王皓田

“十四五”時期，我國將開啟全面建設社會主義強國新征程，同時也將步入中度老齡化社會。如何完善養(yǎng)老服務體系，既是推進我國社會治理體系和治理能力現(xiàn)代化的內(nèi)在要求，也是全面建成社會主義現(xiàn)代化強國的一項重要戰(zhàn)略任務。當前，我國養(yǎng)老服務體系已經(jīng)到了從數(shù)量缺口填補到發(fā)展質(zhì)量提升，從“有沒有”到發(fā)展“好不好、強不強”的新時期。面對新的發(fā)展要求，針對當前存在的“堵點”和“痛點”，需要從頂層治理體系、資金保障制度、家庭支持照護福利制度、人才隊伍建設四個方面入手，完善養(yǎng)老服務體系，從而為積極應對我國人口老齡化問題，全面提升國家治理能力提供堅實保障。

一、“十三五”時期我國養(yǎng)老服務發(fā)展現(xiàn)狀

（一）政策框架基本確立

2016年12月，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質(zhì)量的若干意見》，明確要求全面放開養(yǎng)老服務市場，大幅提升養(yǎng)老服務和產(chǎn)品有效供給能力。2019年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》，從擴大融資渠道、完善養(yǎng)老服務供地政策等方面破除養(yǎng)老服務機構(gòu)“盈利難、融資難、用地難”的問題，建立養(yǎng)老服務綜合監(jiān)管制度。隨著兩項綱領(lǐng)性文件的出臺，民政部等相關(guān)部門配套出臺了50多項具體指導性文件，涵蓋養(yǎng)老服務各個領(lǐng)域。2019年11月，《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》印發(fā)實施，這是我國積極應對人口老齡化的首份戰(zhàn)略性、綜合性、指導性的文件，部署了養(yǎng)老服務和產(chǎn)品供給體系的相關(guān)任務。2020年黨的十九屆五中全會明確提出，構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系，我國養(yǎng)老服務發(fā)展進入新階段。

（二）服務體系不斷完善

“十三五”以來，政府加強養(yǎng)老服務的統(tǒng)籌規(guī)劃，完善土地、財政、投融資支持政策，養(yǎng)老服務機構(gòu)和設施建設取得明顯進展，服務體系不斷完善。養(yǎng)老機構(gòu)設施和床位建設作為“十三五”時期養(yǎng)老服務發(fā)展考核的重要指標，全國各類養(yǎng)老機構(gòu)和設施從2015年的11.6萬個，增加到2019年的20.4萬個，增幅為75.9%;各類養(yǎng)老床位數(shù)從2015年的672.7萬張，增加到2019年的775萬張，增幅15.2%，每千名老人擁有養(yǎng)老床位數(shù)達到30.5張。2019年社區(qū)養(yǎng)老照料機構(gòu)和設施6.4萬個，社區(qū)互助型養(yǎng)老設施10.1萬個，養(yǎng)老床位336.2萬張，相比2015年分別增長146%、62.9%和12.8%。助餐、助潔、助急、助浴、助醫(yī)等服務普遍推開，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位不斷擴大，老年病科在三級中醫(yī)類醫(yī)院中不斷設立，家庭養(yǎng)老床位、智能化養(yǎng)老設施逐步推進，“養(yǎng)老服務+”等服務業(yè)態(tài)融合發(fā)展，養(yǎng)老服務體系不斷完善。

（三）市場準入逐步放開

放開養(yǎng)老服務市場，擴大養(yǎng)老服務有效供給是“十三五”時期推進養(yǎng)老服務發(fā)展的一條主線。2016年12月，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質(zhì)量的若干意見》，進一步深化放管服改革，降低準入門檻，營利性養(yǎng)老機構(gòu)改為先照后證，取消申報養(yǎng)老機構(gòu)不合理前置審批事項，鼓勵境外投資者在華舉辦養(yǎng)老機構(gòu)等。2018年12月再次修訂的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》，正式取消養(yǎng)老機構(gòu)設立許可，國家開始從準入管理向綜合監(jiān)管邁進。2019年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》，明確指出著力解決養(yǎng)老機構(gòu)消防審驗問題，對養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設醫(yī)療機構(gòu)由行政審批改為備案管理，通過發(fā)行專項企業(yè)債券，支持養(yǎng)老機構(gòu)有償?shù)盅喝谫Y、上市融資，完善養(yǎng)老服務供地政策，落實外資舉辦養(yǎng)老服務機構(gòu)國民待遇等政策措施，擴大社會資本有效投資。

（四）長期護理保險試點順利推進

長期照護服務體系是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務中最為重要的一環(huán)，為解決失能老人長期照護資金保障問題，2016年6月，人社部探索建立長期護理保險制度，在青島、上海、南通等15個城市和吉林、山東兩個重點聯(lián)系省份開展試點，以社會互助共濟方式籌集資金，在保障范圍、參保繳費、待遇支付、護理等級評定、管理服務規(guī)范等方面進行探索。2020年9月，國家醫(yī)保局、財政部頒布《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，在原有試點基礎上新增14個試點城市，進一步完善制度框架、政策標準、運行機制、管理辦法。截至2020年底，長期護理保險參保人數(shù)10835.3萬人，共有83.5萬人享受長期護理保險待遇。2021年7月，國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳出臺《長期護理失能等級評估標準（試行）》，進一步完善長期護理保險制度體系。

