高 潔 張曉斌 趙 芊 張宏偉 王津雨 楊 羿 李洪強(qiáng)▲

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 （中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所），實(shí)驗(yàn)血液學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300020；2.上海聯(lián)眾網(wǎng)絡(luò)信息股份有限公司，上海 200023

病案首頁(yè)是病案中信息最集中、最重要的部分，是病案統(tǒng)計(jì)醫(yī)療工作質(zhì)量的原始資料，也是評(píng)估醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的寶貴資料。病案首頁(yè)的核心是出院診斷和手術(shù)操作，2019年國(guó)務(wù)院頒布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）[1]，各省市自治區(qū)根據(jù)文件精神在三級(jí)公立醫(yī)院部署了績(jī)效考核有關(guān)工作，對(duì)病案首頁(yè)主要手術(shù)操作與名稱匹配符合率提出了大于90%的要求，為提高病案首頁(yè)主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理和診療服務(wù)水平，根據(jù)中國(guó)質(zhì)量協(xié)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)（T/CAQ 10201-2020）中的質(zhì)量管理小組活動(dòng)準(zhǔn)則，確定本次研究類型為問(wèn)題解決型，并按照選定課題、設(shè)定目標(biāo)、原因分析、要因確認(rèn)、制訂對(duì)策、對(duì)策實(shí)施、效果檢查等步驟具體實(shí)施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某院2018年10月1日至12月31日含有主要手術(shù)操作的出院病案共計(jì)4533例，對(duì)病案首頁(yè)主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[2-3]。

1.2 方法

成立質(zhì)控小組（QC），逐條梳理工作流程，對(duì)主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率進(jìn)行Fisher χ2檢驗(yàn)，通過(guò)根因分析和關(guān)聯(lián)圖分析找出存在的問(wèn)題，分析問(wèn)題發(fā)生的主要原因，找出主要癥結(jié)，制訂并落實(shí)相關(guān)對(duì)策，評(píng)估并檢查改進(jìn)效果。

1.3 指標(biāo)定義與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

病案首頁(yè)主要手術(shù)操作，是指與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)操作，一般是技術(shù)難度最大、過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁(yè)手術(shù)操作欄中第一行[3]。主要手術(shù)操作編碼，是指主要手術(shù)操作對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)編碼。主要手術(shù)操作名稱，是指主要手術(shù)操作對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)名稱。主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合，是指主要手術(shù)操作編碼和名稱均符合手術(shù)操作分類編碼庫(kù)（國(guó)家臨床版2.0）標(biāo)準(zhǔn)編碼和名稱，且一一對(duì)應(yīng)[4-6]。主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率，是指某一時(shí)期，主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合的出院人數(shù)占期內(nèi)含有主要手術(shù)操作的出院人數(shù)的比例，要求該指標(biāo)＞90%。

2 要因確認(rèn)與改進(jìn)效果

2.1 要因確認(rèn)

QC小組針對(duì)主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率低的情況進(jìn)行原因分析，通過(guò)根因關(guān)聯(lián)圖將每條原因逐層分析到末端，制訂了要因確認(rèn)計(jì)劃表，針對(duì)末端原因逐一進(jìn)行確認(rèn)。見(jiàn)圖1、表1。

圖1 主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率低根因分析關(guān)聯(lián)圖

表1 主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率低要因確認(rèn)計(jì)劃表

確認(rèn)要因一：對(duì)臨床科室開(kāi)展手術(shù)操作書寫規(guī)范的培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)前后兩組考核數(shù)據(jù)的合格率分別為87.27%和97.65%，以合格率90.00%為標(biāo)準(zhǔn)，分兩組統(tǒng)計(jì)匹配符合率，經(jīng)Fisherχ2檢驗(yàn)，P＜0.05，說(shuō)明“填寫規(guī)范培訓(xùn)不到位”對(duì)主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率有影響，故此為要因一。

確認(rèn)要因二：2018年7月1日某院對(duì)目前使用的手術(shù)操作分類編碼庫(kù)進(jìn)行了版本更新，由北京版調(diào)整為國(guó)家臨床版，但統(tǒng)計(jì)出院病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)均在使用更新后的新版本編碼庫(kù)期間生成，故不同版本編碼庫(kù)的編碼名稱不一致為非要因。

確認(rèn)要因三：手術(shù)操作編碼和名稱通過(guò)醫(yī)囑與手術(shù)操作關(guān)聯(lián)映射表實(shí)現(xiàn)自動(dòng)帶入，分析發(fā)現(xiàn)在映射關(guān)聯(lián)表中的部分手術(shù)操作名稱沿用了舊版編碼庫(kù)的名稱，計(jì)算使用頻率發(fā)現(xiàn)42.00%的不匹配是由此因素造成，故醫(yī)囑與手術(shù)操作關(guān)聯(lián)映射表更新不及時(shí)為要因二。

