梁旭 劉圓圓 楊學(xué)剛 任靜

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是肝臟最常見的原發(fā)腫瘤及第2位腫瘤致死病因[1]。小肝細(xì)胞癌(sHCC)指單個肝臟結(jié)節(jié)病灶最大直徑≤3 cm，多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2 個且最大直徑總和≤3 cm[2]。小肝細(xì)胞癌浸潤范圍小，手術(shù)切除率高，因此其早期影像學(xué)診斷對預(yù)后有重要意義。以往對肝臟疾病影像征象的描述、解釋及診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而造成影像醫(yī)生或與臨床醫(yī)師之間溝通困難，為規(guī)范HCC患者CT 和MRI 影像學(xué)征象描述及診斷報告，美國放射學(xué)院(ACR)于2011年首次發(fā)布肝臟影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(liver imaging report data system，LI-RADS)，經(jīng)過幾次更新，簡化了影像征象的定義及分類標(biāo)準(zhǔn)，目前最新的版本為2018版。盡管國內(nèi)外較多文獻已證實LI-RADS診斷HCC的效能較高[3-4]，但對sHCC的LI-RADS應(yīng)用報道較少，因此本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的肝臟病灶(≤3 cm)影像表現(xiàn)，探討不同閱片者應(yīng)用LI-RADS v2018診斷sHCC的效能。

資料與方法

一、研究對象

收集2017年6月至2020年7月四川省腫瘤醫(yī)院疑似肝癌行CT/MRI檢查患者的臨床及影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有HCC高危因素者，如慢性乙型肝炎、肝硬化、長期酗酒等；②有完整的手術(shù)記錄及病理結(jié)果者；③單個肝臟結(jié)節(jié)病灶最大直徑≤3 cm者，或多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2 個且最大直徑總和≤3 cm者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量不佳或未行增強掃描者；②經(jīng)過治療的患者；③彌漫病灶者。

共納入115例患者，男性98例，女性17例，年齡中位數(shù)56歲(26～78歲)，其中，HCC 89例，非HCC惡性腫瘤9例(肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌4例，混合型肝細(xì)胞-膽管細(xì)胞癌3例，轉(zhuǎn)移瘤2例)，良性病灶17例(再生結(jié)節(jié)6例，血管瘤4例，不典型增生結(jié)節(jié)3例，錯構(gòu)瘤1例，膠原結(jié)節(jié)1例、炎性結(jié)節(jié)1例，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生1例)。結(jié)節(jié)平均直徑(20.3±6.1) mm，CT檢查46例，MRI檢查69例。

二、影像檢查

CT采用GE lightspeed VCT 64排CT機，掃描范圍包括膈頂至右腎下極水平，掃描參數(shù)：管電流120 kV，管電流300 mA、層厚5 mm，間距5 mm。CT平掃后經(jīng)上臂團注對比劑碘普羅胺80～100 mL，高壓注射速度2.5～3 mL/s，注射對比劑后延遲32 s、60 s、1 800 s行肝臟動脈期、門脈期及延遲期掃描。

MRI采用Siemens Skyra 3.0T磁共振儀，18通道體部相控陣表面線圈，掃描范圍包括膈頂至右腎下極水平，平掃常規(guī)行T1WI橫軸、T2WI序列橫軸位及冠狀掃描，增強掃描采用T1-VIBE序列，造影劑為釓噴酸葡胺(0.2 mmol/kg體重)，經(jīng)高壓器注射造影劑(流速2.0 mL/s)后約20 s、50 s、180 s行肝臟動脈期、門脈期及延遲期掃描。

三、圖像分析

兩名放射科醫(yī)師盲法獨立對影像資料進行回顧性閱片，分析有無LI-RADS定義的主要征象及輔助征象，根據(jù)2018版LI-RADS分類法則，把所有病灶分別分類為LR-1～LR-5及LR-M類，LR-1類為肯定良性，LR-2類可能良性，LR-3類可疑HCC，LR-4類可能HCC，LR-5類肯定HCC，LR-M肯定惡性，但非HCC特異性。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件，兩名醫(yī)生LI-RADS分類結(jié)果行Kappa一致性檢驗，Kappa值解釋如下：0.01～0.20為一致性差，0.21～0.40為一致性一般，0.41～0.60為一致性中等，0.61～0.80為一致性較好，0.81～1.0為一致性好。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算兩名醫(yī)生應(yīng)用LI-RADS診斷HCC的靈敏性、特異性及準(zhǔn)確性，McNemar檢驗兩名醫(yī)生診斷HCC靈敏性、特異性及準(zhǔn)確性的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

