孫建云 李萌 張麗娟 溫曉靜 韓雪馨 侯芳

冠心病是最常見的心臟病類型，許多冠心病患者藥物治療效果不佳，需要行冠狀動脈搭橋術，其可導致患者的心理障礙和自我效能降低，使患者回歸社會和重返工作非常困難[1]。從入院開始，患者表現出焦慮和抑郁的癥狀,引起患者恐懼、困惑、易怒、無價值感、缺乏信心，從而增加死亡率[2]。為此很多學者進行了相關探索，包括使用自然界聲音、音樂療法、心理護理等方法減少冠狀動脈搭橋術患者的焦慮抑郁情況[3]，但研究結果顯示，患者更喜歡有醫(yī)護人員認真聆聽他們的心聲，并且給予關心和護理[4]。動機性訪談是以患者為中心，通過使用語言，幫助患者改變行為動機，進而解決患者矛盾心理及改善不健康行為的溝通方法，具有針對性強、適用范圍廣的優(yōu)點[5]。為此，護理人員需要具有動機性訪談的理念[6]。臨床護理工作中發(fā)現該類患者焦慮抑郁來源眾多，護理干預缺乏預見性。思維導圖是一種有效的思維模式，能夠幫助人腦拓展思維、打開思路。應用思維導圖能更好地對患者的負性情緒進行干預。思維導圖結合動機性訪談在冠狀動脈搭橋手術患者焦慮抑郁中的應用尚不多見，為此本研究探討其對冠狀動脈搭橋手術患者焦慮抑郁和自我效能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3月—2021年2月入住病房的82例冠狀動脈搭橋手術患者為研究對象，入選條件:①年齡≥40歲，經冠狀動脈造影確診需要行冠狀動脈搭橋手術的患者；②神志清楚,能與醫(yī)護人員正常溝通，不使用精神類藥物。排除條件:①有可能導致患者病情、心理障礙加重的情況；②阿爾茨海默病及精神病患者；③由于自身原因不能完成本研究的患者。按照組間基線資料匹配原則分為對照組與觀察組，每組41例，對照組中，男30例，女11例;年齡45~77歲，平均65.36±7.71歲。觀察組中，男28例，女13例;年齡46~75歲，平均66.04±7.21歲。患者均采用冠狀動脈搭橋手術治療，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理干預，患者住院期間由護理人員給予健康指導，內容包括冠狀動脈搭橋術的基本知識、藥物知識宣教及心理護理等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎上，采用思維導圖結合動機性訪談的護理干預模式。

1.2.2.1 思維導圖模式 通過WPS軟件進行繪制，首先確定關鍵詞，由一個關鍵詞分出數個條目，每個條目作為中心再次擴展出相關聯的知識點。針對冠狀動脈搭橋手術患者的心理狀態(tài)，參考國內外最新文獻，結合臨床護理經驗，設計思維導圖。關鍵中心詞為“負性情緒干預措施”，一級擴散分支為患者信息、負性情緒評估、焦慮抑郁來源和動機性訪談等內容，繼續(xù)延伸二級分支，見圖1。設計好思維導圖后，科室對護理小組成員進行培訓、考核。

圖1 冠脈搭橋手術患者負性情緒干預措施思維導圖

1.2.2.2 動機性訪談模式 觀察組護理人員接受醫(yī)院心理醫(yī)師指導，熟知動機性訪談核心技術及策略。在患者入院后進行4次20~30 min的動機性訪談，具體流程見圖2，同時根據患者不同時期焦慮抑郁的主要來源進行動機性訪談。

圖2 動機性訪談具體流程

（1）入院期:此期的護理重點是為患者創(chuàng)造一個信任的空間，護理人員向患者介紹自己和醫(yī)護團隊，取得患者信任。此期患者焦慮抑郁的主要來源是擔心術前等待時間長和胸痛，護士采用動機性訪談試圖減輕患者的焦慮抑郁，及時疏解他們內心的困惑，給予正確引導，從而使其不良情緒得到宣泄。

（2）手術前:此期重點訪談患者對于術中和術后的焦慮，患者焦慮的來源主要是對手術效果缺乏信心、擔心入住監(jiān)護室后病情加重以及手術副作用，護士針對這些來源進行動機性訪談。傾聽患者內心的想法，真正理解患者焦慮抑郁的感受，給予積極的心理疏導，使患者充分認識負性情緒的危害，激發(fā)患者主動改變目前心理狀態(tài)的潛能，從而達到減輕焦慮抑郁的目的。

（3）監(jiān)護室時期:此期患者焦慮抑郁的來源主要是活動受限、術后疼痛及身體放置各種管路，護士據此開展動機性訪談，與患者建立朋友關系，彼此信任，與患者握手交談，告訴患者“手術很成功”；維持血流動力學、氣道和呼吸功能的穩(wěn)定。

（4）出院前：此期主要側重于患者的康復需求。根據病情和術后恢復情況給予出院指導。每一個時期，護理人員盡力滿足患者的需求，根據每個患者的壓力來源和需求進行干預，使患者能改善其負性情緒，進而解決其問題。

1.3 觀察指標

（1）焦慮、抑郁情緒:采用醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)評價。包括 HADS總表(HADS-t)、焦慮亞量表 (HADS-a)、抑郁亞量表(HADS-d)。共包括14個條目，其中7個條目評定焦慮、7個項目評定抑郁，量表采用0~3級評分法。亞量表評分0~7分為無癥狀，8~10分為癥狀可疑，11~21分為肯定存在癥狀[7]。

