張 弢

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

重癥急性胰腺炎是較為特殊的一種急性胰腺炎。引發(fā)重癥急性胰腺炎的主要原因是患者暴飲暴食、酗酒及患有膽道系統(tǒng)疾病。據(jù)調(diào)查，有15% ～20% 急性胰腺炎患者的病情會(huì)發(fā)展為重度急性胰腺炎[1]。重度急性胰腺炎具有起病急、并發(fā)癥多、患者預(yù)后差的特點(diǎn)。近年來，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)被廣泛地應(yīng)用于重癥急性胰腺炎患者的治療中[2]。本次研究旨在探討早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)在中度重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2020 年7 月至12 月期間中日友好醫(yī)院收治的65 例中度重癥急性胰腺炎患者。將其中接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的20 例患者設(shè)為引流組，將其中未接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的45例患者設(shè)為對照組。在引流組患者中，有男性8 例，女性12 例；其年齡為31 ～69 歲，平均年齡為（52.1±0.2）歲。在對照組患者中，有男性19 例，女性26 例；其年齡為30 ～72 歲，平均年齡為（54.1±0.8）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。本研究為回顧性研究，只收集患者的臨床資料，對患者的治療計(jì)劃沒有干預(yù)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1）本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：（1）病情符合臨床上關(guān)于中度重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）急性胰腺炎分級(jí)為D 級(jí)，進(jìn)行超聲檢查的結(jié)果顯示腹腔積液區(qū)的最大直徑≥1 cm。2）本次研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：（1）躁動(dòng)不安；（2）存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病；（3）凝血功能明顯異常。

1.3 研究方法

1.3.1 設(shè)備與材料 對引流組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)時(shí)使用的儀器是飛利浦Affiniti50 彩色超聲診斷儀，使用的探頭為C6-2 凸陣探頭，使用的偶聯(lián)劑為一次性使用無菌偶聯(lián)劑，使用的材料為一次性使用膽道引流管、一次性使用無菌探針集及穿刺針。

1.3.2 治療方法 兩組患者入院后，參照《中度重癥急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)》[3]對兩組患者進(jìn)行規(guī)范性的診斷與治療。對患者進(jìn)行CT 檢查，對其腹部進(jìn)行超聲波掃描，全面評(píng)估其滲出液的具體位置，決定穿刺的位置、引流管的方向及型號(hào)。對穿刺點(diǎn)周圍的皮膚進(jìn)行消毒，使用濃度為2% 的利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局部浸潤麻醉。使穿刺套管針通過進(jìn)針槽到達(dá)含液性病灶的中央部位。穿刺套管針內(nèi)有積液溢出后，推入套管，拔除套內(nèi)針。連接引流瓶，使用自制的蝶形膠布固定引流管。如果引流液比較黏稠，應(yīng)及時(shí)為患者更換引流管。每天為患者更換1 次敷料，避免其穿刺部位發(fā)生感染。

1.4 觀察指標(biāo)

1）統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間的死亡率、手術(shù)率。2）記錄兩組患者住院的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)。兩組患者住院的時(shí)間屬于計(jì)量資料，用±s表示，用t檢驗(yàn)。兩組患者住院期間的死亡率、手術(shù)率均屬于計(jì)數(shù)資料，用% 表示，采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院期間的死亡率、手術(shù)率的比較

引流組患者住院期間的死亡率、手術(shù)率分別為5.00%、20.00%，對照組患者住院期間的死亡率、手術(shù)率分別為20.00%、26.67%。引流組患者住院期間的死亡率、手術(shù)率均低于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者住院期間的死亡率、手術(shù)率的比較[例（%）]

2.2 兩組患者住院時(shí)間的比較

引流組患者住院的時(shí)間為（20.3±0.2）d，對照組患者住院的時(shí)間為（35.8±0.2）d。引流組患者住院的時(shí)間短于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間的比較（d，± s）

