史佳豪，金 柯

（無(wú)錫市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 無(wú)錫 214002）

前列腺癌是男性常見(jiàn)的惡性腫瘤。老年男性是此病的高發(fā)群體。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，前列腺癌的發(fā)病率逐年升高[1]。進(jìn)行前列腺癌根治手術(shù)是臨床上治療前列腺癌的主要方法之一，常用的手術(shù)方式有開(kāi)腹手術(shù)、普通腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)[2]。近年來(lái)，機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)在此病治療中的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯。目前應(yīng)用于臨床上的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)可呈現(xiàn)清晰的裸眼三維圖像，能將術(shù)野放大10 倍以上。該系統(tǒng)主要由手術(shù)操作控制臺(tái)、影像系統(tǒng)和機(jī)械臂三部分組成，四條機(jī)械臂具有良好的活動(dòng)度，加上清晰的攝像系統(tǒng)，可為術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野，保證其手術(shù)操作的精準(zhǔn)性和安全性。該系統(tǒng)可通過(guò)電腦對(duì)術(shù)者的手部活動(dòng)做出反饋并傳輸至機(jī)械臂，操作者坐在控制臺(tái)前就能完成一系列的切割、縫合等操作[3]。本文主要是比較用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)與普通腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)治療前列腺癌的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2017 年1 月至2021 年4 月期間我院收治的176 例前列腺癌患者。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)前列腺穿刺活檢得到確診；腫瘤臨床分期為T(mén)2N0M0期～T3N0M0期；具有進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)的指征；病歷資料完整；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對(duì)前列腺癌根治術(shù)不耐受或存在禁忌證；術(shù)前評(píng)估認(rèn)為進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)無(wú)法延長(zhǎng)其總生存期；其癌細(xì)胞出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移或侵犯膀胱；合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾??；術(shù)中轉(zhuǎn)為進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)。將2017 年1 月至2018 年12 月期間在我院進(jìn)行普通腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的83 例前列腺癌患者設(shè)為普通腔鏡組，將2020 年7 月至2021 年4 月在我院進(jìn)行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的93 例前列腺癌患者設(shè)為機(jī)器人組。機(jī)器人組患者的年齡為54 ～84歲，平均年齡為（70.12±5.74）歲。普通腔鏡組患者的年齡為46 ～83 歲，平均年齡為（70.89±6.87）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

用普通腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)對(duì)普通腔鏡組患者進(jìn)行治療，用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)對(duì)機(jī)器人組患者進(jìn)行治療，兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)。普通腔鏡組患者的手術(shù)方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使其保持頭低腳高的仰臥位，將其雙腳分開(kāi)約30°。在患者臍下正中處做一個(gè)3 ～4 cm 的切口（切口長(zhǎng)度可根據(jù)前列腺的大小進(jìn)行調(diào)整），切開(kāi)至腹膜外間隙，用手指初步分離腹膜外間隙，然后用自制的手套氣囊進(jìn)一步擴(kuò)大腹膜外間隙。用氣腹針向腹膜外間隙注入二氧化碳，建立人工氣腹。撤出氣腹針，置入腹腔鏡。在切口兩側(cè)共建立2 ～4 個(gè)穿刺通道，置入套管針（Trocar）和手持操作器械。在腹腔鏡下分離恥骨后膀胱前間隙，切開(kāi)盆腔底部筋膜，分離前列腺尖部的腹側(cè)及兩側(cè)，充分暴露陰莖背深靜脈復(fù)合體。在膀胱頸處切開(kāi)并離斷膀胱頸前后壁，找到并切斷雙側(cè)輸精管，并沿著輸精管的斷端游離雙側(cè)輸精管和精囊腺。切開(kāi)狄氏筋膜，分離前列腺背側(cè)及兩側(cè)結(jié)構(gòu)至前列腺尖部，于前列腺尖部分離并切斷尿道，完整切除前列腺。用縫線(xiàn)縮小膀胱頸并與尿道殘端吻合，置入22F 三腔導(dǎo)尿管，在術(shù)區(qū)放置1 ～2 根引流管進(jìn)行引流。取出前列腺，縫合穿刺孔及切口[4]。機(jī)器人組患者的手術(shù)方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使其保持頭低腳高的仰臥位，將其雙腳分開(kāi)約30°。在患者臍下正中處做一個(gè)3 ～4 cm 的切口，切開(kāi)至腹膜外間隙，用手指初步分離腹膜外間隙，然后用自制的手套氣囊進(jìn)一步擴(kuò)大腹膜外間隙。用氣腹針向腹膜外間隙注入二氧化碳，建立人工氣腹。撤出氣腹針，置入腹腔鏡。在切口兩側(cè)共建立2 ～4 個(gè)穿刺通道，置入Trocar。將達(dá)芬奇機(jī)器人的機(jī)械臂與各Trocar 連接，構(gòu)建機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)，術(shù)者在控制臺(tái)控制機(jī)器人的機(jī)械臂進(jìn)行手術(shù)操作，余下的手術(shù)步驟與普通腔鏡組患者相同。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后住院的時(shí)間、術(shù)后尿控功能恢復(fù)的情況及術(shù)后尿瘺的發(fā)生率。術(shù)后尿控功能恢復(fù)的情況包括術(shù)后即刻恢復(fù)尿控功能（患者術(shù)后1 月內(nèi)恢復(fù)尿控功能即視為術(shù)后即刻恢復(fù)尿控功能）、術(shù)后1 ～3 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)尿控功能及術(shù)后4 ～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)尿控功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量及術(shù)后住院的時(shí)間

