張雪琴

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

非酒精性脂肪肝（Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是臨床上比較常見的一種代謝性肝臟疾病。該病患者的病理表現(xiàn)主要是肝細(xì)胞脂肪大量沉積。2 型糖尿?。╰ype 2 mellitus diabetes，T2MD）患者是NAFLD的主要發(fā)病人群[1]。T2MD 與NAFLD 互為因果，彼此影響，T2MD 可促進(jìn)NAFLD 的進(jìn)展，誘發(fā)肝纖維化[2]。盡早確診NAFLD 合并T2MD 患者肝纖維化的嚴(yán)重程度有利于臨床醫(yī)生盡早對(duì)其采取有針對(duì)性的方案進(jìn)行治療。目前，肝臟組織活檢是臨床上診斷肝纖維化嚴(yán)重程度最準(zhǔn)確的方式。但肝臟組織活檢是一種侵入性、有創(chuàng)性的檢查方式，很多患者不能接受進(jìn)行該檢查[3]。近幾年，肝纖維化指數(shù)4（fibrosis 4，F(xiàn)IB-4）及NAFLD 肝纖維化評(píng)分（NAFLD fibrosis score, NFS）等逐漸被臨床廣泛用于診斷肝纖維化的嚴(yán)重程度[4]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，使用瞬時(shí)彈性超聲技術(shù)測(cè)定的肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM）也可用于診斷肝纖維化的嚴(yán)重程度[5]。本文主要是探討LSM 聯(lián)合FIB-4 檢測(cè)在評(píng)估NAFLD 合并T2MD 患者肝纖維化嚴(yán)重程度中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象為2018 年12 月至2020 年12 月期間綿陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的200 例NAFLD 合并T2MD 患者。本次研究經(jīng)該醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。這些患者及其家屬均同意參與本次研究。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）病情符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[6]和《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》[7]中關(guān)于NAFLD 和T2MD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）年齡為35 ～75 歲。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）頻繁飲酒。2）患有自身免疫性肝病。3）患有病毒性或藥物性肝病。4）患有庫(kù)欣綜合征。5）患有甲狀腺疾病。6）患有妊娠期糖尿病或1 型糖尿病[8]。將其中NFS ＜0.676 分的178 例患者作為輕度組，將其中NFS ≥0.676 分的22 例患者作為中重度組。查看兩組患者的病歷資料，記錄其性別及年齡。讓患者脫去鞋和外衣，測(cè)量其身高和體重，計(jì)算其身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。BMI= 體重（kg）/身高（m）2。使用皮尺在患者的肋弓下緣至髂前上嵴水平位置之間測(cè)量其腰圍（waist circumference，WC）。兩組患者的性別、年齡、BMI 及WC 相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者的性別、年齡、BMI 及WC

1.2 方法

采集兩組患者5 mL 的晨起空腹靜脈血。使用法國(guó)STAGO 公司生產(chǎn)的Compact Max 型全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)兩組患者的全血血小板計(jì)數(shù)（platelets count，PLT），使用日本日立公司生產(chǎn)的7170A 型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)其全血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase,AST）的水平。計(jì)算兩組患者的FIB-4。FIB-4= 年齡（歲）×AST/PLT×ALT 的平方根。檢測(cè)兩組患者的LSM，方法是：協(xié)助患者取仰臥位，使其右臂上舉，充分暴露其右側(cè)肋間隙。在患者右側(cè)肝區(qū)的皮膚上涂抹耦合劑。使用法國(guó)Echosens 生產(chǎn)的Fibroscan 型肝臟瞬時(shí)彈性測(cè)定儀連續(xù)測(cè)定10 次LSM。將10 次測(cè)定結(jié)果的平均值作為患者最終的LSM。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的LSM 及FIB-4。分析兩組患者的LSM 及FIB-4 與其肝纖維化嚴(yán)重程度的相關(guān)性。計(jì)算為這些患者單一或聯(lián)合使用LSM 及FIB-4 診斷中重度肝纖維化的靈敏度和特異度。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。采用Spearson 法分析LSM、FIB-4 與肝纖維化嚴(yán)重程度的相關(guān)性，當(dāng)r值為正數(shù)時(shí)，表示兩個(gè)變量呈正相關(guān),當(dāng)r值為負(fù)數(shù)時(shí)，表示兩個(gè)變量呈負(fù)相關(guān)。根據(jù)ROC 曲線評(píng)估單一或聯(lián)合使用LSM 及FIB-4 診斷NAFLD 合并T2MD 患者中重度肝纖維化的價(jià)值。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的LSM 及FIB-4

中重度組患者的LSM 及FIB-4 均高于輕度組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者的LSM 及FIB-4（± s）

表2 兩組患者的LSM 及FIB-4（± s）

組別 LSM（kpa） FIB-4輕度組（n=178） 7.86±1.59 1.27±0.23中重度組（n=22） 16.25±3.19 2.49±1.17 t 值 20.316 12.305 P 值 0.000 0.000

2.2 兩組患者的LSM 及FIB-4 與其肝纖維化嚴(yán)重程度的相關(guān)性

經(jīng)Spearson 分析，兩組患者的LSM 及FIB-4 與其肝纖維化的嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者的LSM 及FIB-4 與其肝纖維化嚴(yán)重程度的相關(guān)性

