譚晶晶

（綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

急性失代償性心力衰竭是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟減、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，使心排出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織的血液灌注量不足，引起肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血的一種臨床綜合征。臨床上治療急性失代償性心力衰竭的原則是改善患者的心功能，緩解其水鈉潴留，降低其再住院率，提高其生活質(zhì)量[1]。利尿劑是治療急性失代償性心力衰竭的一線藥物，約有90% 的此病患者使用利尿劑進(jìn)行治療。研究發(fā)現(xiàn)，部分急性失代償性心力衰竭患者易出現(xiàn)利尿劑抵抗的情況，從而可導(dǎo)致其病情惡化、住院時(shí)間延長(zhǎng)。對(duì)于存在利尿劑抵抗情況的急性失代償性心力衰竭來說，對(duì)其實(shí)施超濾脫水治療能使其體液潴留的情況得到緩解[2]。心衰超濾脫水裝置是臨床上治療急性失代償性心力衰竭伴利尿劑抵抗的一種新設(shè)備[3]。本文就用心衰超濾脫水裝置治療急性失代償性心力衰竭伴利尿劑抵抗的效果及安全性進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 基線資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選擇我院2020 年1月至12 月期間收治的40 例急性失代償性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者作為試驗(yàn)對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合2014 年版《中國心力衰竭診斷和治療指南》中關(guān)于急性失代償性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在利尿劑抵抗的情況，每天應(yīng)用呋塞米（用量≤80 mg）仍存在持續(xù)性體液潴留；身體下垂部位出現(xiàn)凹性水腫；存在肺部濕啰音、勞力性呼吸困難等癥狀和體征；進(jìn)行X 線胸片檢查可見肺水腫、胸腔積液或肺瘀血；其本人（或其家屬）自愿參與本研究，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對(duì)使用肝素進(jìn)行抗凝治療存在禁忌證；需要接受血液濾過治療或血液透析治療；存在全身性感染癥狀（如全身中毒癥狀、白細(xì)胞升高、發(fā)熱等）。其脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有惡性腫瘤；存在語言障礙，無法與之進(jìn)行有效的溝通；中途退出本研究。在這些患者中，有男28 例，女12 例；其年齡為45 ～65 歲，平均年齡為（55.25±2.65）歲。

1.2 方法

遵循2014 年版《中國心力衰竭診斷和治療指南》中的相關(guān)規(guī)定對(duì)本研究中40 例患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括限制其鹽分和液體的攝入量，指導(dǎo)其臥床休息，采用洋地黃制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑、擴(kuò)血管藥物等對(duì)其進(jìn)行治療，為其應(yīng)用改善腎臟灌注的藥物（如靜脈泵注多巴胺，泵注速度為2.0 μg·kg-1·min-1），同時(shí)采用托伐普坦、重組人腦利鈉肽、左心孟旦注射液等藥物對(duì)其進(jìn)行治療，并根據(jù)其實(shí)際情況對(duì)其實(shí)施吸氧、改善微循環(huán)、控制血壓和血糖等治療。在此基礎(chǔ)上，采用心衰超濾脫水裝置（由北京哈特凱爾醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）對(duì)其進(jìn)行治療，治療模式為間歇超濾模式，具體的治療方法是：對(duì)患者進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺置管（置入8F 雙腔管），以建立體外循環(huán)通路。采用肝素生理鹽水充分預(yù)沖管路，再將管路與濾器連接。超濾速度根據(jù)患者的病情而定，通常情況下將超濾速度設(shè)為200 ～300 mL/h，最快速度應(yīng)控制在500 mL/h 以內(nèi)，血泵速度為20 ～40 mL/min。每次治療前30 min 為患者靜脈滴注100 U/kg 的低分子肝素，治療6 ～8 h 后再為其靜脈滴注50 U/kg 的低分子肝素。治療期間若患者出現(xiàn)肝腎功能不全或出血傾向，需合理調(diào)整肝素的用量。在進(jìn)行超濾治療期間禁止為患者使用利尿劑，待治療結(jié)束后可結(jié)合患者的病情決定是否為其應(yīng)用利尿劑。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，比較40 例患者的各項(xiàng)安全性指標(biāo)，包括收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心 率（heart rate，HR）、血 清肌酐（creatinine，Cr）和尿素氮（blood urea nitrogen，BUN） 的 水 平、 血 紅 蛋 白（hemoglobin，Hb） 的 水平、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）及紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）。治療前后，比較40 例患者的各項(xiàng)有效性指標(biāo)，包括呼吸困難評(píng)分、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、血 清 氨 基 末 端-B 型 腦 鈉 肽前 體（N-terminal pro B type natriuretic peptide，NTproBNP）的水平、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SaO2） 和 左 心 射 血 分 數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。呼吸困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是：依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心力衰竭國際工作組制定的“急性心力衰竭綜合征呼吸困難標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定建議”中有關(guān)呼吸困難的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者呼吸困難的癥狀進(jìn)行評(píng)分，患者的評(píng)分越低表示其呼吸困難的癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比治療前后40 例患者的各項(xiàng)安全性指標(biāo)

治療前后，40 例患者的SBP、DBP、HR、血清Cr和BUN 的水平、Hb 的水平、PLT、HCT 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 對(duì)比治療前后40 例患者的各項(xiàng)安全性指標(biāo)（± s）

