張 廷

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院·綿陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 綿陽(yáng) 621000）

腦外傷即顱腦損傷，是指外力直接或間接作用于頭部所導(dǎo)致的肉眼可見的腦組織損傷。此病具有較高的致殘率和致死率。臨床上常采用去骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷。對(duì)此病患者進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)后，由于其存在顱骨缺損等因素，易發(fā)生腦積水，其神經(jīng)功能的恢復(fù)可受到不利影響。因此，臨床上應(yīng)對(duì)腦外傷術(shù)后腦積水患者進(jìn)行積極的治療。以往臨床上治療腦外傷術(shù)后腦積水的方法主要是先對(duì)患者實(shí)施早期腦室腹腔分流術(shù)，在術(shù)后的3 ～7個(gè)月內(nèi)再對(duì)其實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)。采用這種方案治療腦外傷術(shù)后腦積水雖然可取得一定的療效，但存在治療周期長(zhǎng)、患者恢復(fù)慢及并發(fā)癥多等問題[1-2]。本文主要是探討用早期腦室腹腔分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷術(shù)后腦積水的效果。

1 資料和方法

1.1 基線資料

選取2019 年6 月至2020 年6 月我院收治的200 例腦外傷術(shù)后腦積水患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT 檢查得到確診[3]；接受過去骨瓣減壓術(shù)，且術(shù)后發(fā)生腦積水；其家屬知悉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：發(fā)生非外傷性顱腦損傷；存在凝血功能障礙；對(duì)進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)或顱骨修補(bǔ)術(shù)存在禁忌證。其脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)是：中途出院或轉(zhuǎn)院；術(shù)后隨訪失聯(lián)；研究過程中因精神異常而拒絕接受治療；納入后未采用本研究中的方案進(jìn)行治療。采取隨機(jī)抽簽法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各有100 例患者。觀察組患者的年齡為36 ～80 歲，平均年齡為（56.16±7.29）歲；其中，男性患者有59 例，女性患者有41 例；因發(fā)生交通事故、從高處墜落、打架斗毆而發(fā)生腦外傷的患者分別有40 例、40 例、20 例。對(duì)照組患者的年齡為37 ～81歲，平均年齡為（57.01±7.01）歲；其中，男性患者有58 例，女性患者有42 例；因發(fā)生交通事故、從高處墜落、打架斗毆而發(fā)生腦外傷的患者分別有43 例、39 例、18 例。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)觀察組患者進(jìn)行早期腦室腹腔分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)，方法是：術(shù)前24 h 為患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以防其術(shù)中或術(shù)后發(fā)生感染。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使其保持合適的體位，并固定其頭部。在其患側(cè)腦室三角區(qū)進(jìn)行穿刺，將腦室腹腔分流管（根據(jù)患者的顱內(nèi)壓選擇低壓管或中壓管）置入積水的腦室內(nèi)，于皮下固定腦室端引流管。經(jīng)耳后、枕部、頸部、前胸做一條皮下隧道，在劍突下或左下腹做一個(gè)切口。在腹腔內(nèi)放置腹腔端引流管，將腹腔端引流管與腦室端引流管相連接，對(duì)腦室積水進(jìn)行持續(xù)引流。待患者顱內(nèi)壓下降、膨出部分腦組織回縮至與骨窗緣相平，對(duì)其實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中所用的修補(bǔ)材料是電腦塑型的鈦合金網(wǎng)狀顱骨修補(bǔ)材料，具體的操作方法是[4]：仔細(xì)分離頭皮的皮下組織與假性硬腦膜，避免損傷硬腦膜。若患者存在硬腦膜下積液的情況，需打開硬腦膜，將積液排出?？p合硬腦膜，在顳肌外放置修補(bǔ)材料，對(duì)硬腦膜進(jìn)行懸吊。放置引流管，縫合手術(shù)切口。術(shù)后24 h 內(nèi)拔除引流管。術(shù)后根據(jù)患者腦積水及顱內(nèi)壓的情況選擇合適的時(shí)機(jī)拔除腦室腹腔分流管。對(duì)對(duì)照組患者先進(jìn)行早期腦室腹腔分流術(shù)，在術(shù)后的3 ～7 個(gè)月內(nèi)對(duì)其實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)。對(duì)該組患者進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)的方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前后，比較兩組患者格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow coma scale，GCS）的評(píng)分。GCS 的總分為15 分，患者的評(píng)分為15 分、12 ～14 分、9 ～11 分、≤8 分，分別表示其無意識(shí)障礙、存在輕度意識(shí)障礙、存在中度意識(shí)障礙、存在重度意識(shí)障礙。比較兩組患者的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥（如硬腦膜感染、皮瓣下積液、分流管堵塞）的發(fā)生率。用顯效、有效和無效評(píng)估兩組患者的療效。顯效：治療后患者的臨床癥狀明顯改善，對(duì)其進(jìn)行CT 檢查顯示腦水腫消失，腦室的體積恢復(fù)正常。有效：治療后患者的臨床癥狀有所改善，對(duì)其進(jìn)行CT 檢查顯示腦水腫基本消失，腦室呈縮小狀態(tài)。無效：治療后患者的療效未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[5]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比治療前后兩組患者的GCS 評(píng)分

