoseini等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與未接受GnRH-a預(yù)處理的患者相比，F(xiàn)ET患者在子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備開(kāi)始前8周和前4周分別給予1支劑量GnRH-a可顯著提高繼續(xù)妊娠率，進(jìn)一步說(shuō)明高劑量GnRH-a可長(zhǎng)時(shí)間提高子宮內(nèi)膜容受性。本研究發(fā)現(xiàn)，全劑量GnRH-a降調(diào)患者行FET時(shí)子宮內(nèi)膜厚度顯著高于半劑量降調(diào)患者(P<0.05)，提示全劑量GnRH-a降調(diào)與半劑量降調(diào)相比能改善后續(xù)FET周期的子宮內(nèi)膜容受性。本研究還發(fā)現(xiàn)，即使FET日和COS降調(diào)日時(shí)間間隔>15周，全劑量組FET周期臨床妊娠率依然顯著高于半劑量組(P<0.05)。據(jù)此推測(cè)，COS前的全劑量GnRH-a降調(diào)可改善內(nèi)膜容受性，而半劑量GnRH-a降調(diào)對(duì)子宮內(nèi)膜作用持續(xù)時(shí)間較全劑量降調(diào)短，因此半劑量降調(diào)新鮮胚胎移植的臨床妊娠率與全劑量組相似，而FET降調(diào)時(shí)間間隔長(zhǎng)，其臨床妊娠率低于全劑量降調(diào)組。

然而，本研究還存在一些局限性。首先，盡管我們執(zhí)行了嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并消除了可能的干擾因素，但考慮到本研究為回顧性分析，研究結(jié)果仍需要前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。其次，不同患者FET時(shí)間和COS降調(diào)日之間的時(shí)間間隔存在差異，這可能會(huì)導(dǎo)致不同患者間GnRH-a對(duì)FET周期子宮內(nèi)膜的影響程度不同，可能影響臨床結(jié)局。針對(duì)這一問(wèn)題我們比較了間隔時(shí)間≤15周和>15周患者的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)間隔時(shí)間>15周組中，半劑量組FET臨床妊娠率顯著低于全劑量組(P<0.05)；間隔時(shí)間≤15周組，半劑量組臨床妊娠率(41.9%)略低于全劑量組(60.0%)，但由于納入的例數(shù)較少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鑒于間隔時(shí)間≤15周和>15周半劑量組FET周期臨床妊娠率均低于全劑量組，且趨勢(shì)相近，說(shuō)明不同間隔時(shí)間的差異并不影響本文半劑量組FET周期臨床妊娠率顯著低于全劑量組的結(jié)論。

綜上所述，對(duì)于行新鮮胚胎移植的患者在早卵泡期長(zhǎng)方案中采用半劑量與全劑量GnRH-a降調(diào)后的妊娠結(jié)局相似，但對(duì)于FET患者采用全劑量GnRH-a可以提高臨床妊娠率。鑒于本研究為回顧性研究，該研究結(jié)果需進(jìn)一步前瞻性設(shè)計(jì)試驗(yàn)加以證實(shí)。