機(jī)器人組患者手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間均短于普通腔鏡組患者，其術(shù)中的出血量少于普通腔鏡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量及術(shù)后住院的時(shí)間（± s）

表1 比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量及術(shù)后住院的時(shí)間（± s）

組別 手術(shù)的時(shí)間（min）術(shù)中的出血量（mL）術(shù)后住院的時(shí)間（d）機(jī)器人組（n=93） 103.42±42.51 95.27±55.86 5.20±2.07普通腔鏡組（n=83）121.61±29.54 159.76±119.11 7.39±4.29 t 值 3.33 4.51 4.37 P 值 ＜0.05 ＜0.001 ＜0.001

2.2 比較兩組患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)的情況及術(shù)后發(fā)生尿瘺的情況

機(jī)器人組患者中術(shù)后即刻恢復(fù)尿控功能患者的占比高于普通腔鏡組患者中此類(lèi)患者的占比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者中術(shù)后1 ～3 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)尿控功能患者的占比及術(shù)后4 ～6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)尿控功能患者的占比相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。機(jī)器人組患者術(shù)后尿瘺的發(fā)生率低于普通腔鏡組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 比較兩組患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)的情況及術(shù)后發(fā)生尿瘺的情況[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，前列腺癌的手術(shù)方式不斷更新（從傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)到普通的腹腔鏡手術(shù)，再到機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)）。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)是由美國(guó)Intuitive Surgical 公司開(kāi)發(fā)的第一臺(tái)機(jī)器人輔助外科手術(shù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)最初主要應(yīng)用于泌尿外科的微創(chuàng)手術(shù)（如前列腺切除術(shù)）中，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科的外科手術(shù)（如婦科手術(shù)、心外科手術(shù)、兒科手術(shù)等）中。與普通的腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)（如能超越人手關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、穩(wěn)定性高、放大效果好、清晰圖像等）[5]。這些優(yōu)勢(shì)使得達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)在外科手術(shù)（特別是需要在空間狹小的部位完成分離縫合等精細(xì)操作的深部器官手術(shù)）中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)[6]。一項(xiàng)納入多篇文獻(xiàn)的薈萃研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)較普通腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)能明顯減少患者術(shù)中的出血量，提高其術(shù)后尿控功能的恢復(fù)率[7]。本研究的結(jié)果顯示，與普通腔鏡組患者相比，機(jī)器人組患者手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間均更短，其術(shù)中的出血量更少，術(shù)后尿瘺的發(fā)生率更低，其中術(shù)后即刻恢復(fù)尿控功能患者的占比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因主要是：1）使用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)操作系統(tǒng)的機(jī)械臂進(jìn)行手術(shù)操作更為精細(xì)、穩(wěn)定，術(shù)者能更快、更準(zhǔn)確地找到出血點(diǎn)，達(dá)到高效止血的目的，進(jìn)而可減少患者術(shù)中的出血量[8]。2）術(shù)者使用該系統(tǒng)的機(jī)械臂進(jìn)行縫合、切割、分離等精細(xì)操作更加得心應(yīng)手，可明顯縮短術(shù)中進(jìn)行此類(lèi)復(fù)雜操作的時(shí)間，可使膀胱尿道的吻合操作變得更快、更牢靠，從而可降低患者術(shù)后尿瘺、出血的發(fā)生率，縮短其術(shù)后拔除盆腔引流管的時(shí)間和住院的時(shí)間。3）術(shù)中對(duì)前列腺尖部和尿道殘端的處理更加精確，在確保完整切除腫瘤的同時(shí)，可盡量保留前列腺兩側(cè)的神經(jīng)血管束，從而可促進(jìn)患者術(shù)后尿控功能及性功能的恢復(fù)[9]。沈翔[10]認(rèn)為，在達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的輔助下，外科醫(yī)師可更快地熟練掌握復(fù)雜的外科手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)也將取代普通腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，成為臨床上治療前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

綜上所述，與用普通腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)治療前列腺癌相比，用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)治療此病能減少患者術(shù)中的出血量，縮短其手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后尿控功能恢復(fù)的時(shí)間，降低其術(shù)后尿瘺的發(fā)生率。