（五）人才隊伍建設不斷加強

“十三五”時期，國家加大對養(yǎng)老服務人才隊伍的建設力度，實施養(yǎng)老服務人才培養(yǎng)工程，通過加強財政補貼、加大政府購買服務力度，對養(yǎng)老服務人才培養(yǎng)、技能培訓與鑒定、從業(yè)補貼與獎勵等給予支持。2016年以來，民政部開始實施“社會福利和社會工作人才培訓”項目，加強養(yǎng)老服務與管理人員的培訓。2019年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》，明確提出建立完善養(yǎng)老護理員職業(yè)技能等級認定和教育培訓制度、建立養(yǎng)老服務褒揚機制等工作任務。2019年5月，國務院辦公廳頒布實施《職業(yè)技能提升行動方案（2019—2021年）》，把養(yǎng)老服務納入培訓范圍。各地不斷出臺養(yǎng)老護理員獎補激勵方面的政策，開展養(yǎng)老護理員關(guān)愛活動，人才隊伍建設不斷加強。

二、當前我國養(yǎng)老服務體系存在的“堵點”和“痛點”

（一）頂層治理體系不完善

養(yǎng)老服務頂層設計和治理體系是擴大養(yǎng)老服務有效供給、提高供給效率的關(guān)鍵。目前我國養(yǎng)老服務政策的制定和管理分屬眾多部門，不同部門職能定位和政策理念側(cè)重點不同，管理標準不統(tǒng)一，資源難以統(tǒng)籌調(diào)用。例如，從養(yǎng)老補貼來看，民政部門、衛(wèi)健部門、殘聯(lián)關(guān)注的對象不一樣，交叉補貼、分割管理較為突出，缺乏統(tǒng)籌實施。從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合來看，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心與社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)往往“各自為政”，由于養(yǎng)老服務業(yè)屬于低微利行業(yè)，一些大中型醫(yī)療機構(gòu)本身效益很好，沒有動力和精力參與養(yǎng)老服務業(yè);養(yǎng)老機構(gòu)由于無法接入醫(yī)保，內(nèi)設醫(yī)療機構(gòu)建設積極性不高，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不夠、聯(lián)動不足。

（二）資金保障制度不健全

老年人支付能力不足，特別是失能失智老人無法承擔養(yǎng)老服務費用，成為老年人無法享受養(yǎng)老服務、養(yǎng)老服務機構(gòu)空床率居高不下的主要原因之一。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，2016年北京市老年人收入中位數(shù)為3300元，而養(yǎng)老服務機構(gòu)涵蓋床位費、餐費和護理費最低花費3000元，最高花費10000元以上，收支缺口較大。一方面，我國養(yǎng)老服務撒大網(wǎng)式的補供給、補機構(gòu)，針對性存在偏差，同時由于普惠性不足，廣大失能老人，特別是失能老人中的中低收入者無法惠及;另一方面，我國長期護理保險制度體系還不健全，需進一步完善。

（三）家庭支持照護福利制度缺乏

家庭在老年人頤養(yǎng)晚年中具有不可替代的作用，家庭贍養(yǎng)既是我國傳統(tǒng)孝文化的體現(xiàn)，也是緩解我國社會化養(yǎng)老服務供給壓力的主要方式，在我國養(yǎng)老服務中扮演著至關(guān)重要的角色。隨著我國家庭人口結(jié)構(gòu)的變化，家庭成員經(jīng)濟壓力、時間成本持續(xù)提升，政府的福利制度主要關(guān)注和介入的是困難家庭，對于普通家庭而言，家庭照護者的津貼、稅收優(yōu)惠、喘息和照護休假等普惠性福利制度還沒有建立，家庭在承擔養(yǎng)老責任、提供養(yǎng)老照護面前舉步維艱，下一步需要加大對家庭支持照護福利制度的建設，緩解家庭照護壓力，發(fā)揮家庭照護功能。

（四）養(yǎng)老服務人才隊伍建設不足

養(yǎng)老服務人才隊伍建設不足是制約養(yǎng)老服務發(fā)展的重要掣肘，也成為世界各國養(yǎng)老服務發(fā)展面臨的難題。國家發(fā)展改革委經(jīng)濟體制與管理研究所課題組2019年赴日本調(diào)研顯示，照護服務人員短缺成為日本制約養(yǎng)老服務發(fā)展的主要困境之一。由于我國沒有設立專門的養(yǎng)老照護從業(yè)證，以持證社會工作者作為參考，2019年全國持證社會工作者共有53.4萬人，全國各類社區(qū)服務機構(gòu)和設施52.8萬個，以此為基礎進行匡算，每個社區(qū)服務機構(gòu)和設施擁有持證社會工作者為1.01人。同時，養(yǎng)老照護服務人員薪資待遇較低、流動性高，專業(yè)系統(tǒng)培訓仍然不足，也成為制約養(yǎng)老服務發(fā)展的難點。