表2 兩組患者住院時(shí)間的比較（d，± s）

組別 住院的時(shí)間對照組（n=45） 35.8±0.2引流組（n=20） 20.3±0.2 t 值 3.526 P 值 ＞0.05

3 討論

重癥急性胰腺炎是一種較為特殊的急性胰腺炎[4]。此病具有并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)。20 世紀(jì)80 年代，多數(shù)重癥急性胰腺炎患者死于疾病早期。近10 年來，隨著外科治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，重癥急性胰腺炎患者的治愈率顯著提高。研究發(fā)現(xiàn)，有70% ～80% 的重癥急性胰腺炎是由膽道疾病、酗酒、暴飲暴食引起的。研究發(fā)現(xiàn)，在特發(fā)性急性胰腺炎患者中，有70% 患者的原發(fā)病是膽道微小結(jié)石。這種微小結(jié)石的主要成分是膽紅素顆粒。膽道微小結(jié)石的出現(xiàn)與患者存在肝硬化、膽汁淤積、溶血癥、酗酒史、年齡大等因素有關(guān)。肝胰壺腹括約肌功能障礙是一種較為常見的膽道疾病。此病患者肝胰壺腹部的壓力可明顯升高，膽汁與胰液的排泄可受到影響，可使膽汁逆流入胰管，從而引發(fā)急性胰腺炎。由酗酒、暴飲暴食引起的重癥急性胰腺炎患者多為男性青壯年。研究發(fā)現(xiàn)，暴飲暴食和酗酒后，在大量的食糜和酒精的刺激下，患者體內(nèi)促胰液素和膽囊收縮素可大量釋放，胰液的分泌量可明顯增加，進(jìn)而可引發(fā)乳頭水腫、肝胰壺腹括約肌痙攣，最終導(dǎo)致患者發(fā)生重癥急性胰腺炎。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)是臨床上治療中度重癥急性胰腺炎的常用方法[5]。此方法具有操作簡單、創(chuàng)傷小、成本低、見效快的優(yōu)點(diǎn)。與其他的干預(yù)措施相比，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢，更符合損傷控制原則的要求。臨床實(shí)踐表明，與僅進(jìn)行常規(guī)治療的中度重癥急性胰腺炎患者相比，進(jìn)行常規(guī)治療及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的中度重癥急性胰腺炎患者腹脹、腹痛癥狀持續(xù)的時(shí)間更短，腸道功能恢復(fù)的速度更快，多器官功能障礙或衰竭、腹腔感染、腹腔出血、胰腺壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率更低。對中度重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，可在不增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)的情況下顯著提高其存活率[6-7]。

目前，超聲檢查技術(shù)已經(jīng)日漸成熟。超聲檢查儀器較小，可以在床邊進(jìn)行操作，能減輕重癥患者在診療過程中承受的痛苦。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的安全性較高，無需向患者的血管或腹腔內(nèi)注射造影劑。研究發(fā)現(xiàn)，對中度重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，可有效地抑制其體內(nèi)黃曲酶毒素的吸收，清除其體內(nèi)的炎性介質(zhì)，阻斷炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)作用，阻止其病情進(jìn)一步發(fā)展。引流出腹腔內(nèi)的積液后，絕大多數(shù)患者腹痛、腹脹的癥狀可明顯緩解。進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)后，中度重癥急性胰腺炎患者血清C 反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)的水平可明顯降低。這提示，及時(shí)引流中度重癥急性胰腺炎患者胰腺周圍的積液是預(yù)防其病情進(jìn)一步發(fā)展的有效措施。

中度重癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)大量的腹膜積液會(huì)嚴(yán)重影響其腸道菌群的生態(tài)平衡。研究發(fā)現(xiàn)，中度重癥急性胰腺炎患者腸道黏膜的屏障作用被破壞后，多種腸道菌群會(huì)進(jìn)入到其腹腔內(nèi)，從而可導(dǎo)致其發(fā)生腹腔及腹膜后感染。研究發(fā)現(xiàn)，對重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，可明顯降低其發(fā)生腹腔感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)，并可降低其死亡率。筆者認(rèn)為，這與進(jìn)行早期穿刺引流術(shù)可減少患者腹腔內(nèi)的滲出液，避免損傷其腎、肺、腸道等重要臟器的功能有關(guān)。在對中度重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)時(shí)，超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)非常重要。在超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，醫(yī)生可以尋找到最佳的穿刺點(diǎn)和入針的角度。對于存在大量積液的中度重癥急性胰腺炎患者，可采用經(jīng)典的Seldinger 技術(shù)或一步法為其置入豬尾引流管。若患者的積液量較少、穿刺路徑曲折，在存在積液的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域需要調(diào)整進(jìn)針的深度，避免損傷患者胃腸道的血管，使其肝、脾等重要器官的功能受損。腹腔積液的性質(zhì)決定了導(dǎo)管的內(nèi)徑。重癥急性胰腺炎患者胰腺周圍的病理產(chǎn)物以滲出物為主，因此需要為其放置10 fr 的一次性膽道引流管。如果需要對此病患者進(jìn)行胰周灌洗，可以在較大的液腔內(nèi)同時(shí)放置兩個(gè)引流管。若患者的積液量較少，可在同一液腔內(nèi)放置兩根引流管，以確保灌洗的效果。

重癥急性胰腺炎患者的腹壓較高，其主要表現(xiàn)為腸麻痹、腸壁水腫。對此病患者進(jìn)行液體復(fù)蘇后，其腹腔內(nèi)可出現(xiàn)游離的積液，其腹膜后的積液可明顯增多。盡快采取有效方法降低重癥急性胰腺炎患者的腹壓是避免其腹腔內(nèi)器官功能衰竭的關(guān)鍵。腹部高壓的發(fā)生增加了重癥急性胰腺炎患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，若重癥急性胰腺炎患者的病情未得到有效的控制，可引發(fā)腹腔隔室綜合征。對重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，可有效地降低其腹腔內(nèi)的壓力，避免其發(fā)生腹腔間隔室綜合征。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，對中度重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行早期超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，可有效地降低其死亡率及手術(shù)率，縮短其住院的時(shí)間。