2.3 為這些患者單用或聯(lián)合使用LSM、FIB-4診斷中重度肝纖維化的靈敏度和特異度

為這些患者單用LSM 診斷中重度肝纖維化的真陽(yáng)性例數(shù)為18 例，假陽(yáng)性例數(shù)為92 例，真陰性例數(shù)為86 例，假陰性例數(shù)為4 例。為這些患者單用LSM 診斷中重度肝纖維化的靈敏度為81.81%，特異度為48.31%。為這些患者單用FIB-4 診斷中重度肝纖維化的真陽(yáng)性例數(shù)為12例，假陽(yáng)性例數(shù)為39 例，真陰性例數(shù)為139 例，假陰性例數(shù)為10 例。為這些患者單用FIB-4 診斷中重度肝纖維化的靈敏度為54.55%，特異度為78.09%。為這些患者聯(lián)合使用LSM 及FIB-4 診斷中重度肝纖維化的真陽(yáng)性例數(shù)為20 例，假陽(yáng)性例數(shù)為111 例，真陰性例數(shù)為67例，假陰性例數(shù)為2 例。為這些患者聯(lián)合使用LSM 及FIB-4 診斷中重度肝纖維化的靈敏度為90.91%，特異度為37.64%。為這些患者單獨(dú)或聯(lián)合使用LSM、FIB-4 診斷中重度肝纖維化的ROC 曲線、最佳截?cái)嘀?、靈敏度及特異度詳見表4。

表4 為這些患者單用或聯(lián)合使用LSM、FIB-診斷中重度肝纖維化的靈敏度和特異度

3 討論

李萃萃[9]及劉婷等[0]認(rèn)為，T2MD 患者體內(nèi)糖代謝紊亂，存在胰島素抵抗；NAFLD 患者合成糖原的功能受損，可增加其胰島素抵抗的癥狀；胰島素抵抗可引發(fā)肝損傷，促進(jìn)肝纖維化的進(jìn)展。因此，NAFLD 合并T2MD患者肝纖維化的程度較重，其病死率較高。陸雷群等[11]研究的結(jié)果顯示，NAFLD 合并T2MD 患者中重度肝纖維化的發(fā)生率高達(dá)24%。及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估NAFLD 合并T2MD 患者肝纖維化的嚴(yán)重程度具有重要的意義。

肝臟組織活檢是目前臨床上診斷肝纖維化最準(zhǔn)確的方式。但進(jìn)行肝臟組織活檢會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷，因此該診斷方法無(wú)法在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。周桂琴等[12]在研究中使用FIB-4 評(píng)估自身免疫性肝病患者肝纖維化的嚴(yán)重程度，其研究的結(jié)果顯示，使用FIB-4 診斷肝纖維化嚴(yán)重程度的AUC 值為0.704。這說(shuō)明，使用FIB-4 診斷嚴(yán)重肝纖維化具有一定的臨床價(jià)值。Mallet等[13]研究的結(jié)果證實(shí)，F(xiàn)IB-4 是可準(zhǔn)確地評(píng)估肝纖維化嚴(yán)重程度的指標(biāo)。Karlas 等[14]研究的結(jié)果證實(shí)，使用瞬時(shí)彈性超聲技術(shù)測(cè)得的LSM 等指標(biāo)可用于評(píng)估脂肪肝及肝纖維化的嚴(yán)重程度，但檢測(cè)的結(jié)果可受到患者BMI 及是否患有其他疾病（尤其是糖尿?。┑挠绊?。本次研究中，我們根據(jù)NAFLD 合并T2MD 患者的NFS 評(píng)分將其分為輕度組和中重度組。輕度組患者與中重度組患者的性別、年齡、BMI 及WC 相比，P＞0.05。這排除了患者性別、年齡、BMI 及WC 對(duì)本次研究結(jié)果造成的影響。本次研究的結(jié)果顯示，中重度組患者的LSM 及FIB-4 均高于輕度組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，LSM 及FIB-4 可用于診斷NAFLD 合并T2MD 患者肝纖維化的嚴(yán)重程度。本次研究的結(jié)果還顯示，兩組患者的LSM 及FIB-4 與其肝纖維化的嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)，P＜0.05。這進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。冷雪君等[15]研究的結(jié)果顯示，LSM 及FIB-4 與慢性乙型肝炎患者肝纖維化的嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性。這與本次研究的結(jié)果相一致。本次研究的結(jié)果顯示，為這些患者單用LSM 診斷中重度肝纖維化的靈敏度為81.82%，單用FIB-4 診斷中重度肝纖維化的靈敏度為54.55%，聯(lián)合使用LSM 及FIB-4 診斷中重度肝纖維化的靈敏度為90.91%。這與潘金等[16]及Petta 等[17]研究的結(jié)果相一致。本次研究存在以下不足：1）未根據(jù)患者進(jìn)行肝臟組織活檢的結(jié)果作為確診其肝纖維化嚴(yán)重程度的依據(jù)。2）中重度組患者僅有22 例，樣本量較少。

綜 上 所 述，NAFLD 合 并T2MD 患 者 的LSM 及FIB-4 與其肝纖維化的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。聯(lián)合使用LSM及FIB-4 診斷NAFLD 合并T2MD 患者中重度肝纖維化的靈敏度較高。