三、“十四五”時期完善養(yǎng)老服務體系的政策建議

（一）完善頂層治理體系，推進整體性治理

完善養(yǎng)老服務部際聯(lián)席會議制度，推進養(yǎng)老服務政策體系“一口進出”。梳理不同部門對于養(yǎng)老服務資源投入和補貼的相關(guān)情況，進一步厘清職權(quán)內(nèi)涵和責任目標，加強部門間信息溝通與交流，推進共享數(shù)據(jù)庫建設，形成投入共享網(wǎng)絡體系。加強民政部門與衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的協(xié)同聯(lián)動，在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、養(yǎng)老院、社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)之間建立暢通的轉(zhuǎn)介渠道，完善醫(yī)保支付與養(yǎng)老階梯式服務的有效對接。健全養(yǎng)老服務綜合監(jiān)管制度，重點加強事中事后監(jiān)管，完善養(yǎng)老服務信用體系建設，加大對失信聯(lián)合懲罰的力度。

（二）完善資金保障體系，推進多元化籌資

發(fā)達國家對于養(yǎng)老服務資金保障，除了社會救濟、社會補助等補缺型政策以外，主要包括社會福利性的稅收籌資、商業(yè)保險性質(zhì)的三方籌資和社會保險性質(zhì)的三方籌資（長期護理保險制度）三種途徑。借鑒發(fā)達國家實踐經(jīng)驗，根據(jù)我國的國情，完善多元化籌資方式。加強補貼制度的針對性，當前政府應把重點從機構(gòu)轉(zhuǎn)向老人，從“補磚頭”到“補人頭”，特別是傳統(tǒng)補缺型社會福利政策無法覆蓋的中低收入失能老人。加強養(yǎng)老服務資源投入的普惠性，繼續(xù)推進城企聯(lián)動普惠養(yǎng)老專項行動，合理設置準入門檻，進一步擴大有效供給;同時，根據(jù)老人收入情況、失能等級評估情況，探索設置針對普惠和特惠老人設置不同政府購買服務項目，突出主要服務群體。進一步加強長期護理保險制度建設，失能老人認定標準已經(jīng)出臺，護理服務標準體系還需進一步完善，逐步實現(xiàn)從試點到全國全覆蓋，時機成熟時探索實施獨立籌資。

（三）完善家庭支持照護福利制度，發(fā)揮家庭保障作用

基于中國特色尊老、敬老、孝老文化傳統(tǒng)，把支持家庭建設作為我國應對人口老齡化的重點，針對目前家庭核心化、小型化不利于家庭在養(yǎng)老、托幼中功能的發(fā)揮現(xiàn)狀，探索以家庭為單位作為基本福利對象，把家庭福利納入到社會福利政策中去，增強家庭在養(yǎng)老服務中的保障能力。具體而言，需要在家庭照護者津貼、個人所得稅優(yōu)惠、喘息和照護休假制度等方面入手。探索建立家庭照護者的津貼制度，通過提供補償和補助增強未就業(yè)在家看護老人家庭的經(jīng)濟支付能力;完善個人所得稅優(yōu)惠制度，將提供長期照護服務的家庭成員個人所得稅額度納入到整個家庭中，覆蓋直系親屬享用范圍;探索建立喘息服務制度，通過政府購買短托服務，為家庭照護成員提供喘息休整機會;通過協(xié)商、自愿的方式，探索建立照護休假制度。

（四）完善養(yǎng)老照護人力支持體系，加強人才隊伍建設

完善養(yǎng)老服務體系，要把重點放在養(yǎng)老服務從業(yè)人員上，通過建設強大的從業(yè)人員隊伍提升養(yǎng)老服務質(zhì)量的提升。進一步加強養(yǎng)老服務從業(yè)人員，特別是專業(yè)護理人員的培養(yǎng)和培訓，落實養(yǎng)老服務從業(yè)人員、專業(yè)護理人員培訓補貼、職業(yè)技能補貼，加強職業(yè)能力和素質(zhì)的提升。建議在國家職業(yè)資格目錄（專業(yè)技師人員職業(yè)資格）中，將養(yǎng)老護理人員增設為新的職業(yè)目錄。鼓勵高校設置老年學學科，支持職業(yè)學校開設養(yǎng)老服務、護理照護相關(guān)專業(yè)和課程。加強校企聯(lián)動，推進養(yǎng)老服務實訓基地建設，推進養(yǎng)老機構(gòu)實習導入。加強養(yǎng)老照護服務職業(yè)的介紹宣傳，改善養(yǎng)老服務從業(yè)人員薪資待遇。盤活用好各類存量人才資源，拓展年輕人、中老年人等社會各界人才參與養(yǎng)老服務的渠道和機制。

（作者為國家發(fā)展改革委體管所副研究員）