結(jié) 果

一、兩名醫(yī)生LI-RDS分類結(jié)果及一致性檢驗

兩名醫(yī)生LI-RADS分類結(jié)果如表1，LI-RADS分類的Kapp值為0.784(95%CI：0.692～0.876)，分類為LR-5的Kappa值為0.878(95%CI：0.790～0.996)；分類為LR-4/5的Kappa值為0.725(95%CI：0.592～0.858)。

表1 兩名醫(yī)生LI-RADS分類結(jié)果

表2 兩名醫(yī)生LI-RADS分類診斷sHCC效能比較

二、兩名醫(yī)生LI-RADS分類結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)比較

應(yīng)用2018版肝臟影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)，以LR-5、LR-5/4為陽性值，兩名醫(yī)生診斷sHCC的靈敏性、特異性及準(zhǔn)確性如表2，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

討 論

本研究證實，應(yīng)用2018版肝臟影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)診斷sHCC具有中度的敏感性及較高特異性， LI-RADS分類閱片者一致性較好。以LR-5為陽性值，兩名醫(yī)生診斷HCC的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為61.8%、96.2%、69.6%；以LR-5/4為陽性值，兩名醫(yī)生診斷sHCC的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為78.78%、80.8%、79.1%。國外Kang等[5]報道，應(yīng)用LI-RADS v2018，LR-5標(biāo)準(zhǔn)診斷sHCC(≤3 cm)的敏感性為56.2%，特異性為95.1%，準(zhǔn)確性為66.5%，LR-5/4診斷的敏感性70.0%、特異性90.2%、準(zhǔn)確性75.3%；Byun[6]報道LR-5診斷sHCC的敏感性為71.1%，特異性為92.9%。上述報道與本文的研究結(jié)果基本相似。但Darnell[7]報道應(yīng)用LI-RADS LR-5類診斷sHCC(≤2 cm)的敏感性、特異性分別為42.3%、98.2%，LR-5/4類診斷sHCC的敏感性、特異性分別為65.4%、96.4%，與本文的研究有些差異，其報道診斷HCC的敏感性低于筆者的結(jié)果。分析原因為納入的病例的直徑上限值不同，本文納入的肝臟結(jié)節(jié)直徑為≤3 cm，表明小病灶會降低LI-RADS診斷的敏感性，增加假陽性診斷[8]。

另外部分文獻報道，LI-RADS對≤2 cm的HCC診斷的效能不盡相同[9-11]。如Basha[9]報道，LI-RADS 5類診斷sHCC的敏感性為80.6%(54/67)，特異性為90.9%(110/121)。其報道的敏感性高于本文的結(jié)果，原因在于國外研究者多數(shù)使用釓塞酸二鈉MRI增強，肝膽特異性造影劑能提高診斷的敏感性[12]。

本文的研究表明，LI-RADS分類的一致性檢驗Kappa值為0.784。國內(nèi)杜婧[13]報道LI-RADS分類一致性為0.71，而病灶直徑為1～2 cm時，Kappa值為0.85；王影[14]報道LI-RADS分類的Kappa值為0.85；楊采薇[15]報道應(yīng)用釓塞酸二鈉MRI兩名醫(yī)師間LI-RADS 分類的Kappa 值為0.628。前述研究均表明應(yīng)用LI-RADS對肝臟結(jié)節(jié)進行分類有較好的閱片者一致性。

本文的研究有一些局限性：首先，單中心回顧性研究存在選擇性偏倚。其次，非HCC病例數(shù)較少。因為多數(shù)良性病變(如再生結(jié)節(jié)或不典型增生結(jié)節(jié))沒有手術(shù)病理結(jié)果，而未納入研究；多數(shù)非HCC惡性腫瘤直徑>3 cm，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被排除。最后，沒有對LI-RADS定義的征象進行閱片者評估。

綜上，2018版肝臟影像影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)診斷小肝細(xì)胞癌有中度的敏感性和較高的特異性，并具有較好的閱片者一致性，適宜在臨床工作中廣泛推廣應(yīng)用。