高得勇 婁小麗 馬爽 張昆侖 劉亮明 劉鴻翔

HBV長期感染會導(dǎo)致乙型肝炎肝纖維化和肝硬化，機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能障礙是其病理損害的主要原因，治療的關(guān)鍵是通過有效的抗病毒藥物長期抑制HBV DNA復(fù)制[1,2]。本研究觀察富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF)治療CHB肝硬化患者的肝腎功能，HBV DNA水平、T淋巴細(xì)胞亞群和細(xì)胞因子水平的變化。

資料與方法

一、研究對象

選取上海市松江區(qū)中心醫(yī)院2017年1月至2018年12月收治的CHB肝硬化患者36例，其中男19例，女17例；年齡為(48.3±13.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[3]中 CHB肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)B超等影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>70歲；②同時(shí)或重疊感染其他病毒性肝炎；③由藥物中毒、乙醇中毒等因素所致的肝炎及自身免疫性肝炎；④合并嚴(yán)重的心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)疾病或精神病患者；⑤妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女，哺乳期婦女。共入選 36 例符合標(biāo)準(zhǔn)的CHB肝硬化患者為觀察組，選取30名同期健康體檢成人作為對照組，其中男14名，女16名；年齡為(45.3±11.4)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、研究方法

36例 CHB肝硬化患者(觀察組)均規(guī)范服用TDF(成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163436)，300 mg 1次/d，口服，均持續(xù)治療48周。

三、檢測方法

采用羅氏Cobase501全自動生化分析儀檢測治療前與治療48周所有患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清總膽紅素(TBil)、白蛋白(Alb)水平以及估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)，腎功能輕度受損定義為eGFR 60～90 mL/(min·1.73 m2)。采用羅氏實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測HBV DNA，檢測下限為500拷貝/mL。T淋巴細(xì)胞亞群檢測采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀(BD，型號：FACSCantoⅡ)。應(yīng)用ELISA法檢測血清中IL-2、IFN-γ、IL4和IL-10水平，采用定量酶聯(lián)檢測試劑盒Bio-Rad550酶標(biāo)儀(美國)；采集患者靜脈血并分離血清，按試劑盒的操作步驟進(jìn)行。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、治療前后CHB肝硬化患者肝、腎功能和病毒學(xué)指標(biāo)比較

治療后，患者肝功能較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，治療前后腎功能變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。36例患者HBV DNA均由陽性轉(zhuǎn)為陰性，定量檢測水平明顯下降。見表1。

表1 36例乙肝肝硬化患者治療前后肝功能﹑腎功能和病毒學(xué)指標(biāo)比較(±s)

二、各組研究對象CD3+、CD4+ T淋巴細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+比值比較

CHB肝硬化組患者治療后的CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞和 CD4+/CD8+比治療前顯著增高(t=9.382、14.175、9.753，均P<0.05)，CD8+T淋巴細(xì)胞比治療前顯著降低(t=12.368，P<0.05)。CHB肝硬化患者治療后與對照組相比較，外周血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯低于對照組，且CD8+T淋巴細(xì)胞降低程度較CD4+T淋巴細(xì)胞要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組外周血 T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(±s)

三、血清中反映Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞的細(xì)胞因子比較

CHB肝硬化組患者治療后血清中IL-2和IFN-γ水平比治療前明顯下降(t=7.615、18.763，均P<0.05)，IL-4和IL-10水平比治療前明顯下降明顯升高(t=11.249、17.452，均P<0.05)。CHB肝硬化患者治療后與對照組相比較，IL-2和IFN-γ水平明顯下降(P<0.05)，IL-4 和IL-10水平明顯升高(P<0.05)，見表3。

表3 各組血清細(xì)胞因子水平比較(pg/mL，±s)

討 論

研究表明，TDF對CHB初治及經(jīng)治患者，甚至肝硬化肝功失代償期的患者均具較強(qiáng)的抗病毒作用[4，5]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過TDF治療的肝硬化患者肝功能和病毒學(xué)指標(biāo)均有明顯改善，而腎功能的指標(biāo)在治療前后無明顯變化，說明TDF對抑制病毒、控制炎癥及改善預(yù)后都有較明顯效果。

影響乙型肝炎轉(zhuǎn)歸及療效的主要因素是人體的免疫狀況，反映CHB患者免疫狀況的重要指標(biāo)是外周血T淋巴細(xì)胞亞群，CHB患者外周血Th1/Th2 細(xì)胞明顯處于失衡狀態(tài)，其與各個(gè)T淋巴細(xì)胞亞群相互之間有些精細(xì)而復(fù)雜的平衡關(guān)系，并且構(gòu)成了一個(gè)免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)[6，7]。當(dāng)細(xì)胞免疫功能正常時(shí)，T淋巴細(xì)胞通過有效地溶細(xì)胞或非溶細(xì)胞機(jī)制清除病毒，感染可得到控制，在不同ALT狀態(tài)下HBV對機(jī)體免疫功能有不同的影響，但細(xì)胞免疫功能低下時(shí)，機(jī)體不能有效清除HBV導(dǎo)致病毒長期存在引發(fā)肝炎慢性化[8-10]。本研究中，CHB肝硬化患者治療后外周血CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞和CD4+/CD8+明顯高于治療前，提示機(jī)體的免疫活性細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生改變，抗病毒治療能夠使患者細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)。陳秀明等[11]研究顯示，CHB患者處于免疫抑制狀態(tài)，抗病毒治療后，T淋巴細(xì)胞亞群及補(bǔ)體C3、C4水平得到改善，免疫功能恢復(fù)，有益于病毒清除和病情控制。本研究的結(jié)果顯示，治療后T細(xì)胞數(shù)量和比值仍較對照組減少，提示CHB肝硬化患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能較正常人下降，雖經(jīng)治療患者仍處于免疫抑制狀態(tài)。

Th的免疫調(diào)節(jié)功能通過分泌一系列細(xì)胞因子實(shí)現(xiàn)，細(xì)胞因子通過結(jié)合相應(yīng)受體調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化和調(diào)控免疫應(yīng)答。細(xì)胞因子在一定條件下也參與肝臟纖維化與肝硬化的發(fā)生[12，13]。已有的研究發(fā)現(xiàn)，CHB患者外周血T細(xì)胞和血清細(xì)胞因子水平明顯高于正常水平，并且T細(xì)胞百分比與肝臟炎癥程度或肝纖維化程度存在著密切的相關(guān)性[14]。本研究顯示CHB肝硬化患者反映Th1細(xì)胞的細(xì)胞因子IL-2和IFN-γ水平明顯下降，治療后的Th2細(xì)胞的細(xì)胞因子IL-4 和IL-10水平比治療前升高，表明抗病毒治療可以有效地改善患者的免疫功能。一方面，隨著HBV載量下降，可以減緩機(jī)體的病理性免疫反應(yīng)，減少對機(jī)體的損傷；另一方面，細(xì)胞因子水平的變化也將有利于肝臟纖維化和肝硬化的逆轉(zhuǎn)和減輕。但即使是CHB肝硬化組患者治療后Th1細(xì)胞的細(xì)胞因子相對于健康對照組較低，Th2的細(xì)胞因子相對于健康對照組較高，免疫平衡仍然不能恢復(fù)正常。

本研究結(jié)果表明，TDF能有效改善CHB肝硬化患者肝功能和HBV DNA等臨床指標(biāo)，可以部分恢復(fù)患者免疫功能。