表1 對(duì)比治療前后40 例患者的各項(xiàng)安全性指標(biāo)（± s）

指標(biāo) 治療前（n=40）治療后（n=40）t 值 P 值SBP（mmHg） 115.52±2.52 116.52±2.85 1.662 0.100 DBP（mmHg） 64.52±1.52 64.56±1.74 0.109 0.913 HR（次/min） 79.52±1.02 79.85±1.02 1.447 0.152血清Cr（μmol/L） 147.52±2.88 148.36±2.89 1.302 1.967血清BUN（mmol/L）14.82±1.12 14.32±1.02 2.088 0.051 Hb（g/L） 111.52±2.81 112.52±2.79 1.597 0.114 PLT（×109/L） 157.52±2.01 157.58±2.21 0.127 0.899 HCT（%） 53.25±1.52 53.54±1.78 0.784 0.436

2.2 對(duì)比治療前后40 例患者的各項(xiàng)有效性指標(biāo)

與治療前相比，治療后40 例患者的CVP 和血清NT-proBNP 的水平均更低，其呼吸困難評(píng)分、SaO2和LVEF 均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對(duì)比治療前后40 例患者的各項(xiàng)有效性指標(biāo)（± s）

表2 對(duì)比治療前后40 例患者的各項(xiàng)有效性指標(biāo)（± s）

指標(biāo) 治療前（n=40） 治療后（n=40） t 值 P 值呼吸困難評(píng)分（分） 3.61±1.52 14.52±1.58 31.472 ＜0.001 SaO2（%） 93.25±1.52 98.05±1.78 12.970 ＜0.001 CVP（mmH20） 18.22±1.52 12.61±1.54 15.397 ＜0.001血清NT-proBNP（pg/mL） 12994.38±1285.41 9852.52±1000.25 12.200 ＜0.001 LVEF（%） 35.52±1.52 38.85±1.77 9.027 ＜0.001

2.3 治療期間及治療后72h 內(nèi)40 例患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況

治療期間及治療后72 h 內(nèi)，40 例患者均未出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭加重、死亡等嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療期間，40 例患者均未出現(xiàn)有治療意義的低血壓事件，其中有2例患者出現(xiàn)嗜睡、神志淡漠表現(xiàn)，經(jīng)頭顱CT 檢查均未發(fā)現(xiàn)急性腦血管病，在停止超濾治療24 h 后其嗜睡、神志淡漠完全緩解。

3 討論

充血性心力衰竭所導(dǎo)致的容量負(fù)荷過重是引起急性失代償性心力衰竭的主要原因。利尿劑是臨床上治療心力衰竭的基礎(chǔ)藥物[4-5]。但利尿劑效果不佳、利尿劑抵抗、應(yīng)用利尿劑后引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、電解質(zhì)紊亂、利尿劑相關(guān)不良反應(yīng)等是困擾臨床醫(yī)生的難題。相關(guān)的調(diào)查資料顯示，在急性失代償性心力衰竭患者中，約有3/4 的患者未達(dá)到干體重，其中存在利尿劑抵抗的患者占25%～30%。急性失代償性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者若得不到有效的治療，其病情可進(jìn)展為難治性心力衰竭，導(dǎo)致其發(fā)生急性心腎綜合征[6]。現(xiàn)階段，臨床上對(duì)急性失代償性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者主要是進(jìn)行超濾脫水治療。過去，臨床上多采用血液透析設(shè)備對(duì)此類患者進(jìn)行超濾脫水治療。但該設(shè)備是為了治療腎功能衰竭設(shè)計(jì)的，而心力衰竭患者只需要糾正水鈉潴留。血液透析設(shè)備的多項(xiàng)功能不適用于治療心力衰竭，且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響較大[7-9]。本研究所用的心衰超濾脫水裝置能克服傳統(tǒng)血液透析設(shè)備的不足，具有體外循環(huán)血量少、血流速度慢等特點(diǎn)，在治療期間只需使用0.3 m2以下膜面積的濾器，無需使用置換液，具有較高的實(shí)用性和安全性[10]。對(duì)急性失代償性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者進(jìn)行血液超濾脫水治療期間需密切監(jiān)測(cè)其腎功能的變化。本研究的結(jié)果顯示，治療前后40 例患者血清BUN、Cr 的水平無明顯變化。這與王振勝等[11]的研究結(jié)果相近。說明用心衰超濾脫水裝置治療急性失代償性心力衰竭伴利尿劑抵抗不會(huì)對(duì)患者的腎功能造成較大的影響。也有研究指出，患者采用心衰超濾脫水裝置治療后96 h 后其血清Cr 的水平可顯著升高，但1 個(gè)月后其血清Cr 可回落至基線水平[12]。本研究中40例患者在采用心衰超濾脫水裝置進(jìn)行治療期間及治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其中有2 例高齡患者在治療期間出現(xiàn)嗜睡、神志淡漠表現(xiàn)，在停止超濾治療24 h 后其上述表現(xiàn)均完全緩解。有研究指出，患者在采用心衰超濾脫水裝置進(jìn)行治療期間若發(fā)生超濾管凝血，對(duì)濾器進(jìn)行更換后可繼續(xù)治療[13]。臨床研究表明，靜脈壓升高導(dǎo)致的腎臟瘀血、腎小球?yàn)V過率降低是引起利尿劑抵抗的重要機(jī)制，而采用心衰超濾脫水裝置對(duì)患者進(jìn)行治療可改善其容量負(fù)荷、腎臟瘀血及心功能，降低其CVP，進(jìn)而可顯著減輕其利尿劑抵抗的情況[14-16]。

綜上所述，用心衰超濾脫水裝置治療急性失代償性心力衰竭伴利尿劑抵抗的效果較為理想，能有效地減輕患者呼吸困難的癥狀，改善其CVP、血清NT-proBNP的水平、SaO2和心功能，且不會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，治療的安全性較高。