盛寶華 畢騰飛 王華宇

原發(fā)性肝細胞癌在我國有較高的發(fā)生率，目前可通過射頻消融術(shù)、肝切除術(shù)、肝移植術(shù)等手段進行治療，但仍不能有效降低其復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險[1-2]。文獻報道，肝細胞癌播散及隱匿轉(zhuǎn)移通常始于血管侵犯，目前雖然可通過CT、磁共振等影像學(xué)方式對大血管侵犯進行查探，但不能很明確對微血管侵犯進行診斷[3-4]。本研究對經(jīng)病理學(xué)確診的68例患者進行分析，探討其術(shù)前增強CT表現(xiàn)與微血管侵犯的關(guān)系。

資料與方法

一、基礎(chǔ)資料

回顧性分析2017年10月至2020年10月在淮安市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的68例肝細胞癌患者的臨床資料，按照有無血管侵犯將其分為侵犯組(n=35)和未侵犯組(n=33)。

二、納入與排除標準

納入標準：①依據(jù)《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》[5]有關(guān)標準，所有患者均被確診為原發(fā)性肝細胞癌，且血管侵犯患者均經(jīng)影像學(xué)檢查后確診；②年齡為45～70歲；③患者臨床資料完整。

排除標準：①心、肝、腎功能存在明顯異常；②存在其他部位惡性腫瘤；③術(shù)前或術(shù)后影像學(xué)檢查已明確存在門靜脈、肝靜脈或下腔靜脈等大血管侵犯；④術(shù)前已行射頻、介入治療；⑤腫瘤出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移或不可手術(shù)患者。

三、方法

(一)CT增強掃描 檢查前4～6 h內(nèi)禁飲食，對整個肝臟部位進行掃描，先平行掃描后采用增強掃描，通過高壓注射器儀從肘靜脈注入非離子型碘對比劑(CT用碘帕醇注射液)，推注速度3.0 mL/s，推注總量2.0 mL/kg，之后25 s、55 s、85 s分別同時采用動脈期、門靜脈期、平衡器掃描；掃描儀為Siements Somatom Definition AS+CT，管電壓設(shè)置為120 kV，管電流設(shè)為104 mA，螺距1.000，層厚2～5 mm，矩陣512×512。

(二)微血管侵犯診斷 將患者腫瘤切除術(shù)后的病理切片送入病理中心進行讀片分析，顯微鏡下內(nèi)皮細胞襯覆的血管腔內(nèi)能看到癌細胞巢團則可定義為存在微血管侵犯。

(三)觀察指標 ①對照CT檢查后影像學(xué)特征和腫瘤大小，CT影像學(xué)表現(xiàn)包括邊緣強化程度、腫瘤包膜情況、瘤灶分型、瘤內(nèi)動脈情況、瘤灶數(shù)量；邊緣強化程度包括Ⅰ型(邊緣清晰存在假包膜)、Ⅱ型(邊緣可見并皆為真包膜，平掃時呈現(xiàn)出圍繞腫塊可見、完整的低密度影)、Ⅲ型(邊緣不清晰且平掃及雙期掃描時未出現(xiàn)成型的假包膜但存在明顯邊界)[6]。②將兩組有差異信息納入Logistic回歸分析模型，明確增強CT表現(xiàn)及腫瘤直徑預(yù)測肝細胞癌微血管侵犯的危險因素。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

比對兩組人口學(xué)信息及病史資料等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者人口學(xué)特征及病史資料比較

二、兩組患者增強CT表現(xiàn)及腫瘤最大直徑比較

未侵犯組有腫瘤包膜、單結(jié)節(jié)型瘤灶、無瘤內(nèi)動脈、腫瘤直徑<5 cm患者的比例高于侵犯組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者增強CT表現(xiàn)及腫瘤最大直徑比較[例(%)]

三、增強CT表現(xiàn)及腫瘤直徑預(yù)測肝細胞癌微血管侵犯的多因素Logistic回歸分析

將有差異的變量納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示腫瘤包膜無或不完整、瘤灶分型非單結(jié)節(jié)型、有瘤內(nèi)動脈、腫瘤直徑≥5 cm是肝細胞癌微血管侵犯的危險因素。見表3。

表3 增強CT表現(xiàn)及腫瘤直徑預(yù)測肝細胞癌微血管侵犯的多因素Logistic回歸分析

討 論

微血管侵犯是反映癌細胞侵襲及轉(zhuǎn)移的重要標志，如果在術(shù)前通過影像學(xué)評估可幫助臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案，采取介入或系統(tǒng)靶向治療等方法抑制微血管侵犯進展，再行肝切除或肝移植術(shù)，可明顯改善患者預(yù)后，減少術(shù)后腫瘤遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險[7-8]。既往臨床對肝細胞癌多采用CT檢查，而增強CT掃描可發(fā)現(xiàn)平掃未發(fā)現(xiàn)的病灶，因而本研究將增強CT掃描后手術(shù)患者納入研究對象[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，未侵犯組患者有腫瘤包膜、單結(jié)節(jié)型瘤灶、無瘤內(nèi)動脈、腫瘤直徑<5 cm的比例高于侵犯組，提示CT增強掃描中的腫瘤包膜、瘤灶形態(tài)、瘤內(nèi)動脈及腫瘤直徑可能對預(yù)測肝細胞癌患者微血管侵犯有較大關(guān)聯(lián)。從病理學(xué)角度分析，腫瘤細胞的不斷膨脹生長會在一定程度上壓迫周圍肝組織，引起其纖維增生，形成類似包膜的結(jié)構(gòu)，當病灶包膜完整時可在一定程度上抵擋腫瘤細胞對其他組織的侵襲，但對于包膜不完整或無包膜腫瘤，出現(xiàn)擴散入侵的概率較大[11]。癌病灶處新生血管比其他部位更多，生長元素獲取豐厚，腫瘤組織快速發(fā)育使得其與正常組織之間形成清晰邊界，此時癌細胞呈單結(jié)節(jié)型；若腫瘤浸潤性生長則會侵犯微血管或肝實質(zhì)，邊緣模糊，此時呈現(xiàn)單結(jié)節(jié)節(jié)外生長或多結(jié)節(jié)型[12-13]。

瘤內(nèi)動脈一般是腫瘤在動脈期強化穿行血管，這意味著腫瘤細胞內(nèi)更多新生血管的生成，血管生長因子不斷釋放，促進瘤內(nèi)微血管侵犯的形成[14]。腫瘤直徑增加與其病理進展程度有重要關(guān)聯(lián)，直徑增加會加強其惡性生物學(xué)行為及增殖活性，瘤組織惡性快速增殖，加強其轉(zhuǎn)移速度，微血管侵犯概率增高。白石磊等[15]的臨床研究表明，直徑≥5 cm腫瘤更容易發(fā)生微血管侵犯，與本研究結(jié)果一致。

Logistic回歸分析提示腫瘤包膜無或不完整、瘤灶分型非單結(jié)節(jié)型、有瘤內(nèi)動脈、腫瘤直徑≥5 cm均為肝細胞癌微血管侵犯的危險因素。

因此，臨床醫(yī)師在術(shù)前檢查中如發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)及時調(diào)整治療方案以改善患者預(yù)后。