確認(rèn)要因四：在導(dǎo)出數(shù)據(jù)時(shí)，系統(tǒng)將通過(guò)數(shù)據(jù)校驗(yàn)庫(kù)進(jìn)行自動(dòng)校驗(yàn)，以手術(shù)操作編碼為標(biāo)識(shí)，將手術(shù)操作名稱自動(dòng)轉(zhuǎn)換為校驗(yàn)庫(kù)中的對(duì)應(yīng)名稱，分析發(fā)現(xiàn)2018年7月1日對(duì)手術(shù)操作分類編碼庫(kù)轉(zhuǎn)換時(shí)，數(shù)據(jù)校驗(yàn)庫(kù)未同步更新，導(dǎo)致數(shù)據(jù)導(dǎo)出后的手術(shù)操作名稱為舊編碼庫(kù)中的名稱，此因素降低了39.00%的匹配符合率，故此為要因三。

確認(rèn)要因五：臨床醫(yī)師在保存提交病案首頁(yè)時(shí)，系統(tǒng)將對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行校驗(yàn)審核，校驗(yàn)規(guī)則僅對(duì)手術(shù)操作編碼的正確性進(jìn)行校驗(yàn)，缺乏對(duì)手術(shù)操作名稱與編碼一致性的審核，校驗(yàn)規(guī)則存在缺陷，故此為要因四。

通過(guò)上述根因關(guān)聯(lián)分析，QC小組確定填寫不規(guī)范、手術(shù)操作名稱存在多種表述、數(shù)據(jù)導(dǎo)出機(jī)制缺陷、審核環(huán)節(jié)質(zhì)控缺陷4項(xiàng)原因是匹配符合率低的主要原因，4項(xiàng)因素造成匹配符合率低累計(jì)占比為93.5%。

2.2 改進(jìn)效果

對(duì)含有主要手術(shù)操作的4533例病案首頁(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，3286例主要手術(shù)操作編碼和名稱相匹配，符合率為72.5%。1247例發(fā)生主要手術(shù)操作編碼和名稱不匹配，其中“骨髓活組織檢查”操作編碼和名稱不匹配占比達(dá)92.00%。經(jīng)要因確認(rèn)并落實(shí)相關(guān)改進(jìn)措施后主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率達(dá)到100.00%。

3 改進(jìn)對(duì)策

3.1 加強(qiáng)培訓(xùn)與考核

本研究培訓(xùn)前的主要手術(shù)操作填寫合格率僅為87.27%，達(dá)不到填報(bào)要求，是造成病案首頁(yè)主要手術(shù)操作編碼和名稱不匹配的要因之一。由于長(zhǎng)期使用狹義的手術(shù)分類定義，很多醫(yī)生未意識(shí)到名稱的發(fā)展和變化，致使在填寫病案首頁(yè)時(shí)，僅填寫外科手術(shù)，而內(nèi)科診斷和治療性操作得不到反映，如骨髓穿刺細(xì)胞涂片和病理活檢等，使資料收集不完整。病案首頁(yè)是住院病案重要內(nèi)容的濃縮，手術(shù)操作名稱是病案首頁(yè)的重要內(nèi)容，正確填寫手術(shù)操作名稱，關(guān)系到病種分析、臨床路徑管理、單病種管理、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)保付費(fèi)和績(jī)效考核，是重要的原始數(shù)據(jù)，尤其是DRG時(shí)代下，首頁(yè)是醫(yī)院獲得支付補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算憑據(jù)，病案首頁(yè)手術(shù)操作填寫不規(guī)范對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性影響很大[7-9]，易導(dǎo)致本應(yīng)分入外科手術(shù)組（ADRG）的病例，由于手術(shù)操作填寫不規(guī)范，誤分入內(nèi)科組（ADRG），影響DRG分組準(zhǔn)確性，為提高病案首頁(yè)主要操作編碼和名稱的匹配率，本研究開(kāi)展多種形式的培訓(xùn)，培訓(xùn)形式包括：①以問(wèn)題為導(dǎo)向的入科專題培訓(xùn)；②利用公眾號(hào)和郵件開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)會(huì)議培訓(xùn)；③對(duì)新員工開(kāi)展基礎(chǔ)培訓(xùn)。培訓(xùn)后進(jìn)行理論與現(xiàn)場(chǎng)操作考核，考核結(jié)果與崗位調(diào)整與個(gè)人績(jī)效掛鉤，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，加強(qiáng)培訓(xùn)與考試使臨床醫(yī)師手術(shù)操作填寫合格率達(dá)到97.65%，故加強(qiáng)培訓(xùn)與考核是提高首頁(yè)填報(bào)合格率的主要措施之一。