治療前，兩組患者的GCS 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的GCS 評(píng)分高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者的GCS 評(píng)分（分，± s）

表1 治療前后兩組患者的GCS 評(píng)分（分，± s）

組別 GCS 評(píng)分治療前 治療后觀察組（n=100） 7.41±1.61 13.21±1.67對(duì)照組（n=100） 7.21±1.63 11.29±1.81 t 值 0.873 11.857 P 值 0.384 ＜0.001

2.2 對(duì)比兩組患者的臨床療效

觀察組患者治療的總有效率為96.00%，對(duì)照組患者治療的總有效率為79.00%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對(duì)比兩組患者的臨床療效

2.3 對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.00%，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.00%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

3 討論

現(xiàn)階段，臨床上多采用去骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷[6]。但此病患者術(shù)后易出現(xiàn)腦積水、腦膨出等并發(fā)癥，可影響其神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)可威脅其生命安全。對(duì)接受去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水的患者進(jìn)行積極的治療至關(guān)重要。以往臨床上對(duì)腦外傷術(shù)后腦積水患者多是先進(jìn)行早期腦室腹腔分流術(shù)，并于術(shù)后3 ～7 個(gè)月內(nèi)再對(duì)其實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)。對(duì)此類患者進(jìn)行早期腦室腹腔分流術(shù)已達(dá)成共識(shí)，但部分學(xué)者對(duì)于是否應(yīng)對(duì)此類患者進(jìn)行早期顱骨修補(bǔ)術(shù)存在一定顧慮，主要是擔(dān)心患者腦表面的纖維結(jié)締組織或硬腦膜不完整，對(duì)其實(shí)施皮瓣翻起操作時(shí)易導(dǎo)致腦表面的纖維結(jié)締組織或硬腦膜破損，從而可增加其術(shù)后硬腦膜積液感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦外傷術(shù)后腦積水患者進(jìn)行早期腦室腹腔分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)能有效地彌補(bǔ)分期手術(shù)的不足（如治療周期長(zhǎng)、患者的并發(fā)癥多），提高患者的療效，且不會(huì)明顯增加其術(shù)后硬腦膜積液感染的發(fā)生率[8]。本研究中觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。究其原因主要是，術(shù)中將修補(bǔ)材料放置在顳肌外，在翻起皮瓣時(shí)可通過顳肌的保護(hù)避免引起腦脊液漏，同時(shí)根據(jù)患者的情況選擇合適的分流管，能保障分流后患者的顱內(nèi)壓處于正常水平，能預(yù)防因分流不足而導(dǎo)致皮瓣下積液的發(fā)生。

本研究的結(jié)果證實(shí)，用早期腦室腹腔分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療腦外傷術(shù)后腦積水的效果顯著，能有效地改善患者腦積水的癥狀，且其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，治療的安全性較高。