（2）自我效能: 采用一般自我效能量表(GSES)評價，量表共10個條目，每個條目后有4個選項，分別為完全不正確、有點正確、多數正確、完全正確，計分依次為1分、2分、3分、4分。把10個問題得分相加除以10即為量表總分。得分越高表明患者的一般自我效能越高[8]。分別在入院和出院時進行量表統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理。計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用獨立樣本的t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

干預前，兩組患者HADS-t、HADS-a、HADS-d評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組HADS-t、HADS-a、HADS-d評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預前，兩組患者自我效能量表（GSES）評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組GSES評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者焦慮抑郁、自我效能評分比較（分）

3 討論

冠心病的發(fā)病率逐年增高，嚴重危害人類健康，冠狀動脈搭橋手術是公認的治療冠心病最有效的方法。文獻[9]報道，冠心病患者抑郁發(fā)生率高達20%~50%，反過來，抑郁癥狀通過炎癥反應影響冠心病患者的病理生理，被認為是冠心病的主要危險因素。除了慢性抑郁，圍手術期的抑郁與患者術后生活質量密切相關[10]。焦慮與抑郁有著相似的病理生理特征，也為冠心病的獨立危險因素[11]。臨床中對易感患者應廣泛開展HADS篩查，并提供心理支持[12]。積極探索有效的護理干預措施，幫助患者擺脫焦慮抑郁狀態(tài)，有利于冠狀動脈搭橋手術患者快速康復。

動機性訪談是一種能幫助患者認識并解決患者健康問題的護理干預模式。近些年，醫(yī)護人員在糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等疾病中廣泛應用此模式，體現出明顯的優(yōu)勢[13-14]，同時動機性訪談已被成功的應用于抑郁癥患者，能有效解決抑郁癥患者的矛盾心理，提高自我效能[15]。20世紀70年代，由英國著名教育家和心理學家巴贊教授創(chuàng)建了思維導圖，采用圖文并茂的方式再現大腦中的想法，激發(fā)使用者的創(chuàng)作靈感，有助于理解和記憶。思維導圖結合動機性訪談的干預模式是一種全新的嘗試，本研究中將患者焦慮抑郁干預措施可視化，使得護理人員原本模糊的觀點更加清晰，能更好地幫助患者增強行為改變的內在動機，使得冠狀動脈搭橋手術患者改變不健康行為，改善心理狀態(tài)[16]。王怡寧等[17]將思維導圖結合動機性訪談護理干預措施應用到糖尿病足患者的自我管理中，發(fā)現此模式能有效改善患者的臨床指標，提升患者的自我護理能力。翟一如[18]在H型高血壓患者自我管理中應用此模式，發(fā)現更合理地控制血壓，提高其生活質量。

本研究結果發(fā)現，干預前，兩組患者HADS-t評分和GSES評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組的HADS-t評分低于對照組，GSES評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明觀察組干預方案對患者焦慮、抑郁和自我效能改善效果優(yōu)于常規(guī)護理。分析導致這種結果的原因為:①思維導圖結合動機性訪談模式的護理干預，使臨床護理人員更好地根據患者負性情緒的來源，針對性地與患者交流，可使患者正視自身心理問題，充分激發(fā)患者的內在潛力，采取相應措施來應對不良情緒，減輕焦慮和抑郁癥狀。②從患者入院到出院，進行4次動機性訪談，能及時發(fā)現患者的焦慮抑郁來源和心理問題，并給予及時處理，切實為患者解除心理上的負擔，從而減輕患者的焦慮抑郁程度。③動機性訪談的護理模式以患者為中心，高度尊重患者自身的知識和智慧，強調患者在護理人員的指導下能改變自己心態(tài)的能力，從而在根本上改變其行動動機[19]。④通過臨床經驗和查閱文獻，繪制思維導圖，找尋冠狀動脈搭橋手術患者焦慮、抑郁的影響因素[20]，制定動機性訪談的干預措施，對護理人員進行相關培訓，使其在動機性訪談中能迅速了解患者焦慮抑郁來源，有針對性地采取相應護理干預措施，幫助患者改變不健康行為并加以鞏固，提高患者自我效能。

動機性訪談作為認知行為療法的輔助手段，可以改善患者整體心理狀態(tài)，臨床工作中也發(fā)現，動機性訪談增加了護理工作時間，目前各研究對訪談次數及訪談時間不一致，缺少統(tǒng)一標準，文獻報道即使短時間的訪談，將1個小時的訪談分為4次，每次15 min，也可以取得良好的臨床效果[20]。在本研究中，沒有嚴格控制護理人員的訪談時間，每次訪談時間控制在20~30 min，更有利于護理人員進行動機性訪談。

本研究仍有幾個不足之處，第一,本研究為單中心研究，同時未對思維導圖結合動機性訪談的遠期效果進行隨訪；第二，本研究病例數較少。為更準確評價思維導圖結合動機性訪談對冠狀動脈搭橋手術患者負性情緒和自我效能的影響，多中心大樣本隨機對照研究仍有必要。

綜上所述，對冠狀動脈搭橋手術患者采用思維導圖結合動機性訪談模式的護理干預，可改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者自我效能。