3.2 實(shí)時(shí)更新醫(yī)囑與手術(shù)操作關(guān)聯(lián)表

臨床醫(yī)師正確填寫手術(shù)操作名稱是做好手術(shù)操作分類編碼的關(guān)鍵，而手術(shù)編碼的正確完整與否直接關(guān)系到手術(shù)操作資料的分析、研究和使用。病案首頁(yè)中手術(shù)操作名稱的填寫常常存在漏填、錯(cuò)填的一些問(wèn)題而影響到編碼的準(zhǔn)確性，為提高病案首頁(yè)填報(bào)的準(zhǔn)確性，很多醫(yī)院對(duì)首頁(yè)填寫采用了智能化關(guān)聯(lián)的技術(shù)，本研究在關(guān)聯(lián)中出現(xiàn)了新舊編碼庫(kù)的編碼與名稱脫節(jié)的情況，部分手術(shù)操作名稱仍沿用了舊編碼庫(kù)中的名稱，是造成編碼與名稱不匹配的原因之一。為避免此類問(wèn)題的發(fā)生，本研究將醫(yī)囑與手術(shù)操作關(guān)聯(lián)表更新工作納入病案管理制度，更新時(shí)限按需設(shè)定，臨床科室及網(wǎng)絡(luò)信息科指定專人負(fù)責(zé)配合，通過(guò)關(guān)聯(lián)表自動(dòng)引入達(dá)到實(shí)時(shí)更新醫(yī)囑與手術(shù)操作，病案編碼員對(duì)編碼庫(kù)的編碼和名稱進(jìn)行定期維護(hù)核查[10-12]。

3.3 實(shí)時(shí)更新數(shù)據(jù)校驗(yàn)庫(kù)

本研究對(duì)手術(shù)操作分類編碼庫(kù)進(jìn)行版本更新時(shí)，未同步更新數(shù)據(jù)校驗(yàn)庫(kù)，造成部分手術(shù)操作名稱在數(shù)據(jù)導(dǎo)出時(shí)轉(zhuǎn)換為舊編碼庫(kù)名稱，降低了編碼與名稱的匹配符合率。信息技術(shù)部門根據(jù)教科書和臨床醫(yī)師填寫習(xí)慣建立了“臨床命名庫(kù)”，病案室參照電子病案首頁(yè)編碼模式、國(guó)家臨床版編碼庫(kù)（2.0版）建立了“疾病與手術(shù)操作編碼庫(kù)”，在兩庫(kù)間建立既符合編碼規(guī)則又能滿足臨床需要的開(kāi)放的“臨床命名-病案編碼庫(kù)”，嵌入到醫(yī)生工作站的電子病歷模塊中，同時(shí)任一庫(kù)中的任何內(nèi)容更新后都需要再次進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)。在病案首頁(yè)數(shù)據(jù)導(dǎo)出時(shí)，通過(guò)實(shí)時(shí)更新的數(shù)據(jù)校驗(yàn)庫(kù)進(jìn)行自動(dòng)校驗(yàn)，以手術(shù)操作編碼為標(biāo)識(shí)，將手術(shù)操作名稱自動(dòng)轉(zhuǎn)換為校驗(yàn)庫(kù)中的對(duì)應(yīng)名稱[13-15]，可以有效提高主要手術(shù)操作編碼和名稱的匹配符合率。

3.4 完善手術(shù)操作審核機(jī)制

本研究中由于醫(yī)院采用了疾病編碼智能審核系統(tǒng)，在系統(tǒng)使用早期僅對(duì)手術(shù)操作編碼的正確性進(jìn)行審核校驗(yàn)，而忽略對(duì)應(yīng)的中文名稱的校驗(yàn)，導(dǎo)致主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率沒(méi)有達(dá)到要求的標(biāo)準(zhǔn)。要使每一項(xiàng)手術(shù)操作名稱都能獲得分類標(biāo)準(zhǔn)正確編碼，在臨床醫(yī)師規(guī)范填寫手術(shù)操作名稱和編碼人員正確編碼的基礎(chǔ)上，還要對(duì)中文名稱和操作編碼的一致性進(jìn)行嚴(yán)格審核。確認(rèn)該要因后通過(guò)在審核系統(tǒng)中增加對(duì)手術(shù)操作名稱和編碼對(duì)應(yīng)的一致性審核功能，使主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率進(jìn)一步提高至要求的標(biāo)準(zhǔn)[16]。

綜上所述，通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)、更新醫(yī)囑和手術(shù)操作關(guān)聯(lián)表、更新數(shù)據(jù)校驗(yàn)庫(kù)、完善軟件審核功能等措施有效提高了病案首頁(yè)主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率，本次活動(dòng)不僅激發(fā)了小組成員的積極性和創(chuàng)造性，也有效解決了日常工作中遇到的問(wèn)題，是一種可持續(xù)、常態(tài)化的發(fā)展模式。本次活動(dòng)有效提高了病案首頁(yè)主要手術(shù)操作編碼和名稱匹配符合率，整體提升了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，為后續(xù)公立醫(yī)院績(jī)效考核首頁(yè)數(shù)據(jù)上報(bào)工作和DRG醫(yī)保支付工作打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，對(duì)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理和診療服務(wù)水平具有重要的作用，為DEG醫(yī)保支付改革工作提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)支撐，有力推動(dòng)了各項(xiàng)工作的開(kāi)展。